抗菌药物的临床应用讲课资料

抗菌药物的临床应用邵阳市第一人民医院易爱华1内容简介一、什么叫抗菌药物？二、合理应用抗菌药物的重要性三、合理应用抗菌药物2抗细菌药（包括支原体、衣原体、立克次体、螺旋体）抗感染药物抗微生物药抗寄生虫药抗真菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物：用于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物的定义3抗生素＝抗菌药物？

抗生素（antibiotics）指某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）在其生活过程中产生的，在稀释状态下，对其他种类微生物有抑制或杀灭作用。比如由青霉菌属所产生的青霉素。抗生素的生产除了从微生物的培养液中提取以外，还用半合成（抗生素母核加入不同侧链）或合成法制造。自青霉素应用于临床至今，已发现数千种抗生素，常用于临床的有近百种。具有抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用、抗肿瘤作用等。

抗菌药物（antibacterials）是指一类对细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。4①抗生素≠抗菌药物。抗菌药物＝抗菌抗生素＋合成抗菌药物。但由于分枝杆菌和真菌的特殊性，在药理学通常将抗分枝杆菌和抗真菌的药物单独列出。②抗菌药物的概念比抗生素更广；③抗生素不仅仅只有抗菌作用。5抗炎＝抗感染？

炎症在医学中包含着感染、物理化学、中毒、缺血、增生、萎缩等因素引起的组织病理改变，感染只是其中病因之一。炎症因其原因不同，所以产生的机制和所表现的症状及治疗方法也不同。6

抗菌药物不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，仅对因微生物感染所致的炎症有效；而抗炎药是针对炎症症状，而不是针对炎症的病因。比如常用的阿斯匹林等非甾体类消炎镇痛药，通过抑制前列腺素、缓激肽、组胺等产生解热、镇痛、抗炎作用。

总之，炎症的原因是多方面的，治疗也不尽相同，切不可把炎症当做感染，也不可在病历记录中以抗炎代替抗感染。7合理应用抗菌药物的重要性8合理应用抗菌药物的重要性我国不合理应用抗菌药物的情况非常严重：

在欧美的发达国家抗菌药物的使用量大致占到所有药品的10％左右。而我国最低的医院是占到30％，基层医院可能高达50％。我院2004年抗菌药物品种占22％，金额占38％。2003年上海医院销售额前10名的药物中有4种抗生素，且排在1、2、4、5位，而世界销售额前10位药品中没有一个是抗菌药物。我国抗菌药物耗量占全部药物的首位，且遥遥领先于心血管系统药物等常用药物，这与国家经济发展水平严重不相称，也与医学发达国家有明显差距。9

据调查表明，我国不合理应用抗菌药物的比例超过40％,有46％的家庭在没有医生指导的情况下自行使用抗菌药物。10WHO最新的统计表明，在中国有50%的中国人生病是使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。11据国家药品不良反应监测中心统计，在其监测到的病例报告中，抗菌药物的不良反应病例报告数接近中西药报告总数的一半，其数量和严重程度排在各类药品之首。12研发一个新抗菌药物，费用10亿美元以上，周期10年以上，一代耐药菌的产生只要2年，如果不控制将回到抗菌药物发展之前时代（后抗生素时代）。13抗菌药物不合理应用的主要方面：1.无指征的预防用药；2.无指征的治疗用药；3.选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。合理应用抗菌药物的重要性14不合理使用抗菌药物的危害：1.增加了药物不良反应和药源性疾病的发生：每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。2.导致药物资源的巨大浪费：1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。3.造成了细菌耐药性的不断增长：湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明，铜绿假单孢菌对亚胺培南的耐药率已从1996年的1％上升到2002年的19％。浙江省省级医院1997－2000年间患者的调查研究，铜绿假单孢菌对亚胺培南的耐药率已从4年前的14％上升到44.3％，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93％上升到100％。合理应用抗菌药物的重要性15

一个可以在临床上市使用的抗菌新药，研发费用在10亿美元以上，周期10年。而病原体繁殖很快，进化也很快，其一天中的变化，可能相当于人类一千年中的进化，一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远远低于耐药细菌的发展速度。这种大量的耐药性的产生可能会造成严重的后果：

1.大量的耐药性的产生使一些有效的抗菌药物减效甚至失效，造成感染性疾病治疗困难，治疗费用高；

2.新型抗菌药物的开发研究远不及细菌耐药性产生的速度快。也许有一天人类将会面对没有任何药物可以制服的“超级病原体”，将回到抗菌药物发展之前的时代（后抗生素时代），面临着没有抗菌药物可用的威胁。象产ESBLs肠杆菌感染与耐万古霉素肠球菌感染都是使人类束手的“超级感染”。控制细菌耐药性决不能单纯寄希望于研制和开发新的抗菌药物，应加强感染的预防与抗菌药物的合理使用。

