护理教学查房详解演示文稿

护理教学查房详解演示文稿目前一页\总数二十六页\编于七点（优选）护理教学查房目前二页\总数二十六页\编于七点3、现病史：

患者于瑞安中医院住院期间（左足跟钢板取出术）出现张口受限，伴有颈项强直，疼痛感，无明显四肢抽搐，无神志不清，无口吐白沫，无发热，无畏光、畏水，无胸闷、胸痛，后出现紫绀，呼吸困难，伴四肢抽搐痉挛，无神志不清等不适，遂转来我院急诊，于安定针镇静肌松，予舒普深抗感染、补液等对症处理，现为进一步治疗，拟“破伤风左跟骨骨折术后高血压病”收住入院目前三页\总数二十六页\编于七点4、既往史：既往2年前左跟骨骨折，行钢板内固定术，1周前于瑞安中医院行钢板取出术；有高血压病史3年，长期口服药物，血压控制不详目前四页\总数二十六页\编于七点入院情况T36.8P124BP161/109R20神志镇静状态，张口受限，稍刺激口唇紫绀明显。全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，四肢肌力不配合。双下肢无水肿。左足跟伤口清创，有少许渗血。目前五页\总数二十六页\编于七点化验及特殊检查入院时———目前六页\总数二十六页\编于七点化验及特殊检查目前七页\总数二十六页\编于七点化验及特殊检查目前八页\总数二十六页\编于七点诊疗计划1、予心电监护、气管插管、清创2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl目前九页\总数二十六页\编于七点护理诊断231有体液不足的危险：与反复肌痉挛消耗，水分摄入不足及大量出汗有关

有受伤的危险：与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关有窒息的危险：

与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关目前十页\总数二十六页\编于七点护理诊断564营养失调，低于机体需要量：与不能进食、抽搐消耗有关。

潜在并发症:肺部和泌尿系感染,各系统衰竭

体温升高：与破伤风感染、肺部感染有关目前十一页\总数二十六页\编于七点【护理措施】⒈创造良好的修养环境：住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音。在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。第八章外科感染病人的护理目前十二页\总数二十六页\编于七点⒉重视支持疗法，加强营养：

给予高热量流质或半流质饮食，不能进食者静脉输液或鼻饲，必要时采用全肠外营养。补充水和电解质。第八章外科感染病人的护理目前十三页\总数二十六页\编于七点⒊密切观察病情变化：根据病情需要测生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无心力衰竭发生。监测体温变化，及时给与降温措施。病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并告知医生。注意观察疗效，以利调整用药时间、剂量和更改药物。第八章外科感染病人的护理目前十四页\总数二十六页\编于七点⒋合理用药：

按医嘱准确、及时使用破伤风抗毒素（TAT）、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、肌松剂、抗生素、降温药，观察并记录用药的效果。第八章外科感染病人的护理目前十五页\总数二十六页\编于七点⒌加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅急救准备：备气管切开包、吸氧装置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。第八章外科感染病人的护理目前十六页\总数二十六页\编于七点⒍保护病人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂。保护皮肤清洁，预防压疮第八章外科感染病人的护理目前十七页\总数二十六页\编于七点⒎排尿和导尿的护理：保持尿液引流通畅；同时做好尿道口及会阴部护理，防止感染。⒏严格消毒隔离：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止扩散。⒐给予心理支持:安慰病人及家属，讲解有关疾病知识，树立战胜疾病的信心。第八章外科感染病人的护理目前十八页\总数二十六页\编于七点小结⒉破伤风病人的护理措施：环境支持疗法密切观察病情变化合理用药保持呼吸道通畅保护病人，防止意外损伤排尿和导尿的护理严格消毒隔离给予心理支持目前十九页\总数二十六页\编于七点控制痉挛护理破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解痉药以控制和解除痉挛是治疗破伤风最重要、最关键的一环，应分秒必争地紧急处理。目前二十页\总数二十六页\编于七点控制痉挛护理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合剂静脉滴注效果较好。这类药物有抑制呼吸作用，使用镇静剂时护理人员要严密观察病情变化．特别要注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制，另外要密切观察患者抽搐情况，详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间。目前二十一页\总数二十六页\编于七点保持呼吸道通畅的护理—吸痰破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，应立即给予氧气吸入．及时吸痰．保持呼吸道通畅!目前二十二页\总数二十六页\编于七点吸痰吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作轻、柔，导管应由深部左右旋转向上提吸．禁止反复提插“拉锯式”动作。负压不宜过大，压力过高会损伤呼吸道黏膜，并减弱呼吸道抵抗力，而压力过低吸痰无效。每次吸痰时间不宜过长，不超过15s目前二十三页\总数二十六页\编于七点吸痰吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理。痰液粘稠者痰液不易吸出应给予雾化吸人后再吸痰，严格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。目前二十四页\总数二十六页\编于七点痰液粘稠度判定稀痰：痰如米汤或泡沫样吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留中度粘痰：痰外观一度较粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净重度粘痰：痰外抽明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易被水冲净