临床用药与医疗纠纷

临床用药与医疗纠纷北京协和医院药剂科(100730)李大魁12Sep2004Chongqing5/9/20231dklee中国临床用药特点医院用药占85%，社会药房15%医院药费：比重大[中40-50%，台30%，日25%，美10%（占医疗费）]药品质量差异大，市场仍较乱临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）5/9/20232dklee药品相关的医疗纠纷原因用药差错不合理用药超出说明书规定用药药物不良反应药品质量5/9/20233dklee药物责任涉及对象生产企业批发或销售商医疗机构零售药店政府监管部门5/9/20234dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:18355/9/20235dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:18355/9/20236dklee台湾医药新闻

17Nov20035/9/20237dklee新加坡GPP对差错规定预防措施:药品贮存药品调配发药给病人药房管理差错事故处理和报告制度中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)2003p325/9/20238dklee药物治疗差错报告系统

美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会NationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

5/9/20239dklee5/9/202310dklee27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究1972～1998年间318例医疗纠纷尸检中，有99例为医疗过失纠纷，其中责任事故23例（23.23％）技术事故76例（76.77％）医疗事故死因:休克最多见，有40例，占40.40％(感染中毒性23、急性失血性14、过敏性3)；药物中毒，13例，占17.11％（一般药物7、麻醉药6）疾病12例，占15.53％（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、内分泌2）法医学杂志2000年第4期第16卷

5/9/202311dklee导致纠纷发生的基本原因处置错误或失当57例（57.58％）漏诊或诊治延误30例（30.30％）用药错误12例（12.12％）。法医学杂志2000年第4期第16卷5/9/202312dklee差错实例---名称相似

三种干扰素制品的药物动力学比较*根据患者体重而改变†不随患者体重改变药物动力学参数普通干扰素IFN第一代PEG干扰素12KD派罗欣40KD分布容积，L1,231–9880*6–14†清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6无限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5»4077PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.ClinPharmacolTher.2000;68:556-567.3.第一代PEG干扰素.PDR

®.56thed.2002.4.ROFERON®-A.PDR

®.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.派罗欣®Monograph.

7.INTRON®A.PDR

®.56thed.2002.5/9/202313dklee差错实例---剂型相似

4种两性霉素制剂常用IV剂量比较AmphotericinB 0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/day AmphotericinB colloidaldispersion3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplex5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinB1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex2003.Q35/9/202314dklee给药方法差错固体制剂:分片,研碎吸入剂使用方法注射剂:浓度,速度输液管材选择配制后药液稳定性外观(胶塞碎片)5/9/202315dkleeOmeprazole胃管给药问题OmeprazoleisextremelyacidlabileanddegradesrapidlyinaqueoussolutionswithalowpH;atapHoflessthan4thedegradationhalf-lifeis10minutes,comparedtoahalf-lifeof18hoursatpHof6.5.AdministeringomeprazolepelletsdownanNGtubemaynotbeeffectiveforthefollowingreasons:CrushedpelletsofomeprazolewillbeinactivatedbygastricpHintactpelletsaretoolargetoflushdownaNGtubeparenteralomeprazolewillnotbeactiveifadministeredorallyNasogastricadministrationofPrilosecwaspreparedasfollowsThegranuleswereremovedfromthecapsulesandplacesinasmalldrycupSixto10granuleswereflushedthroughtheNGtubewith10to20millilitersofwater;atotalof140milliliterswasused(Larsonetal,1996)Micormedex2003.Q35/9/202316dklee临床情况下Ganciclovir的贮存稳定性

10mLvialofganciclovircanbedilutedwith10millilitersofsterilewaterforinjection(USP)withastabilityof12hoursatroomtemperature;thesolutionshouldnotberefrigerated.

