疟疾(北医课件)

疟疾(北医课件)第一页，编辑于星期六：二十三点十分。第1页，共74页。疟疾

Malaria北京地坛医院感染一科第二页，编辑于星期六：二十三点十分。第2页，共74页。重要事实疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病，通过受感染的蚊虫叮咬传播给人类。2008年，疟疾导致近百万人死亡，其中大多数是非洲儿童。疟疾可以预防和治愈。疟疾可以使高发病率国家的国内生产总值下降1.3%。来自无疟疾地区的无免疫力旅客在感染后病情特别严重。第三页，编辑于星期六：二十三点十分。第3页，共74页。疟疾（malaria)疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫病。疟原虫肝细胞内寄生、繁殖红细胞内繁殖红细胞周期性成批破裂发病。临床特点：间歇性发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，伴有脾脏肿大。血第四页，编辑于星期六：二十三点十分。第4页，共74页。病原学（Etiology)

寄生于人体疟原虫有四种:间日疟原虫（P.vivax）、恶性疟原虫（P.falciparum）、三日疟原虫（P.malariae）、及卵形疟原虫（P.ovale）。疟原虫生活史包括两个阶段，有两个宿主：人体内无性增殖（中间宿主）按蚊体内有性增殖（终末宿主）第五页，编辑于星期六：二十三点十分。第5页，共74页。肝细胞内的发育：子孢子随按蚊的唾液人体经血约30min肝细胞内转变成裂殖体（裂体生殖）

恶性疟原虫5～6天，间日疟8天卵形疟9天，三日疟11～12天 成熟裂殖体放出1.2～4万个裂殖子

一部分被巨噬细胞吞噬一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作疟原虫在人体内的发育阶段第六页，编辑于星期六：二十三点十分。第6页，共74页。疟原虫在人体内的发育阶段

间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多型性的： 速发型子孢子（12-20d） 迟发型子孢子--休眠子(>6M)

第七页，编辑于星期六：二十三点十分。第7页，共74页。疟原虫在人体内的发育阶段红细胞内的发育: 裂殖子红细胞内小滋养体、大滋养休、裂殖体、裂殖子 被吞噬细胞消灭（大部分）红细胞破裂释出

裂殖子侵犯其他红细胞（小部分）继续无性增殖。经过3-4代裂体增殖，部分裂殖子发育

雌雄配子体按蚊蛰人

随血液

蚊胃第八页，编辑于星期六：二十三点十分。第8页，共74页。红细胞内的发育周期间日疟与卵圆疟48小时三日疟72小时恶性疟36-48小时第九页，编辑于星期六：二十三点十分。第9页，共74页。疟原虫在蚊体内的发育阶段蚊体内发育阶段：配子雌雄配子结合

合子动合子胃壁外层 囊合子成熟后

孢子囊（内含许多子孢子)逸出，穿过体腔唾液腺，当蚊叮咬人时侵入人体第十页，编辑于星期六：二十三点十分。第10页，共74页。第十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第11页，共74页。第十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第12页，共74页。流行病学传染源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血以及母婴传播平原区间日疟：中华按蚊南方、山区：微小按蚊丘陵地区：雷氏按蚊海南山林地区：大劣按蚊第十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第13页，共74页。流行病学人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染后，症状较轻或无症状

第十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第14页，共74页。流行病学流行特征：热带＞亚热带＞温带间日疟流行区最广，恶性疟最严重夏秋季发病较多，热带、亚热带四季都可发病

第十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第15页，共74页。2005MalariaGeographicDistribution第十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第16页，共74页。第十七页，编辑于星期六：二十三点十分。第17页，共74页。第十八页，编辑于星期六：二十三点十分。第18页，共74页。发病机制红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血引起寒战、高热继之大汗的典型症状。由于红细胞的破坏，伴有贫血恶性疟疾侵袭各年龄的红细胞。三日疟疾侵袭老年的红细胞间日疟疾侵袭网织红细胞第十九页，编辑于星期六：二十三点十分。第19页，共74页。发病机制疟原虫进入人体后引起强烈的吞噬反应，单核巨噬细胞系统显著增生，导致肝脾肿大症状的严重程度主要取决于血中疟原虫的数量。第二十页，编辑于星期六：二十三点十分。第20页，共74页。恶性疟发病机制疟疾可产生细胞毒物质线粒体呼吸作用磷酸化作用障碍代谢内分泌紊乱激肽等释放血管收缩内膜通透性增加组织细胞缺氧功能减退第二十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第21页，共74页。临床表现平均潜伏期：间日疟、卵形疟13-15天，三日疟24-30天，恶性疟7-12天典型发作：慢性疟疾：与：由迟发型子孢子所引起特殊类型疟疾：

