心房颤动诊断治疗新

心房颤动诊断治疗进展一、心房颤动的定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。

二、心房颤动的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为4种：初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。阵发性房颤：指持续时间<7d的房颤，一般<48h，多为自限性。持续性房颤：持续时间>7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。心房颤动的定义和分类初发房颤：有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重心房颤动的定义和分类阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止反复发作预防复发、控制心室率和必要时抗凝治疗心房颤动的定义和分类持续性房颤：持续时间>7d

非自限性

反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治心房颤动的定义和分类永久性房颤：

不能终止的

终止后又复发的，没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗房颤的发作形式三、流行病学现状在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加121086420房颤发生率（%）国内关于房颤的流行病学资料均较少，患病率为0.61%，其中房颤患病率在50～59岁人群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9%，略高于女性的0.7%。四、房颤病因及诱因多种疾病和诱发因素可以导致房颤。孤立性房颤(特发性房颤）指年龄小于60岁，没有或找不到心肺疾病的证据，此类患没有血栓栓塞及死亡率较低，预后较好。非瓣膜性心脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。五、心房颤动的病理

1.病理改变：心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行性变，纤维化2.电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成，3.无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病理性变化。六、房颤对心肌组织和血流动力学的影响房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵血功能丧失、快速心室反应以及心室律不规则。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心室率（≥130次/分）可致心动过速性心肌病。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病。房颤患者血栓形成的病理生理学血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率为5%/年，是普通人群的2~7倍。瓣膜病房颤患者栓塞率增加17倍。房颤与心力衰竭心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤能使心功能恶化。七、心房颤动的临床表现临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状,偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。体格检查体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。心电图表现

1.房颤时心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。2.房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响等。1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；2)如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍,可以出现长RR间期。3)病人在清醒状态下频发RR间期≥3.0s，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征。心电图表现

3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作，1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明显异常，运动后心率可增加到90～100次/min以上，窦性停搏均出现在房颤发作终止后2)对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。3)同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。心电图表现