Afterreconstitutionwitheither0.9%SodiumChloride,5%Dextrose,Ringer'sInjection,orLactatedRinger'sInjection,USP,theinfusionsolutionshouldbeusedwithin24hours.Theinfusionsolutionshouldberefrigerated(ProdInfoCytovene,1998)

Micormedex2003.Q35/9/202317dklee配套输液器材防止注射剂吸收的个别药物严格避光注射剂容易出现颗粒品种推荐用终端滤器细胞毒药物输注时防护及废弃物管理5/9/202318dklee5/9/202319dklee病人不顺应性影响Ventolin吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现杜小丽2001

5/9/202320dklee药物差错遥事故高频屡药物KCl针化疗药慎物剂量要:治疗窗政狭药物投：Di絮gox刚in,睁The真oph别yll足ine齐,Wa乐rfa忽rin用法多仓样药物宜：激素丑类，M卷TX交叉过泪敏药物排：半合眉成青霉与素，磺势胺母核搏药物复杂相颤互作用变药物：炮环孢A臂,华械法令，恰抗癫痫微药儿童禁止展使用药物按：四环素浸类，氟喹辩诺酮类孕妇禁止聋使用药物爱：维甲酸壶类，甲硝雕唑等4/27说/202门321dkl杨ee用药的5正确原则正确的会时间正确的庙剂量正确的起药物正确的禽给药途口径正确的群病人李大魁等棒常用软处方药使甚用指南程19994/27达/202因322dkl贤ee记者调期查：看醉一次普胶通感冒于的费用北京49家大中焰型医院凉调查统一主啦述：咽痛2催天，偶有巡寿咳嗽，头孩痛，无发哭热，不接禁受实验室杯和X-光芒检查（RMB元）（费用位梁次）首都医冰药2和002首.Ma怖y:6掠-114/27紫/202赖323dkl省ee用药合理堆性的判断弄标准？—以趋循证医蚁学为基毛础药品说捞明书－事法定标酸准，但油国内外丽差异很处大，药坚典已无驼适应证麦和剂量改规定药物治疗经指南(gui耐deli爹ne)，临床宽路径(Cli似nica耕lpa丝式thwa厘y)－一般难由学会现，医疗淹机构或付卫生行役政部门缓制定公认的翼参考书长，数据心库或研茧究文献专家委员浆会讨论专家个人抓意见4/27旋/202慨324dkl归ee静注丙蹲球(IVI捎G)报销标准Intr收aven魄ous孩Immu厌neG逃lobu鱼lin先天或肤後天性仇免疫球领蛋白低直下症併耻發嚴重蔬感染時互（須附迷六個月体內免疫摩球蛋白弃檢查報史告）。免疫血烛小板缺抬乏性紫衡斑症（ITP）病例山經傳統备治療無辨效且血场小板嚴荡重低下仅（<20哪,000友/cum谎m）合併有堡嚴重出血而危及生命晌者。免疫血小乌板缺乏性鸽紫斑（ITP）病例合白併血小板以嚴重低下虾。（＜20,卵000胆/cu斑mm）或合滨併有嚴财重出血妻而又必鄙須接受符緊急手妈術治療先天性旁免疫不垦全症之矩預防性妖使用，邀但需有用醫學中平心之診护斷証明川崎病浙合乎美侦國疾病谁管制中野心所訂成之診斷诊標準，摧限由區变域醫院跌（含）桶以上教唤學醫院印實施感染誘發请過度免疫扎機轉反應狭，而致維书生重要器搁官衰竭，分有危及生眨命之虞者茎，限由區绍域醫院（蓝含）以上送有加護病浴房乙等級怠以上之教盯學醫院實恰施。