间日疟三日疟

卵形疟恶性疟复发再燃第二十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第22页，共74页。第二十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第23页，共74页。间日疟多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。

典型发作可分为四期:123４第二十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第24页，共74页。寒战期：突起畏寒、剧烈寒战、面苍白唇指发绀，鸡皮样皮肤，脉细速，血压升高。初感畏寒，体温通常<38℃；到寒战期末，可以升达39～40℃初发患者，此期持续约10～15分钟，反复发作后，则此期可渐增长达30～45分钟。第二十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第25页，共74页。高热期：寒战开始后体温迅速升至39.5～41℃颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，烦躁甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷一般持续2～6小时。第二十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第26页，共74页。大汗期：大汗淋漓，体温骤降自觉症状明显缓解，但十分倦乏此期约1～2小时第二十七页，编辑于星期六：二十三点十分。第27页，共74页。间歇期：两次典型发作之间症状缓解，可有乏力初发时，可不规律，几天后呈典型间歇发作第二十八页，编辑于星期六：二十三点十分。第28页，共74页。规律性：整个典型发作全程约6～10小时典型者常48小时发作一次，尤其复发时明显未经治疗者，在发作5－7次后，因产生一定免疫力，发作可自行停止，但红细胞内仍有疟原虫。但免疫力短暂，2-3月后可再次发作影响因素：二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性第二十九页，编辑于星期六：二十三点十分。第29页，共74页。三日疟多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，寒战期、高热期和大汗期症状划分明显大汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。第三十页，编辑于星期六：二十三点十分。第30页，共74页。卵形疟前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发第三十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第31页，共74页。第三十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第32页，共74页。第三十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第33页，共74页。恶性疟前驱症状常见发作时常有畏寒，头痛、恶心、呕吐热型多不规则，常先出现间歇性低热，继以弛张热或稽留热，一次发热可长达20～36小时或更长，贫血及脾大出现早而明显常无明显间歇期，初发5～10天后，免疫力低下患者易演变为凶险型疟疾第三十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第34页，共74页。

脑型超高热型凶险型疟疾胃肠型肺水肿型

第三十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第35页，共74页。凶险型疟疾脑型：最严重，主要发生于恶性疟疾症状类似脑炎及脑膜炎，表现为高热，头痛、不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。 其发生与受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有关。进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌第三十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第36页，共74页。凶险型疟疾超高热型：体温迅速上升至42℃或更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡第三十七页，编辑于星期六：二十三点十分。第37页，共74页。凶险型疟疾胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿第三十八页，编辑于星期六：二十三点十分。第38页，共74页。凶险型疟疾肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生。第三十九页，编辑于星期六：二十三点十分。第39页，共74页。慢性疟疾以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬。第四十页，编辑于星期六：二十三点十分。第40页，共74页。再燃再燃：急性患者发作停止后，残存于RBC内的疟原虫，重新大量繁殖，在无新的感染下，再次引起疟疾发作。

四种疟原虫都可发生再燃。第四十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第41页，共74页。复发复发：血液中的疟原虫全部被消灭，在无重新感染的情况下，经一段时间，疟疾症状又重新出现。

恶性疟和三日疟无复发（无迟发型子孢子）间日疟和卵形疟可有复发。复发原因：迟发型子孢子引起。第四十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第42页，共74页。并发症黑尿热（溶血尿毒综合征）疟疾性肾病DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染第四十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第43页，共74页。黑尿热主要由于感染疟原虫患者红细胞中缺乏G-6-PD、疟原虫释放的毒素以及人体发生的超敏反应。诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗。急性血管内溶血，引起急性贫血与黄疸，严重者导致肾缺血及急性肾小管坏死急起寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。第四十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第44页，共74页。疟疾性肾病急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭表现为水肿、高血压，尿中有蛋白质、红细胞、管型抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差，对肾上腺皮质激素的反应也不好第四十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第45页，共74页。

实验室检查Lab.Examination（一）血象

①贫血②白细胞正常或减少③大单核细胞增多。（二）疟原虫检查

血涂片镜检法：仍是最常用、最可靠、最快速的疟疾病原学诊断方法，取外周血做薄片及厚涂片做姬姆萨染色镜检。厚片比薄片镜检率高10倍，敏感度可达4-20个疟原虫/μl。