合理应用抗菌药物的重要性16三、合理应用抗菌药物1、有指征应用抗菌药物2.、选药品种及给药方案正确合理17有指征应用抗菌药物包括有指征的预防用药和治疗用药18抗菌药物治疗性应用的基本原则*诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物*敏感试验结果选用抗菌药物*按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药*抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订19疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。20抗菌药拼物预防班性应用着的基本霜原则用于预奔防一种肺或两种务特定病名原菌入扰侵体内填引起的眨感染，可能的有效；预防在沙一段时熊间内发政生的感厚染可能信有效；患者原糖发疾病店可以治横愈或缓南解者，化预防用吗药可能泛有效。对栏免疫缺音陷患者陆，宜严纠密观察达其病情建，一旦像出现感染征烂兆时，纹在送检众有关标锅本作培王养同时损，首先按给予经验治疗疲。通常不宜状常规预防艇性应用抗炭菌药物的蓬情况：普筛通感冒、麻疹晚、水痘等吨病毒性疾统病，昏迷炎、休克、知中毒、心力衰证竭、肿沙瘤、应跑用肾上玩腺皮质择激素等键患者。21外科手怠术预防焦用药*外科手欣术预防用济药目的：习预防手术巷后切口感寻染，以及拆清洁-污骨染或污染诊手术后手啄术部位感锋染及术后畜可能发生烦的全身性钩感染。*清洁里手术：析仅在下聪列情况勒时可考骨虑预防咱用药：头（1）丙手术范伪围大、然时间长番、污染客机会增旨加；（悼2）手蝇术涉及精重要脏喉器，一灵旦发生硬感染将伍造成严毒重后果拨者，如注头颅手伸术、心岛脏手术面、眼内摆手术等射；（3委）异物葬植入手玩术，如祝人工心植瓣膜植龄入、永寒久性心齿脏起博戚器放置斧、人工瞎关节置宾换等；父（4）稼高龄或斯免疫缺烘陷者等询高危人批群。*清洁踩-污染湾手术：饺由于手决术部位趴存在大带量人体转寄殖菌狠群，手嘴术时可污能污染卡手术野饮引致感班染，故何此类手埋术需预纯防用抗炭菌药物矛。*污染鸭手术：22抗菌药物彼的选用及伴给药方案暗调整*1.幕主要圆由肝胆前系统排仔泄或由饺肝脏代糟谢，或查经肾脏隆和肝胆系统写同时排出钉的抗菌药筝物用于肾断功能减退蔽者，维持原补治疗量喊或剂量消略减。*2.此主要经肾街排泄，药烂物本身并衫无肾毒性插，或仅有赠轻度肾毒伏性的抗朗菌药物允，肾功击能减退埋者可应怨用，但睡剂量需适当西调整。*3.君肾毒性抗垦菌药物避刚免用于肾论功能减退帝者，如确秩有指征使叮用该类遭药物时倘，需进墙行血药绩浓度监苹测，据丧以调整给药拼方案，达团到个体化温给药；也签可按照肾压功能减退程瓶度(以是内生肌动酐清除挪率为准年)减量铲给药，近疗程中需严循密监测粒患者肾皱功能。23抗菌药优物在特球殊病理坚、生理宇状况患污者中应胆用的基些本原则*肾功能趋减退患者嘉抗菌药物姜的应用：1.吸尽量避混免使用颂肾毒性测抗菌药揭物，确佣有应用朝征时，楼必须调搏整给药舍方案。2.证根据感腔染的严蓝重程度候、病原气菌种类步及药敏把验结果歼等选用袜无肾毒誓性或肾腥毒性低搜的抗菌准物。3.根甘据患者肾怕功能减退拣程度以及欺抗菌药物痛在体内排边出途径调弊整给药剂蜓量及方法胃。24肝功能季减退患靠者抗菌灾药物的者应用*1.稍主要由肝渴脏清除的抚药物，肝旗功能减退魄时清除明蒸显减少，越但并无明专显毒性反侧应发生，插肝病时仍乌可正常用亡,但需谨为慎，必要岁时减量给泽药，治疗集过程中需土严密监测有肝功能。朗红霉素等萄大环内酯息类（不包妇括酯化物包）、林可进霉素、克炼林霉素属膜此类。*2.努药物寒主要经毅肝脏或乡丰有相当竟量经肝暴脏清除减或代谢跪，肝功堵能减退侦时清除套减少，虹并可导军致毒性腹反应的蹄发生，问肝功能针减退患项者应避拔免使用忠此类药有物，氯汤霉素、雄利福平蹄、红霉秒素酯化喉物等属似此类。25*3.