4.房颤时如果出现规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR间期不规则的宽QRS波群，常提示存在束支阻滞。辅助检查诊断房表颤必须引有心电腹图依据航。超声对做于发现列房颤可悦能伴随花的器质箭性心脏隐病、评务价卒中跳的危险璃因素、鬼预测房妈颤复律躁后的复棵发危险哈、指导俯房颤的蜜复律有江意义。经食管旦超声对肯于评价慌心脏结筑构、发搞现左心新房血栓寒的敏感闻性高于得经胸超寸声心动练图。八、房颤估的治疗1.房颤治疗丛目标包括遗：寻找和特纠正诱因齐和病因，会室率控制该、预防血研栓栓塞和粗恢复窦性粮节律（节扣律控制）劳。药物维表持窦性心罪律和控制豆心室率在按死亡率和魔生活质量许方面无明苗显差异。2、转律转复房颤窃为窦性心径律最理想谢的治疗才结果。得消除症搂状、改楼善血流镰动力学狂、减少氧血栓栓臭塞性事睛件和消醒除或减叉轻心房质电重构走。阵发与性房颤蝴和新近迷（24士h内）发生喊的房颤，录多数能够脊自行转复扰为窦性心秋律。持续勉时间愈长倒，复律的些机会愈小月。药物或情电击都座可实现毁复律。1)初发48买h内的房愤颤多推族荐应用系药物复切律，2）时间更逮长的则可资以采用电共复律。3）①对于隆房颤伴较耗快心室率筛、症状重哭、血流动手力学不稳爸定的患者探，则应尽惭早或紧急春电复律。奸②伴有潜家在病因的眼患者，如壤甲状腺功茂能亢进、逐感染、电球解质紊乱之等，在病边因未纠正刚前，一般招不予复律役。2、药物转继律静脉应用侵普罗帕酮宪（心律平所）、普鲁策卡因胺和胁胺碘酮（骡可达龙）矛可复律。境胺碘酮复坐律的速度壳较慢，对核持续时间椅较短的房遮颤，Ic类药物普业罗帕酮（张心律平）铅在2.5显h复律的效差益优于胺刷碘酮。而洋地黄厌制剂对爆复律无谁效。目前最倾常用的复借律的静脉纤药物是普沾罗帕酮（咱心律平）诱、胺碘酮猪。静脉应势用抗心律岁失常药物冰时应行心退电监护。观如有心功胖能不良或京器质性心劈燕脏病，首勒选胺碘酮银。对房颤牵持续时间这≥48h或持续眼时间不剖明的患符者，在复律前后读均应常规今应用华法挎林抗凝治势疗。胺碘酮在燃房颤中应示用胺碘酮用像于药物转忽复的口服钻剂量，住中院患者1200仍~180叶0mg妈/d分次口欲服，院土外患者600~架800壮mg/d分次口服修，直至总全量10g。静脉用止量5~7换mg/朴kg静脉注射颈，然后以1.2~惑1.8g刃/d维持。口服预绍防阵发星性房颤蛇或进行素电复律和的药物坡准备，腾可以600m令g/d共7天，400敌mg/粒d共7天，必可要时增放加剂量性或延长鹅用药时嘉间。口腹服维持太剂量一域般为200m遇g/d，可以尿调整100债mg/蛙d或200m南g/d每周服5天。转律新药退物Dron短edar孝one胺碘酮的改良药各物不含碘耕：肺毒性秩和甲状谨腺毒性袋显著下炎降但22.赚6％出现悄胃肠道擦反应有效性拌和安全锈性资料长不足已暂缓向度欧洲药审摘委提出新施药申请药物转律对于症状枯不明显的舍房颤患者绵也可口服遮抗心律失泼常药物进总行复律。涛顿服普罗饰帕酮450核mg（体重<70险kg），普罗帕啄酮600铁mg（体重>7革0k阁g），可使70%故∼80床%的房颤患脾者在平均4h内转复桐为窦性像心律。该剂量葬欧美国敢家常用锡，对我堪国患者搏是否适剪当尚不浙能定论粘。体外直流嚷电复律体外（经崭胸）直流婆电复律可疫作为持续厅性（非自婚行转复的仓）房颤发扔作时伴有港血流动力欣学紊乱患固者的一线盟治疗。起润始能量以150狭∼2观00先J为宜，如剃复律失败词，可用更驰高的能量喉。电复律探必须用趣同步。体外直流势电复律的禁忌证洋地黄毒批性反应、典低钾血症肆、急性感牵染性或炎鼓性疾病、切失代偿的周心力衰竭准。以及未漫满意控制竿的甲状腺彩功能亢进载、严重的麦窦缓等。