口丫啶橙染色荧光镜检

第四十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第46页，共74页。骨髓穿刺涂片（3次外周血片阴性，又高度疑诊。）特异的DNA探针及PCR方法，适合多次外周血阴性者（符合率80%）。疟原虫抗原捕捉法：用ELISA试验。恶性疟的组氨酸蛋白抗原Ⅱ（HRP-Ⅱ）。由于抗体产生于感染后2-3周，4-8周达高峰。检测抗体仅适合回顾性诊断及流行病学调查。第四十七页，编辑于星期六：二十三点十分。第47页，共74页。间日疟血象1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞第四十八页，编辑于星期六：二十三点十分。第48页，共74页。三日疟血象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞第四十九页，编辑于星期六：二十三点十分。第49页，共74页。恶性疟骨髓象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼粒细胞7晚幼红细胞第五十页，编辑于星期六：二十三点十分。第50页，共74页。

诊断Diagnosis

流行病学资料

：病前到过疫区、输血史。临床表现：★周期性寒战、发热、出汗、间歇期无症状。★反复发作者贫血★脾肿大★唇周疱疹

第五十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第51页，共74页。鉴别诊断DifferentialDiagnosis普通疟疾需要鉴别的疾病：

败血症、伤寒和副伤寒、钩端螺旋体病、Ⅱ型肺结核、胆道感染、急性肾盂肾炎等。病原学的确定是最重要的鉴别诊断方法。第五十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第52页，共74页。脑型疟疾需要鉴别的疾病：

流行性乙型脑炎中毒性菌痢化脓性脑膜炎结核性脑膜炎

黑尿热应与其他急性溶血性贫血相鉴别。

第五十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第53页，共74页。预后

间日疟与三日疟预后良好。恶性疟可有脑型疟疾，其病死率高黑尿热的病死率亦高。第五十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第54页，共74页。治疗治疗原则： ①应用抗疟药愈早愈好 ②适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用奎宁、伯氨喹啉等药物。 ③力争根治，以免复发及转成慢性。 ④重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。第五十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第55页，共74页。治疗一般治疗：

卧床休息发冷期间注意保暖高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食吐泻明显者酌情输液

第五十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第56页，共74页。治疗对症治疗：控制溶血反应可用氢化可的松贫血严重者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，应及时脱水抽搐、躁动适当使用镇静剂监测血糖，及时发现和纠正低血糖少尿无尿则按急性肾功能衰竭处理第五十七页，编辑于星期六：二十三点十分。第57页，共74页。治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗（首选）

氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服6－8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用第五十八页，编辑于星期六：二十三点十分。第58页，共74页。治疗耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、3日各0.4g。 3、青蒿素：首剂1g，6-8小时后0.5g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mgim,第2、3日各150mg以青蒿素为基本药物的联合治疗方法--推荐首选 第五十九页，编辑于星期六：二十三点十分。第59页，共74页。治疗凶险型疟疾发作的治疗 1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kgivgtt4h滴完，继以基质5mg/kgivgtt2h滴完，日二次，总量＜25mg/kg 2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mgivgtt4h，12h后可重复，清醒后改为口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：第六十页，编辑于星期六：二十三点十分。第60页，共74页。治疗防止复发和传播的治疗

伯氨喹：磷酸伯氨喹39.6mgQD,连服8天恶性疟服用2-4日杀灭配子体防止传播

杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和休眠体——预防和防止复发杀灭各种疟原虫配子体——防止传播第六十一页，编辑于星期六：二十三点十分。第61页，共74页。第六十二页，编辑于星期六：二十三点十分。第62页，共74页。第六十三页，编辑于星期六：二十三点十分。第63页，共74页。第六十四页，编辑于星期六：二十三点十分。第64页，共74页。第六十五页，编辑于星期六：二十三点十分。第65页，共74页。预防根治传染源： 1、根治疟疾现症病人，健全疫情报告。氯喹＋伯氨喹联合治疗2、根治带疟原虫者1～2年内疟疾史者，高峰前１月集体抗复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天。第六十六页，编辑于星期六：二十三点十分。第66页，共74页。在稳定传播区中尚未形成对最严重疟疾病症免疫力的幼童。在全球疟疾死亡病例中，幼童占半数以上。无免疫力的孕妇。疟疾导致高流产率（感染恶性疟的孕妇流产率可高达60%