搞好医疗质量做好医生

搞好医疗质量

---做好医生

主讲人：罗钢

医疗质量与患者生命和健康息息相关，提高医疗质量，保障医疗安全是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要。因此医疗质量是医院各项工作的立足点和出发点。医疗质量是医院生存与发展的根本，是医院发展永恒的主题。何谓医疗质量？主要体现为医疗技术质量和服务质量智情环节质量(治疗过程中各环节)诊断质量治疗质量护理质量医技质量药剂质量后勤保障质量经济管理

共有七个环节：终末质量

主要是病历质量，病历是重要的医疗文件，是临床工作的关键环节.与我们息息相关问题基础质量：提高技术水平、严格遵守规章制度、给病人更多的时间环节质量：保证诊断、治疗无偏差终末质量：写好病志三基三严

基本知识基础理论基本技能

严格要求严谨态度严密组织加强病历书写质控

书写病历重要性医疗经过的描述临床思路的培养终末质量的体现法律书证的作用

新形势对病历书写的要求：

医务人员对病历的书写受到多方面的影响，特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要是医务人员面临的新课题。《医疗事故处理条例》对病历的要求：明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历；进一步确定病历在医疗纠纷处理过程的证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求：必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第23条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

《关于民事诉讼证据的若干规定》对病历书写的影响：举证倒置

第四条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。运行病历内涵质量监控

（电子病志时效性的实时监控评分）医务部质控图标提醒图标提醒病历质控苍提示病志列倍表质控垫内容提丢示完整性提岩示入院记录重应在患者桶入院后24小时内书迅写!首次病程唉应在患者芽入院后8小时内书秧写!上级医刺师查房便记录应半在患者掠入院后48小时内绝书写!主治医敞查房和测主任医甲查房应件在患者填入院1周(168小时)内书写!····孟··监控内腥容终末病喇历质控实施无食纸化病义历管理鹿暂行规引定日常病历透管理---孟-病历书写各临床驱科室现坦有住院谎病人电弦子病历抹在院期跪间将不再陡打印，HIS系统将取坝消相应打死印功能本院医生独通过U-KE矩Y进行数迷字签名村，完成闻对病历及医槽嘱确认日常病非历管理--查房管优理理念及疗行为方套式的转腊变无线查房谣车IPAD手术申请手术排台麻醉记录鸦单日常病窗历管理--手术麻超醉管理鉴于目前芒法律法规叉对知情同窝意、病人货签字仍然要求纸质棋化管理，井目前阶段跑以上纸质触材料将随病历首页刘一并整理活上交病案详室日常病历斩管理--协议书自及知情辣同意书坡管理外请专家罗会诊的记事录由我院锁医生记载记载专家炭意见及专津家单位姓后名等内容我院医驼生进行躲数字签棚名提交俩会诊记吓录日常病历轿管理--外院会诊挽记录管理质控办公照室专人对久每科在院权病志进行安抽查不定期在表院周会及园总住院例爱会进行反羡馈病历时效肝性质控继性续进行电确脑自动评休分上述两恭项质控尽得分计抬入科室划年终及耗月度考蓝核病历质衣控管理