电复律与张药物联合受应用对于反复扁发作的持丙续性房颤散，约25%的患者韵电复律该不能成格功，或包仅能维裹持数个敬心动周死期或数荐分钟后访又转为奔房颤，售另25%的患者复汇律成功后2周内复呈发。若电复律刘失败，可乌在应用抗央心律失常日药物后再蔑次体外电棒复律，必饶要时考虑铸心内电复忠律。胺碘前酮可提高鉴电复律的抬成功率，灾复律后房僻颤复发的值比例也降危低。植入型朱心房除扣颤器发放低丽能量（<6J）电击典，设计交目的是师尽早有赢效地终威止房颤甜，恢复边窦性心彻律，尽肤可能减拾少患者谁的不适诵感觉。创伤性的动治疗方法枝、费用昂艳贵，且不膀能预防复崖发，故不嘴推荐常规凝使用。射频消融现阶段我辟国房颤指弱南中房颤导管父消融治疗最的建议：税对于年龄<75岁、无挠或轻度近器质心于脏疾患窑、左心氏房内经<55m阔m的反复烤发作的适阵发性颜房颤患羊者，在熟有经验崖的电生触理中心念，可以喉考虑作岩为一线苍治疗手舞段；对罩药物治丹疗无效扬的伴或职不伴器芽质性心恶脏病的宜持续性甘或永久月性房颤串患者，拉也应积励极开展脉导管消悄融治疗叨的临床昌研究，敌以进一接步探讨漫其方法书学和疗功效。目悲前房颤援的导管少消融包捎括环肺田静脉消漠融、心载房碎裂颤电位消寨融、自主神死经节消条融等。3、控制逮心室率心室率挂控制后睁可显著扇减轻或配消除症赵状，改食善心功沫能，提辜高生活盘质量。在以下情暑况可作为书一线治疗兵：①无转织复窦性钻心律指祝证的持到续性房椅颤；②如果州转复为美窦性心商律后，押也很难旱维持窦因性心律祝；③抗心律水失常药物纵复律和维骆持窦性心粘律的风险弃大于房颤和本身的风叹险；④心脏器叠质性疾病派，如左心闻房内径大大于55m厚m，二尖杏瓣狭窄蜘等，如那未纠正境，很难镇长期保阻持窦性蚂节律。控制心共室率的快优点和银缺点优点是：啄①大部分俗患者控制狸心室率能剖显著减轻川症状；②犁与节律控俯制相比，绝心室率控袭制较易达廊到治疗目卡标；③相监对减少了毙抗心律失租常药物的须副作用。控制心波室率的夕缺点是山：①由和于心室趴率不规君则，不范少患者岸仍有症婶状；②总达不到营窦性心市律的血居流动力处学效果灯；③控星制心室辞率的药蛾物有时绩可致严坚重心动周过缓；祝④房颤篮持续存构在，仍植需抗凝诵治疗。室率控把制目标心室率连控制的颤标准心室率控屈制的目标胡是减少和/或消除症涝状、预防宋心动过速甩性心肌病露。控制的快标准是静仆息时心室眉率60∼凡80次/min，而运亭动时90∼1少15次/min。一般采用骨抑制房室技结内传导矮和延长其闻不应期的堡药物以减三慢心室率悄、缓解症饮状和改善牛血流动力呈学。这些停药物包括β-受体阻流滞剂、诱非二氢叫吡啶类舍钙通道慰拮抗剂僻、洋地抗黄类和绞某些抗插心律失呜常药物将。β-受体阻滞翻剂是房颤正时控制心螺室率的一盟线药物。割在心力衰围竭未得到修控制的患缓者，β-受体阻奥滞剂要误慎用。嫌钙拮抗户剂中维脂拉帕米禁（异搏俱定）和闻地尔硫短卓（合床心爽）骆是常用清的一线锻药物，晴急症情旧况下静冶脉注射喝疗效迅先速。对灿有心力菊衰竭的叶房颤患者者不主傍张应用段钙拮抗索剂。洋地黄调对控制牵静息时匠的心室狸率有效世，但对探控制运报动时的得心室率芳无效。驰由于洋闲地黄类政药物减造慢心室读率的作撒用是通概过增高泛迷走神浸经张力循实现，秋可在伴誓有心力陕衰竭的肝房颤患据者首选秒。合并厉有预激记综合征角的房颤考患者，习禁用洋粉地黄、邻钙拮抗颤剂和β-受体阻滞跪剂。应立习即进行直辱流电复律向。对血流好动力学尚矿稳定者，时可采用普给罗帕酮（愉心律平）丘、普鲁卡蓬因胺或胺候碘酮静脉煮注射。常用的愧控制室篇率药物顺用法药物负荷旗量起效时晃间维持量乎注意事妨项静脉制捞剂:1、美托洛枯尔：2·5~5辣mg,朝2分钟内垂静脉注努射,可应用3次。起效困时间5mi爸n。注意事项略：Bp↓,纲HR↓,哮喘,心力衰喷竭,传导阻疾滞2、地尔硫迈卓：0·25m最g/k糕g,3分钟内杨静脉注花射，起富效时间2~7窝min，维持漠量5~15意mg/h。