抗充血性心力衰竭药

第16章抗慢性心功能不全药药理学教研室教学目的掌握强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及防治。熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF)

是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。一、CHF时神经内分泌变化

1．交感神经系统活性增高

早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环CHF的病理生理学

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加

早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构加重CHF。二、心脏结构变化1．心肌细胞凋亡2．心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3．心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）

出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。正性肌力药

强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷

非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农减轻心脏负荷药

利尿药：噻嗪类

扩血管药：硝普钠肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体Ⅱ阻断药β受体阻断药三、常用抗CHF药物

第1节正性肌力药一、强心苷类1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。2.来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。

口服吸收率

蛋白结合率

肝肠循环

肾排出

血浆

(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷90~1009726107d

地高辛60~8525760~901.5d

毒毛花苷K2~55少90~10019h[体内过程]不同强心苷体内过程比较表[药理作用]A加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期相对延长。1.正性肌力作用（1）特点:B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+↑，促进Na+-Ca2+

交换机制，使Ca2+

内流↑，导致胞内Ca2+

浓度增加及肌浆网摄Ca2+

增多而产生强心作用。

[强心作用机制]强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶

细胞内Na+↑Na+-Ca2+交换肌浆网释Ca2+

细胞内Ca2+↑--收缩力↑（2）正性肌力作用机制钠泵钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制强心苷（—）

中毒量重度抑制Na＋-K＋--ATP酶，使胞内Na+、Ca2＋大量增加，K+减少而致各种心律失常。禁钙补钾！

2.减慢心率作用（负性频率）—间接

机制：心输出量↑→窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；

心率↓，心脏作功↓，耗O2↓心率↓，舒张期延长，心脏休息充分心率↓，舒张期延长，回心血量↑→心搏量↑心率↓，舒张期延长，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑有利于心功能恢复

3.负性传导作用治疗量

迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤维传导减慢，不应期延长，但是心房的不应期缩短，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。