--运行病历迷质控病历质控亏管理--终末病装历质控病历质控千专家直接奏调取科室波归档病历胶检查所产生成每绩将计入亏科室年终芽及月度考纠核病历复印饺、查阅管型理结合病人添需求，对辰相应部分皆进行调取语打印，加盖病历凳复印专吸用章后索交与病苦人病人复印涂病历仍需杜携带相关魄证件到病旧案室办理如涉及未粮实施电子侍版的纸质未部分内容顶，以病案室回收归占档后方可解予以复印查阅病烦历将依膏据要求戚，在电缝脑上直哀接调阅纠纷病历谜封存管理所在科室券必须马上幅对现有病未历进行提桌交操作病历提休交后将格在医患易关系办严公室（下夜间在煤总值班室），损由病人家咱属，临床厕医生及医腾患关系办公室或哥总值班绵工作人斥员三方镇在场情并况下，奖完成对病历打疑印封存签占字已完成的酷电子病历森内容在封淘存后将不宽能修改，如病人吴需继续匠治疗，溜之后病哗历正常施记录中国医科败大学附属像第一医院路医师手伤册涵盖了与伯质控相关童的制度和闸规定核心制委度：首诊负脂责制度尘三栏级查房造制度病例讨疾论制度炊死鸣亡病例帽讨论制拢度术前讨论光制度室会诊妥制度知情同意漠制度刊值班窜、交接班侧制度输血管燃理制度校病外历书写岔制度新技术准月入制度协处方管镰理制度抗菌药物农管理制度贤手术分级每管理制度危急值报度告制度请总住院网医师管理唐制度首诊负弊责制度由首次繁接诊的代医生负两责接待庄和处理极病人病情复杂长，有首诊响医生邀请绩有关科室径会诊各科室卧不准以诵任何理假由推诿绑、拒诊傻病人三级医师债查房制度住院医团师每天侵上、下读午至少乎各查看椅病人1次，并完拢成相关文蜻字记载住院医你师查房周，要求纯对所分梅管病人衔进行全冻面检查兔管理，但写好病漆志、医疲嘱，并码检查当收天医嘱仿执行情颠况；提举出进一悼步检查气或治疗拆意见；仔主动征傍求病人光对医疗优护理生三活等方很面的意唤见。主治医狡师和主肯任医师霞每周至啊少查房粱一次核心是三贷位医师对河病人综合症诊疗意见知情同意苏制度凡住院病冤人均应签伯定知情选奥择书。病峰人不具备申完全民事刊行为能力缠时，应当抓由其法定截代理人签艘字。病人泛因病无法撑签字时，吉应当由近梦亲属签字河。特殊检晚查、大具型检查俩（如价盛格贵）倒、特殊储治疗，齿有创检乡丰查，有续创治疗鹅应当由负病人本康人（或干委托人拢）签署拌知情同漠意书。凡给病殿人做手乞术治疗虾前，由啊术者亲陷自向患迹方做术呆前交待猜，并有初文字记蜜载。手术前一沙天，麻醉病师要去病愤房检查病录人，详细填交待麻醉景的有关事轮宜，并有跃文字记载脖。治疗过程跳中，病情崭发生重危姻变化时，脱必须向患哈方做详细系交待，做碎好病情知象情同意，骗并在病志旨中有文字喷记载（包什括病人或滔家属同意娃）。对参加阁保险的厕病人，条书写病拳史（现发病史、躬既往史御）后，编须经病具人或家保属核对茧，并在白病志上殊签字记影载。知情同意盼制度医师值班漏、交接班货制度各科必正须保证24小时均涌有医师俱值班。值班医师抖应按时接渐班，接受恋各级医师梅布置的医垫疗工作。机交接班时睛，应巡视钓病房、了亡解危重病毛人、新入抱院病人、胁新手术病事人和病情碧变化病人叼的情况，搞做好床前喝交接班。卸中午值班兵医师由次狂日夜班医避师担任（鞋或病房另继行安排）洋，可在11时30分至12时休息。12时必须打到岗值县班至下个午13时30分。夜午班医师中当日午霜后休息狂，第二饮天上午劲参加病霸房医疗影工作，智午后休述息，如穴夜班医崇师因工旺作不能美休息者绒，可于触次日相市同时间蒸补休。值班医敏师在接护班医师播未到之愉前不得泡离岗。沿接班医炮师未到誉岗时，粒值班医秃师应继当续在岗膏，并通地知总住恨院协调降解决。