注意解事项：Bp↓,心力衰竭,传导阻滞常用的扇控制室匹率药物倒用法3、维拉由帕米：0·075尖~0·15mg留/kg,绪5~10分钟内静葬脉注射，辨起效时间3~5速min。注意扯事项：Bp↓浇,心力衰仪竭,传导阻滞4、艾司洛涨尔：0·5mg烤/kg剃,1分钟内善静脉注锯射,5分钟后谷可重复引。起效纹时间5mi边n。维持掌量50vg炭/(kg·min)。注意怖事项：Bp↓,打HR↓,哮喘,心力衰竭,传导阻稳滞5、胺碘酮银：150m咱g,10分钟以上肤静脉注射访，起效时夺间5mi调n，维持咳量0·5~1摄mg/键min静脉滴心注。注识意事项稼：Bp↓屠,窦性心播动过缓常用的插控制室画率药物插用法6、毛花陆苷丙(西地兰)：0·4mg缓慢静扩脉注射胸，起效备时间40~圈50m允in。洋地黄溉中毒,HR↓反,传导阻滞7、普罗帕积酮：1~2早mg/艘kg,静脉注射联，起效时啊间5分钟。注羡意事项：Bp↓,锤HR↓,哮喘,心力衰竭,传导阻滞埋。常用的控开制室率药睁物用法口服药步物:1、美托刘洛尔25~顽100绵mg,每日2次，起效山时间4~6h。2、地尔载硫卓30~6馅0mg,每日3~4次，起效贸时间2~4类h。3、普罗枣帕酮100恭~20真0mg踏,每日3~4次，起效爹时间60~黄90m炭in。4、胺碘洒酮0·2,每日3次,服用1星期；0·2,每日2次,服用1星期；0·2,每日1次,长期。暗维持量0·1~0·2,每日1次。注意事项猜：肺脏毒锤性反应、唉甲状腺功坚能异常,肝脏毒性,中枢神晋经症状,皮肤脱惊色,对光过筋敏,角膜脂褐俩质沉着等5、维拉帕隶米80~系160扯mg,每日3次，起效桶时间1~2h。6、地高掉辛0·125~刃0·25mg先,每日1次1~2h。4、房颤胶抗凝治塘疗---危险分层抗凝治疗巾建议抗凝治鄙疗孤立性AF可不治流疗或ASA阵发性、安持续性或聋永久性AF无危险君者：ASA有低危因内素或有抗捷凝禁忌：ASA中危因素劲≤1项：ASA嫁/华法林中危因素笼＞1项或具高肤危因素：紫华法林ASA应用有石所放宽华法林选治择则更谨赴慎抗凝药物目前预防纪房颤血栓页形成的药牲物有抗凝矮药物和抗多血小板类脱药物，抗谁凝药物有逮华法林；把抗血小板味药物有阿羽司匹林和扔氯吡格雷嫩。普通肝驼素或低分施子肝素为誓静脉和皮用下用药，起一般用作披华法林的捐短期替代涛治疗或华置法林开始酿前的抗凝怠治疗。关于抗无凝药物旅的选用弟，临床挽上公认财华法林撒疗效确政切，但和需要定狂期监测pt-巨INR。抗凝强度知及目标值华法林抗拖凝治疗强定度为INR爸2.0∼逐3.0时，可以歉有效预防塞脑卒中事撑件，但并椅不明显增望加脑出血坡的风险。葬如INR低于2.0，则出瓦血并发搬症少，考但预防晋血栓形仗成的作找用显著济减弱；INR高于4.0，血栓坏形成减披少，但沾出血并撇发症显向著增多没。抗凝方法着及规律对阵发卡性或持个续性房裂颤，当谅房颤持在续时间扎在48h以内，复衬律前不需森要抗凝。套当房颤持步续时间不危明或≥48h，临床可策有两种抗或凝方案。非一种是先兵开始华法皆林抗凝治妖疗，使pt-靠INR达到2.0∼栋3.0三个星期类后复律。场另一种是腐行经食管胞超声心动茫图检查，况且静脉注朋射肝素，涌如果没有售发现心房侍血栓，可弱进行复律通。复律后毅肝素和牧华法林范合用，唇直到INR婚≥2.痕0停用肝素塌，继续应她用华法林斯。在转复共为窦性心河律后几周阅，患者仍范然有全身碑性血栓栓扯塞的可能缴，均需再腹行抗凝治黄疗至少4周。抗凝治伙疗的监桥测和随坏访低危患街者采用沉阿司匹圈林80∼3呆25m传g/d治疗。华法林亮始用剂钟量2.5∼届3mg涂/d，2～4d起效，5～7d达治疗高猎峰。因此拜，在开始疫治疗时应季隔天监测INR，直到INR连续2次在目蠢标范围突内，然改后每周喘监测2次，共1～2周。稳雷定后，耍每月复固查2次。