呼药物经肝流、肾两途救径清除，喉肝功能减甚退者药物架清除减少骂，血药浓漂度升高，扮同时有肾讯功能减退轿的患者血柴药浓度升浴高尤为明晋显，但药供物本身的崇毒性不大谋。严重肝看病患者，熊尤其肝、旋肾功能同及时减退的窄患者在使急用此类药距物时需减未量应用。扎经肾、肝勇两途径排寨出的青霉威素类、头磨孢菌素类羊均属此种因情况。*4.克药物主要症由肾排泄唤，肝功能宇减退者不征需调整剂忽量。氨基夸糖苷类抗量生素属此妻类。26老年患震者抗菌妨药物的关应用1,*缓老年人系肾功能麻呈生理眠性减退竿，尤其少是高龄抄患者接豪受主要舅自肾排聋出的抗帅菌药物岩时，应抚按轻度雨肾功能域减退情骂况减量坝给药，折可用正灶常治疗姿量的2租/3～吩1/2察。青霉据素类、丢头孢菌考素类和径其他β夜内酰胺茧类的大幻玉多数品汽种即属葱此类情匆况。2*老年否患者宜选膊用毒性低漂并具杀菌志作用的抗幻玉菌药物，摩青霉素类腰、头孢菌超素类等β悲内酰胺类骑为常用药炒物，3,毒性白大的氨基危糖苷类、咬万古霉素属、去甲万章古霉素等颈药物应尽晃可能避免秤应用，有热明确应用江指征时在售严密观察板下慎用，幻玉同时应进爸行血药浓茎度监测。27新生儿患流者抗菌药胸物的应用*新生追儿期肝跌、肾均将未发育皂成熟，冲新生儿棉感染时贴应避免答应用毒适性大的踢抗菌药趟物，包给括主要以经肾排住泄的氨俯基糖苷阵类、万芽古霉素撕、去甲鄙万古霉喇素等，窑以及主颗要经肝担代谢的析氯霉素枣。确有蛇应用指跟征时，捉必须进鞠行血药法浓度监栋测，据茄此调整利给药案旅，个体待化给药血，以确唐保治疗佩安全有趋效。28*发生铃严重不跳良反应炕的抗菌虹药物，辅可影响拆新生儿恶生长发吐育的四吹环素类沿、喹诺坏酮类禁挑用，可垮导致脑肢性核黄祥疸及溶研血性贫南血的磺货胺类药疯和呋喃舌类药避栏免应用异。新生儿粪期由于亩肾功能帅尚不完备善，主兴要经肾被排出的壤青霉素指类、头非孢菌素碌类等β冰内酰胺沙类药物芽需减量管应用。*新生儿抗的体重和图组织器官辣日益成熟教，因此使增用抗菌药泰物时应按懒日龄调整骆给药方案套。29小儿患者尼抗菌药物肿的应用*氨基府糖苷类段抗生素坚：小儿剥患者应渐尽量避线免应用速。*万古霉节素和去甲兽万古霉素腰：小儿患粥者仅在有饭明确指征责时方可选滑用。在治螺疗过程中打应严密观警察不良反纵应，并应恭进行血药师浓度监测时。*四环盈素类抗品生素：府可导致寇牙齿黄当染及牙张釉质发颗育不良心。不可浙用于8际岁以下魂小儿。*喹诺酮丸类抗菌药缴：由于对堤骨骼发育膝可能产的躁不良影响据，该类药摘物避免用码于18岁测以下未成呆年人。30妊娠期艘和哺乳蹦期患者辞抗菌药干物的应瞧用*对胎儿绸有致畸或菊明显毒性司作用者，才如四环素喊类、喹诺旋酮类等，凡妊娠期避嚼免应用。*对母颜体和胎件儿均有幸毒性作谎用者，阻如氨基敢糖苷类起、万古猛霉素、含去甲万崇古霉素谁等，妊予娠期避秀免应用撒；确有麻应用指主征时，丸须在血织药浓度贩监测下铸使用。*药毒性身低，对胎型儿及母体班均无明显咐影响，也刘无致畸作师用者，妊稳娠期感染门时可选用绳。青霉素订类、头孢提菌素类等区β内酰胺符类和磷霉赴素等均属洲此种情况率。31*治疗哺岂乳期患者详时应避免问选用氨基愿糖苷类、先喹诺酮类况、四环素婶类、氯霉旬素、磺胺圈药等。哺乳期患何者应用任凝何抗菌药家物时，均劈燕宜暂停哺拘乳。32抗菌药议物实行驶分级管领理各医疗亲机构应吼结合本搭机构实自际，根耻据抗菌聋药物特盖点、临首床疗效膨、细菌吼耐药、得不良反惧应以及哗当地社彼会经济牵状况、三药品价蓄格等因傲素，将饮抗菌药午物分为适非限制筒使用、由限制使龟用与特桂殊使用奴三类进梨行分级显管理。33*一般咽对轻度钥与局部袖感染患幼者应首异先选用详非限制后使用抗蛮菌药物于进行治展疗；严磨重感染械、免疫女功能低圆下者合竞并感染舟或病原仅菌只对爸限制使翼用抗菌粮药物敏某感时，婶可选用杀限制使糠用抗菌烂药物治掠疗；特抵殊使用弹抗菌药缓物的选戚用应从漏严控制34患者需逢要应用舒限制使出用抗菌其药物治殖疗时，渣应经具有主治寄医师以上屠专业技术会职务任职率资格的医扯同意，并各