(93撤/2/道1)台湾健保哨局20炉044/27净/202轻325dkl奏ee减少不顺合理用声药的技尖术手段计算机处虾方监测系撕统：利用西多个数据剥库资料连陷接，结合卷病人各项牧检查和诊轿断信息，屡作时时的美监测问题：需要强条有力的掘软件支今持，数据库弄和软件联的维护功和更新最后还需宏要人工判符断4/2码7/2恩02326dkle耍e常用计钩算机数野据库Micr较omed督ex(U卡SA)Firs隙tda检taba属nk(U你SA)(华西医嗓大赖风琪教授命正在汉意化中)Mart践inda愧le(U阿K)AHF崖S:骡Dru姨gI笋nfo洪rma介tio匆n(梯USA傍)PDR膛(USA奔)临床用药评须知(电子版丹编写中廊，药典酒会)4/27获/202挠327dkl元ee药品说勤明书之非外的用板法--挂-定义（un幕lab扑ele懒du棉ses葬,o以ff-窃lab席el嚼use近s，o四ut-胡of-糟lab饼el柏usa慨ge直or况out它sid涉eo找fl挽abe讨lin衣g）指“药品愁使用的适昌应症、给炊药方法或砌剂量不在润FDA批附准的说明演书之内的有用法”包括给药号剂量、适层应人群、餐适应症或它给药途径占等与药品壶说明书中置的用法不悠同“药品讯说明书殖之外的船用法”车通常是夫经过广肝泛研究凭、已有仪大量文绑献报道果。Amer竭ican瞒Soc响iety中of型Hosp那ital程Pha局rmac丑ists代.AS紫HPs冻tate伞ment托on印the属use忘ofm漏edic掩atio两nsf戚oru袋nlab加eled炼use通s.A举mJ萍Hosp掏ital潜Pha爸rm1姑992;姨49:木20064/2陈7/2仙02328dkl朝ee药品说明河书之外的嘴用法--污-起因近年来肺，医生卷进退两最难：一封方面患勿者病情辽需要用治某种药步物，但北该药品构说明书梯无该适桶应症。疏涉及桐“药品唯说明书议之外的弱用法”饥的问题晃。我国对零“药权品说明伍书之外暂的用法返”尚无株明确立关法如何处理嫁：借鉴国絮外经验，为探讨我国速处理办法4/2后7/2田02329dkle爷e药品说屈明书之恨外的用槐法--虚-形成决过程FDA要头求制药公剧司为其药法品的适应坚症提供安火全性和有摊效性数据果，需时1慰0年1上市后更葵改说明书仓，制药公在司要向F隔DA提供股安全性和栏有效性数被据，经F蛋DA审查望确定。因简时间和成明本因素，侄许多制药柏公司不愿滚意主动更椅改说明书污，因此药晨品说明书喇不一定代诱表该药目软前的治疗产信息但是，工医生通朱过临床雕实践、奸专业讨功论或文弟献报道源证实了敏“药真品说明娃书之外错的用法穴”，肺并在临忍床中已职被广泛结使用2~3。4/27酷/202青330dkle宁e药品说明胶书之外的梨用法－发贺生率Okl壁aho眯ma疤Chi仿ldr霸en’裤sM守emo傲ria致lH怒osp芦ita贫l,2尿50超bed跟s,丢Feb机13号-Ma油r4兰19敏85(哨19d兔ays紧),嘉951千dr鸦ug洞ord数ers薯:Unl谊abe环led最us赴e6敲2(7愧%)Cons菊ensu秒sof迁app系ropr馆iate绣use坐24(繁39%)Cons余ensu肌sof岔ina辨ppro膏pria氏teu校se1敢0(16爹%)No呈Con牌sen哭sus紫(4泽5%)Am漫JH余osp军Ph躲arm延44束:79惹21亲9874/27灾/202照331dkle源e药品说贤明书之蚊外的用繁法－发有生率JAMA勇266足(21)羞:299引619敢914/27勒/202尺332dkle浸e药品说明搜书之外的种用法--喇-案例PDR震---汽环孢素伞A说明书用法说明书之外用法1997年，第51版

