与手术相关的核心制度

关于与手术相关的核心制度第1页，课件共27页，创作于2023年2月

1.首诊负责制度2.三级医师查房制度

3、术前讨论制度4、疑难、危重病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、安全核查制度9、医生值班、交接班制度10、手术分级管理制度11、新技术、新项目准入制度12、临床“危急值”报告管理制度13、病历书写基本规范与管理制度14、医患沟通制度15、抗菌药物合理使用管理制度16、临床输血管理制度第2页，课件共27页，创作于2023年2月3、术前讨论制度适用范围：对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的

手术，必须进行术前讨论。二、人员：术前讨论由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容：诊断及其诊断依据；手术适应症；手术方式、要点、注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合需要；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、相关科室：对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备第3页，课件共27页，创作于2023年2月了解：术前讨论制度一、术前讨论的形式：（一）科内术前讨论（会诊）：是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：病情较复杂的一、二级手术、新型手术项目、一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术、需要院内专家组或全院会诊或外请专家的手术、少见病种或罕见病种的手术、部分特殊患者等（二）院内术前讨论：指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限：（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序：（一）科内术前讨论（二）院内术前讨论：院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。四、患者病情交代问题：由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。第4页，课件共27页，创作于2023年2月8、安全核查制度临床科室手术室药房血库检验科病理科放射科理疗科及针灸室心电图、脑电图、超声波、基础代谢等第5页，课件共27页，创作于2023年2月临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、高危药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度）确保输血安全。第6页，课件共27页，创作于2023年2月二、手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。第7页，课件共27页，创作于2023年2月三、

药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项第8页，课件共27页，创作于2023年2月四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，

一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、

姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、

采血

日期、血液种类和剂量、血液质量。第9页，课件共27页，创作于2023年2月五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本

数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。第10页，课件共27页，创作于2023年2月六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号（门诊号）、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、姓名、性别、住院号（门诊号）。第11页，课件共27页，创作于2023年2月七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位。第12页，课件共27页，创作于2023年2月八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。第13页，课件共27页，创作于2023年2月

九、心电图、脑电图、超声等

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的

查对制度。第14页，课件共27页，创作于2023年2月10、手术分级管理制度手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：

一级手术手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

二级手术小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术

三级手术中型手术及一般大型手术；

四级手术疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

第15页，课件共27页，创作于2023年2月二、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务（+能力），规定手术医师的分级。（一）住院医师

低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第16页，课件共27页，创作于2023年2月三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一级手术的术者，二、三级

手术的助手。2、主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手。3、副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者。4、主任医师：担当三、四级手术的术者。第17页，课件共27页，创作于2023年2月四、手术审批权限

1、一、二级手术：由科主任或科主任授权的科室副主任审批。

2、三级手术：须经科室认真进行术前讨论，有科室主任审批。

3、四级手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部审批备案，必要时经院内会诊或报分管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医务部或总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。第18页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术、新项目准入制度

一、新技术、新项目是指我院未开展过的医疗业务，包括创新技术的临床研究；新诊疗技术、方法的的引进；新仪器设备在临床应用等。凡我院开展的新技术、新项目均应严格遵守本准入制度。新技术、新项目分为以下三类：

（1）探索使用技术：指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

（2）限制使用技术（高难、高新技术）：指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

（3）一般诊疗技术：具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术、常用诊疗项目。第19页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术、新项目准入制度二、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

三、凡引进我院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《新技术、新项目审批表》交医务部或护理部审核和集体评估。第20页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术、新项目准入制度四、医务部负责组织医院质量与安全管理委员会，对新技术项目的理论和相关的技术规范、准入标准进行评估和论证，并提供权威性的评价和政策建议，以及其他与技术准入有关的咨询工作。第21页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术、新项目准入制度五、科室拟开展的新技术、新项目，一般情况于本年2月份前向医务部或护理部上报，也可视具体情况随时申报。1、科室新开展一般诊疗技术项目，在科室进行可行性研究的基础上，填写《新技术、新项目审批表》向医务部或护理部申请。“申请表”内容应包括：理论依据和技术规范，具体操作流程，结果及风险预测及对策。医务部组织论证通过后，报分管院长批准后方可开展实施。在我院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，审核登记后方可开展实施。2.申请开展探索使用、限制使用技术需提交的有关材料3.探索使用技术、限制使用技术项目的评估和申报4.探索使用技术、限制使用技术在各项评估和评审通过后，方可实施5.卫生部规定需行政审批的技术准入项目，按相关要求办理。如：干细胞移植等。6.国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。第22页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术、新项目准入制度

六、科室管理

1．科室主任要做好科室开展新技术的组织和管理工作，要成立科室新技术、新项目管理小组，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，科主任要直接参与或作为项目负责人。科室每年2月份前将本年度计划开展的新技术、新项目报医务部。

2．项目组负责人具体负责组织医疗新技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保新技术顺利开展。负责人要对开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

3．在实施新技术前必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案；并遵循医学伦理学的相关规定。第23页，课件共27页，创作于2023年2月11、新技术