各科室浪医师在仗下班前唇将危重牲病人的件处理事信项记入顽交班簿壳，并做访好交班阴工作。元值班医滨师对危爷重病人而、新入条院病人测、新手抚术病人寄和病情逮变化病昏人等应太做好病论程记录盗和交接个班记录射。医师值班扩、交接班蜂制度值班医逝师负责股病房的摸各项临岂时性医臣疗工作蚊和病人击临时情逗况处理者，完成暮门、急麦诊入院帝病人的副病历书阵写并给间予必要墓的医疗疫处理，悦参加危船重病人弹的抢救男，负责良重点巡暗视危重僵病人及枝术后病轨人，掌厕握病情蓝变化，升发现问谜题及时亡处理、蹦记录。狡如遇有柱疑难问狠题时，海应及时辅上报上委级医师避处理。值班医师探必须尽职蔽尽责，绝赖对不允许膏值班时脱坑岗或从事察与医疗工菠作无关的仙其它活动惭。值班医萍师应与护械理人员密居切配合，窑做好病房殿的医疗、根管理，遇赚有重要问临题应及时辉向院总值沟班报告。医师值盾班、交富接班制稀度值班医拳师下班剖前应将森交班病柳人的病顾情填写篮交班簿摆上，并统做好书氏面交班稠。值班班医师每室日晨会绿上做口厕头交班互（交急必危重病侍人的病朝情、交读特殊治句疗检查伪及处理帅、交应宴继续完绪成的工鼠作、交婆病情有母变化的游病人）捐。实习生、泛研究生、嚼进修医师牌不能独立弦值班，领箩班医师必博须在岗，搂不得在家博电话会诊赞。医师值挂班、交季接班制挠度病历书津写制度要求严格茄按照卫生返部印发的《病历书脏写基本宋规范》进行病堡历的书隐写。电子病捐历的书殖写病志书阀写的奖荣惩规定对抽查的币出院病志慨得分99分以上者督，每份病加历奖励人钟民币500.喘00元。对每月抽纹查的出院鼓病志乙级阴病志（得据分90分以下魄者），尚每份病桌历罚款昨人民币500娱.00元。对每月抽发查的出院添病志丙级株病志（<75分），每泳份病历罚捎款人民币1000勿.00元。对抽查的涌在院病志沟，按缺项恼检查。对瓦缺项多的映全院后3名病历愧，每份嘴病历罚到款人民驶币200元。对抽肥查在院病锄志优秀者今（前3名）给予筹每份病历抱奖励人民饭币200元。住院志24小时未灾完成者矿，每份舞病历罚杯款人民镰币200劳.00元。病志书牲写的奖担惩规定首次病程盼记录8小时未完耕成者，每政份病历罚湖款人民币200蜂.00元。手术记录24小时未完肯成者，每子份病历罚更款人民200炭.00元。首次主治川医师查房劳：病危者延入院后当疲天完成，逗一般病人48小时之内员完成，48小时之内祝主治医师您必须修改外自己查房佛记录。违询者每份病府历罚款人息民币200的.00元。病志书可写的奖窄惩规定医嘱规定医师下达夏医嘱后应挪复核一遍黑，然后U-ke微y签字实习医帝师、研炕究生、耀进修医春生在上倦级医师利指导与远审核下棚写医嘱这，并共彻同签字楼后方可晴生效，疫上述医饱师下医植嘱后保乓存，并层不生效硬，上级射医生U-K标EY审核后顶方生效饶，护士盒才能执歉行。各种医疗胆、化验检娇查等均应推填写医嘱怜。护士不产执行口头缘瑞医嘱以防咽差错。遇拥有抢救时肠由主治医伤师口述医牌嘱，护士帽必须复述遣一遍，双具方确认无碰误后方可略执行，并喜应及时由本医师补记充医嘱。凡需下一务班执行的语临时医嘱另，必须交摘待清楚，仅并写好交湖班记录。术后医款嘱由手韵术医生米开立。医嘱规拴定医嘱顺序先一般虚后特殊位：即护裂理级别烤、饮食翻、体位怎、吸氧遇等写在毕前面，引各种药吗物排列元在后。先全身织用药后拘局部用彻药。先主药宫后次药毙，先西健药后中舒药。按静脉章、肌肉气（皮下停）、口秤服顺序裤先后排狐列。医嘱规定临床输馋血申请矛和输血锈制度病人输血爱前，临床距医师须与鸡病人或病店人家属签伴定《输血治