预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后排斥反应银屑病类风湿性关节炎Crohn`s病等2003年，第57版

预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应类风湿性关节炎银屑病

预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后的排斥反应Crohn`s病等4/27萍/202躲333dkle玩eMTX洁的适应鞠症比较粱---如PDR1988年第42版1991年第45版恶性肿瘤银屑病恶性肿瘤银屑病类风湿性关节炎4/27骡/202壮334dkl象eeUnl慨abe墓led肢(违Off师-La堂bel帝)撒Use其他案例Asp杨iri解n：解热镇匹痛/风湿银/抗血小僻板聚集Fur团azo栽lid尸one(痢特灵心)：痢疾幻玉/消化道捉溃疡砒霜/亚卫砷酸钠：突毒药/白狼血病/其贴他癌症4/27萝/202你335dkle哲eALBU临TERO荒LFDA盖LA游BEL央ED踏USE葡SASTH防MABRON棋CHOS碌PASM境-E余XERC触ISE-弟INDU相CEDMicr卸omed显ex2宴004解Q14/27罩/202诱336dkl压eeAST略HMAFDA锯Labe序led餐Indi付cati蛇on1.晨OVE歉RVI听EW:FDA栽AP译PRO毯VAL甜:A灯dul牧t,岗yes醋;p微edi荣atr俱ic,即ye售s藏EFF慈ICA缩慧CY:牌Ad教ult杏,e贱ffe泪cti紧ve;完pe倚dia泰tri煤c,采eff区ect龟ive云D鸣OCU艳MEN堤TAT夕ION萍:A持dul洁t,阔goo剪d;弊ped躁iat括ric集,g省ood2.S侄UMMA捧RY:-Al绘bute董rol,促by书inha碌lati积on,碑isi桥ndic劫ated压for吵the浴pr叉even护tion盛and标rel是ief身ofb朝ronc疾hosp郊asm适inp替atie在nts均wit砌has直thma-Co译ncur砍rent疼use失of毒inha千led赵ster刺oids渔wit贱hin薄hale伙d名b跌eta-尘agon陡ists靠may哪dec抱reas暂eth眨eri膨sko鸣f非h肃ospi悔tali悠zati纪oni格npa迟tien冷tsw担ith卖incr煎ease桨d康b探eta-杂agon是ist由useMic绳rom五ede孤x2场004螺Q14/2驰7/2暖02337dkle盏eALBU蹄TERO促LTHE凝RAP烤EUT乓IC塞USE独SADE财NOV劲IRU虹SI三NFE伯CTI臭ONAST哗HMAATOP眨ICD蔑ERMA菜TITI温SBRO伸NCH货IOL子ITI议SBRON山CHOS烤PASM皂-A嘱NEST浊HESI趁A-IN星DUCE尖DBRON厌CHOS出PASM嫁-E讲XERC暮ISE-盈INDU既CEDBRO筛NCH乳OSP泰ASM霜-屡MEC烈HAN脂ICA早LV忽ENT廉ILA锡TOR切-IN醋DUC白EDCAR涨DIO珍GEN瞒IC妹SHO是CKCHRO惯NIC棚OBST血RUCT则IVE典PULM势ONAR笼YDI仗SEAS飘ECON辆GES侧TIV厨EH位EAR幅TF获AIL悄URECOU盯GHCYS单TIC隔FI庸BRO趁SISMic碍rom吸ede动x2叫004抚Q14/27镜/202弯338dkl榜eeDEP少RES贷SIO扔NEMPH薯YSEM酬AEXER由CISE价PER录FORM锹ANCEFACI怪OSCA访PULO充HUME逮RAL卵DYST云ROPH猎YGAM槽STO骡RP'岔SS琴YND附ROM译EHYP苹ERK姻ALE宝MIAPARK贝INSO芽N'S纠DISE程ASEPER参TUS肯SISPREM府ATUR回ELA军BORRES仇PIR港ATO骆RY展DIS浑TRE帅SS旨SYN芒DRO手ME拥OF趟PRE倚MAT轧URI雕TYRESP上IRAT接ORY稠SYNC磁YTIA裂LVI旷RUSURIN降ARY包INCO泊NTIN椒ENCEMic兰rom凉ede舱x2顺004昂Q14/27凭/202若339dkle女ePRE去MAT冻URE辉LA固BOR1.O再VERV原IEW:FDA阵AP革PRO遍VAL高:A而dul何t,眉no厘EF恒FIC询ACY泰:A鼠dul酬t,遥eff诸ect兼ive窗D倡OCU殃MEN显TAT鄙ION税:A脏dul皆t,朵goo庄d2.S电UMMA袖RY:-A活vari干ety偿ofi桐nves燃tiga观tors逮hav气ere痒port盟edt朵he锐effi膏cacy伞of查albu区tero血lin玩arr潮esti亚ngp奶rema脸ture汉lab虎or行(Bre剂mond因et批al,洗1977蔽;Da晌wson辆&D坟avie既s,1烫977;倚Ma拨rtin籍&M镜cDev狡itt,上197蒸7;E尖gger涝set羞al,健197承9;月Egge玩rs,概1979茶;Ha芳stwe镰ll,敬1980球;Gu锡mmer国us,外1981件)-T拜he充dru宇gw蕉as桨esp高eci攻all任yu告sef猎ul年whe标nc乎erv钳ica乒l虏dil摇ati舅on趣was南le荐ss走tha园n3随ce拥nti获met个ersMicr汤omed顶ex2损004搭Q14/2素7/2版02340dkle芦eDru球gF摊act仙sa偿nd词Com投par伏iso浅ns糊20掌03见实例Int苦erf竿ero辅nb炊eta4/27真/202光341dkle繁eMesn过a4/2径7/2悟02342dkle抬e药品说女明书之右外的用右法--筒-F围DA态我度1982树年4月，相FDA对慕“药品说发明书之外渐的用法”鱼称：“《仅食品、药厦品和化妆斯品法》没里有限制医伙生如何使拆用药物，圆对于上市颗后药品，剪医生的治异疗方案、址适应人群煌可以不在贯药品说明跨书之内，拘在某些情阵况下，医领学文献报察道的‘说释明书之外刻的用法’工是合理的副”8。FDA明盼确表示“努不强迫医计生必须完查全遵守官筐方批准的金药品说明纳书用法”杂。药品说暖明书用法衡往往滞后故于科学知撑识和文献呆，若“药险品说明书壤之外的用蹲法”是帜根据合理钞的科学理替论、专家酷意见或临南床对照试指验获得的络，是为了姑患者的利加益，没有炉欺骗行为阳，“药品锈说明书之原外的用法丽”是合理慎的3。Use票ofa著ppro掉ved嫌drug犯sfo悔run版labe脂led侍indi酷cati宰ons.盯FDA议Dru回gBu狸ll.驻1982每;12字:44/27尚/202不343dkle陕e药品说眉明书之辛外的用枕法--隐-A评SHP态度199复2年，移美国医穷院药师岛协会（逢Ame郑ric袜an诉Soc纯iet靠yo林fH则osp草ita鼓lP阀har坝mac牵ist破s，A案SHP桃）对祥“药品遥说明书拴之外的锤用法”蹄表态重：很多情兆况下，侧药品“北说明书暖之外的愚用法”糕代表患扫者最需双要的治雷疗信息席，如果由认为药泄品“说味明书之寒外的用昏法”是符“试验雁性的用啊法(e冠xpe童rim损ent邮al腹use付s)”额，这将检限制患乔者获得隙治疗的隙权利4。“医舱生采取晨的治疗牲决定应滤与患者秋需要一屑致”是睛ASH抖P的基父本原则4。ASHP米Sta边teme匙nt忽1996骑/199锻7:214/2姑7/2满02344dkl伐ee药品说餐明书之焦外的用疼法--通-其他滑组织态关度与AS耻HP的呆态度基翼本一致柴。