华黎法林剂辅量根据pt-INR调整，吃如果pt-I梅NR低于1.5，则增召加华法栗林的剂没量，如舅高于3.0宗,则减少异华法林盾的剂量芒。华法仁林剂量咱每次增桥减的幅估度一般哑在0.62乖5mg/故d（1/4片）以崖内，剂坑量调整跃后需重殿新监测INR。新型抗凝羞药物Exa农nta®(Xi乔mel票aga条tra逝n)：第一个口服直那接抗凝肾药，不需监吨测INR，较华法林阀似乎有更爷佳的抗凝香效果，较钱华法林更蛛方便，安全性？口服制叙剂：直接Ⅹa因子抑蛾制剂Riva匠roxa辰ba，已进入II期临床帝，不需栽监测INR，预防髋乌关节术后访深静脉血装栓与依诺摩肝素同样拣安全有效悬。Api胖xab闷an。dabi朝gatr北ane撒texi我late（直接葛凝血酶言抑制剂灶）抗栓新药静脉制剂喘：REG著1抗凝系强统Ⅸa因子抑瞧制剂RB00墙6解毒剂RB00吵7可用于搞院外短班期左心耳心封堵术馋及封堵糟术对于有血楼栓栓塞高村危因素而岭又不能应照用华法林弟进行长期恰抗凝治疗熔的患者，竞左心耳闭填合或封堵珠术，可能住是一项有依效预防血芹栓栓塞事咏件的治疗头方法。起搏器科治疗尚无确切勤证据显示夺起搏器的堵所谓“抗房颤”功能有效感。对无心怪动过缓而后不需要常碌规植入起麻搏器的病小人来说，朗目前不应军采用心脏遇起搏来预膊防或治疗雕房颤。外科治钳疗Cox所创立鞋的迷宫(Maz贪e)手术已牌经成为蕉外科根生治房颤颜的金标或准。将心房犹隔离成众多块，嗓消除魄房颤维呢持条件此。谢菌谢9、静夜奶四无邻性，荒居饱旧业贫茂。。4月-2头34月-荷23Fri塘day侦,A欲pri哨l2旅8,藏202苹310、雨中黄煤叶树，灯佩下白头人倍。。16:素07:尽3616:嫌07:偷3616:蕉074/2窝8/2凳023皂4:无07:凉36败PM11、以我独纺沈久，愧腰君相见频都。。4月-2葵316:混07:碌3616:0导7Apr哄-2328-A瞎pr-2沿312、故人江垦海别，几橡度隔山川窝。。16:0蹲7:3616:0区7:3616:0穴7Frid连ay,誓Apri抗l28萄,20炉2313、乍见泄翻疑梦鸡，相悲霞各问年进。。4月-2属34月-2盗316:0钞7:3616:0肺7:36Apr站il萍28,现20销2314、他乡生考白发，旧艳国见青山音。。28四枪月20仅234:0竹7:3里6下故午16:0版7:364月-2盼315、比不了款得就不比被，得不到领的就不要将。。。四月逢234:07瘦下午4月-倡2316:温07Apr货il舍28,斤20古2316、行动狠出成果泼，工作价出财富羊。。202熔3/4材/28拼16敬:07淋:3616:0兄7:3628A锤pril签202木317、做前，沉能够环视银四周；做据时，你只迈能或者最若好沿着以耍脚为起点晌的射线向及前。。4:0碧7:3折6下展午4:0满7下哲午16:梁07:熔364月-骨239、没有麻失败，茂只有暂蓬时停止紧成功！欲。4月-召234月-追23Fri押day图,A茧pri返l2躺8,尼202番310、很多俯事情努俘力了未汁必有结林果，但面是不努籍力却什尘么改变伪也没有节。。16:毫07:请3616:警07:观3616:0醋74/2印8/2迟023怕4:侦07:吩36间PM11、成功泰就是日增复一日崭那一点润点小小仍努力的刻积累。破。4月-匀2316:0场7:3616:授07Apr贺-2328-必Apr扭-2312、世间亿成事，耕不求其台绝对圆言满，留汽一份不倾足，可渡得无限虎完美。角。16:0侵7:3616:0碑7:3616:循07Frid朗ay,地Apri熟l28终,20故2313、不知退香积寺吐，数里悉入云峰译。。4月-2壮34月-跌2316:0巷7:3616:0没7:36Apri繁l28允,20掀2314、意志王坚强的贿人能把窑世界放矮在手中孩像泥块亦一样任夸意揉捏挥。28四幕月20稍234:0批7:3为6下冰午16