大剂量

可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。4、对血管和肾脏作用强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而增加组织的血液供应。对肾脏是利尿作用。①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。5、对神鞠经和内恳分泌系装统的作盾用中毒量：中毒量碎则增强硬交感神团经活性吴，同时贴重度抑悔制Na+枣-K守+-贷ATP酶，使宿胞内Na+、Ca2漂+大量增子加，K+减少而齐致各种心心律失事常。治疗量:兴奋迷登走神经糕，抑制馒交感神编经和RAAS禁钙补钾1.治疗（充血性嫁心力衰袭竭，CHF）【临床应用】1.伴有房颤面及心室率液快：疗效最利好2.继发于伪瓣膜病踢、先心条、高心耽：疗效较好3.继发于能晌量代谢障决碍甲亢、省严重贫血粥、vitB1缺乏：较差4.继发于肺佛心病、心扑肌炎、风借湿活动期捧，严重心祥肌损伤疗效差5.对严重乒心瓣膜宰病、缩挣窄性心前包炎无锤效。2.治疗某买些心律孩失常（1）心房颤范动心房率350识-60脸0次/分，不规挽则。CG通过抑框制房室赴传导，像使较多叙的心房门冲动不也能下传宽到心室兰，从而肢减慢心惰室率，娱增加心英输出量怒，改善才循环障墨碍。（2）心房扑摊动心房率250-班300次/分，规则（3）阵发性遣室上性心既动过速迷走神唤经活性质增强，择使房室构结传导流减慢，逆不应期影延长，转可阻止搂过多的凶室上性穿冲动下抵传到心屡室，减沾慢心室祖率。CG可缩短心怕房的有效桨不应期，陪使扑动变悦成颤动，坐进而通过斯治疗房颤镜的机制产菜生疗效。安全范围澡小，个体艇差异大，耐易中毒。强心苷魂类的毒唐性反应1胃肠道反策应：恶心，趋呕吐，站腹泻，征厌食。统是中毒碧的早期表现。葵但要与心杂衰引起的兰胃肠道反右应进行鉴匹别。2神经系统霸反应及视寻觉障碍：失眠，垃头晕，杨疲乏，孕视觉障锦碍（视轻力模糊碧，复视茄，黄视乌，绿视登症）【不良反应】3.心脏毒述性：1)快速型心磨律失常:室早(33优%)、二联钻律、三样联律一跳般出现抽较早，悄为中毒伪先兆，娘停药指雨征之一滴。3)窦性心遭动过缓声：心怜率降低秃至60次/min厕,中毒先必兆，停棉药指征诞之一。2)房室传辱导阻滞1、预防崖：（1）避免诱救发中毒的让各种因素电解质减紊乱：浸低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素姐：甲低、冒严重心衰贪、严重心叼肌损害等踏。肝、肾猾功能不终全、老寸年人等乳也易中荷毒。（2）识别中报毒先兆，党了解停药求指征如：室性库早搏、心巷动过缓、取色视障碍装。（3）监测血流药浓度，梦避免中毒迫发生【中毒防治】★钾离子能告与强心苷鸟竞争心肌赌细胞膜上Na＋-K＋-ATP酶，减裙少强心竟苷与酶辫的结合转，从而药减轻或尾阻止毒角性的发镜生和发赵展。治疗：立即停用岔强心苷及嫁排K+利尿药1.快速型积心律失教常：（1）补钾（2）苯妥英岭钠强心苷类稻中毒引起删的快速性醉心律失常露疗效较好挣。（3）利多卡列因强心苷类胜中毒导致徒的室性心愁动过速和哲心室颤动者；（4）严重塌中毒者地高辛特辟异抗体Fab片段i.v，能结款合并中拜和地高给辛。抗托体Fab每80m津g能拮抗1mg地高辛，20mi幼n起效，80在min效应达高活峰。2.缓慢型煌心律失苦常可选用松阿托品稿或异丙瞎肾上腺默素治疗拣。给药方准法1.传统给醉药方法痒（洋地孤黄化-维持法灶）2.现代给搭药方法姻（逐日盐恒量给渔药法）1、传统给峡药方法（钟洋地黄化-维持法）(1)全效量法：即先在昼短期内给目予能充分冲发挥效应刃而不致中耀毒的剂量岁，使达“工洋地黄化椅”，即全阶效量。然纸后再给予维持量，以补面充每日艘排出的假药量而甩维持疗拘效。全惨效量分鄙为速给翁法及缓笑给法两迹种。速给法：腐适用于病络情紧急，仗两周内未足用过强心却苷者。在24小时内达劣全效量。缓给法：卖适用于病岛情不急的乳病例，于3-4鼓d内达全享效量。（2）维持良量：达刃全效量挡后，每且日应使絮用一定钥剂量以版维持疗锤效。地戚高辛、援洋地黄唇毒苷均位能口服坏，作用姿持久，室均适用听于作维吩持给药氏。2、现代杆给药方门法（逐户日恒量找给药法翁）每日维持伏量法：近年脆来证明另，对病最情不急纸或两周斜内未用委过强心愉苷者，蓝不必先密给全效榨量，而此是采用裳无负荷飘量的维醉持量法烂，可减在少中毒呈发生率领。常选严用地高喘辛0.2涝5mg挤/d，6～7天可达呢到稳态刺血浓度虫。洋地烘黄毒苷能因半衰糖期过长福而不适拣用。2.抗心律难失常药萍提高地奋高辛的造血药浓港度3.拟肾上腺认素药能提熊高心肌的致敏感性1.与排钾伪利尿药均合用易牙中毒【相互作截用】二.非强心苷蹲类（一）β受体激动锤药扎莫特罗选择性β1受体激动竿药，对交吉感神经有惯双向调节徐作用。轻度CHF:发挥激菠动药作嚼用，引扇发β效应；重度CHF或在患者俯运动、激采动时：起β受体阻断职作用，降蹈级β受体兴果奋对心程脏的效危应。对轻、妄中度CHF患者疗绒效较好（二）棉多巴胺穷类药[药理作喉用]主要兴辟奋β1受体，增丢强心肌收专缩性，使代心输出量棒增加、左伍室充盈压纤下降、室哈壁张力降肃低，而心农肌耗氧量丝式增加不明滩显。[临床应闪用]顽固性津心力衰萄竭、心雁肌梗死奔后心力蛙衰竭及东急性左鼠心衰竭罚。[不良反应]小剂量：猴较少大剂量皂：室性煌心律失杰常，长役期可致多心肌坏宿死，加反重心衰翠。二.非强心苷来类（三）础磷酸二梦酯酶抑驻制药（PDEI）米力农（milr喜inon咬e)作用机贪制：1、抑制宝磷酸二支酯酶Ⅲ，细胞内cAMP涝↑，心肌细疏胞内Ca2+增多，洋心肌收耻缩↑。2、血管抚平滑肌显细胞内牙细胞内cAM罢P↑，Ca2+减少，血箩管扩张。第2节减轻婚心脏负荷浪药一.利尿药不良反姥应报电解质田、代谢旨紊乱。抗心衰机眉制:1、排钠利杰尿，减少吼血容量，依减轻心脏沙前负荷。2、长期用王药，血管扑平滑肌细欧胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减挑少，细炸胞内Ca2+减少，敌血管扩镇张。噻嗪类：常用于轻、本中度CHF呋噻米误：用于重度CHF二.血管扩臭张药抗心衰葱机制：1、舒张V--回心血算量—前负荷。2、舒张党小A--外周阻力—后负荷。常用药强物：硝酸酯类扩张V；扩张心达外膜血管吃，增加冠愤脉血流量性；易耐社受。适用于伴班有心肌缺拳血的CHF者肼屈嗪扩张小A--闸-↑心输出量.肾血流极量，适用于伴晓有肾功能案不良或不麻能耐受ACE抑制药的崖患者硝普钠扩张小V.小A--彻-控制危急猫的CHF卡托普利锐、依那普乖利（1）抑制血疑管紧张现素转化累酶（2）抑制心肌症及血管重林构1、治疗CHF的作用堤机制（一）.血管紧列张素转俗化酶抑贵制药三、貌肾素-血管紧秋张素系国统抑制肿药（1）轻度CHF可单独用ACE膊I。（2）中、毅重度CHF与利尿药逝、地高辛班合用。临床应用（二）.血管紧张虾素Ⅱ受体阻断豆药氯沙坦移（losa常rtar）,缬沙坦乔（val狠sar商tan）抗CHF作