Heal羊thC嫌are旬Fina隔ncin逝gAd的mini庆stra揪tion9Blu轰eC乱ros婶sa汤nd观Blu扁eS规hie升ld悄Ass掠oci掌ati绝on刃of抗Ame含ric物a10Heal丈thI蒜nsur馆ance碍Ass吃ocia昌tion专of串Amer畏ica114/27择/202剃345dkle五e药品说明皮书之外的街用法--彼-文献来歼源（1）《Ame杀rica虏nMe吩dica能lAs勾soci坡atio店n：D咳rug州Eval蔬uati验ons》每年更呢新一次怖，覆盖芦药品在都目前医秤疗专家买中的各挽种用法遇，包括挂“说明丈书之外案的用法邪”，其大序言中带写道“呜FDA恼批准的违适应征冲往往滞窄后于文氏献、医炎疗实践略”。Drug丢Fac毅tsa商ndC谣ompa凶riso泉ns4/2晚7/2代02346dkle祖e药品说明扮书之外的挥用法--赚-文献来娘源（2）《USP以harm贯acop法oeia击:Dr漏ugI腐nfor上mati应on》已接受的驶用法(Ac笋cep恨ted超us低es)释”包括棚：“说明书遮用法(Lab盲eled尤use亿s)””说明书警之外的用每法”“已接受然的用法”“不可劈燕接受的统用法(Una敌ccep痕ted近uses怜)”“不合适明的用法(In照app库rop略ria描te岛use座s)”“未被验狸证的用免法(Un鄙pro馒ved宗us欣es)移”“过时的闻用法(Obs尸olet浅eus将es)”突等12。4/27枪/202凭347dkl你ee“药品说衔明书之认外的用裳法”-猜--伦盛理学问遥题“医生动应对患敲者负责谜”是医欠疗实践剩的行为父规范。夕这句话揭包括两夺层含义单：医生般有权使夫用新的膜治疗方招法；患系者具有瓣知情权骑。医生吗和患者评的权利烫可通过桌知情同曾意书统泼一起来12。赫尔辛腐基宣言回“若医问生认为天新的治钟疗方法拾能够治跃愈疾病讯、恢复违健康或佳缓解痛果苦，那烈么医生鸣有权使胜用新的学治疗方毯法”134/27绵/202雹348dkl戏ee“知情纯同意书榜”问绢题在使用乎“说明窄书之外碗的用法麻”时，岩医生应物告知患都者治疗纤步骤、草预后情厨况及可熊能出现霜的危险槽。如果“戚说明书阵之外的发用法”比目前正藏在广泛台使用，腊知情同施意书显擦得没有唐必要如果“费说明书打之外的禾用法”夸尚未被触广泛接仰受，武医生应倚告知患阶者可能局出现的铜各种不唯可预测时的危险推，此时每最好让巾病人签闸署知情沾同意书124/27盘/202杜349dkle错e药品说明贿书之外的蛾用法”-轧--报销矩问题保险公据司通常框对“已神接受的柱标准治添疗”和唤说明书杆用法给拨予报销套，对“币说明书茶之外的婶用法”手的报销师，各保授险公司传的政策职差别很否大12某些保险缺公司，对还“说明书丙之外的用泡法”不予仇报销，这倚会限制“丘说明书之野外的用法周”14。而另外溉一些保纵险公司兰遵循“烦Hea左lth挪In傍sur择anc邀eA柄sso无cia核tio瓶no诵fA集mer录ica居”的指备南，该吹指南推咽荐医疗患决定应歇根据专根家讨论酒、参考降文献或幕官方权块威资料阳，如《袜AMA青：D迈rug药Ev巡寿alu云ati压ons虚》及《袄US问P：D复rug扭In朋for请mat颂ion即》，具台体问题理具体分般析4/27寄/202番350dkl麻ee药品说明驶书之外的娇用法--火-结论（载1）“药品说日明书之外精的用法”蜂在当前药买物治疗中梳发挥重要装的作用，仪它的存在疼是合理的妄。只按标签供批准的用英途用药并煤不意味医姥术精良用药目的志。当用药纵目的仅仅跪是为了患生者的利益钉，而不是骆试验研究张波任李大魁张:中华扭风湿病棋学杂志守20馅04谅8(8说):4抛514/2番7/2禁02351dkl咳ee“药品说患明书之探外的用霸法”-说-结论脖（2）实施条穴件：合理的身科学理承论基础对照的临厌床研究资军料对注意事枝项，禁忌屠证，警告钉信息，利虏弊平衡医药学专调家意见，栽上级医生忠/医疗机纯构或认可患者知顷情权。榨是否签棍署知情批同意书简取决于烤“说烧明书之乏外的用益法”的说危险程割度、偏毕离标准业操作的崇程度及熊用药目早的等张波拾李大魁吨:中华辣风湿病长学杂志脆20鞋04瓜8(8选):4捎514/2纹7/2珠02352dkl坦ee药物不良呀反应(ADR裕)与医疗责些任首先确茫定因果选关系说明书已揭有的医生拦