徐永革分流手术治疗脑积水脑积水诊断与治疗新理念

脑积水

诊断与治疗的现代理念徐永革北京军区总医院脑积水的分类，为何要重新思考？ETV治疗交通性脑积水为何有效？全脑室积水肯定是交通性脑积水吗？“梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”是同一概念吗？“非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水”一个意思吗？“交通性脑积水”的确切含义是什么？哪些脑积水适合ETV、VP分流或LP分流？分类的意义应在于指导治疗！徐永革，男，汉族，1966年2月5日出生山东蓬莱人，中共党员，副主任医师，医学科学博士从军27年，任职医师21年，技术7级（副师级），文职3级（大校级）1983年，高中毕业，考入上海第二军医大学海军医学系学习，并同时入伍1989年，本科（六年制）毕业，分配到北京海军总医院工作，任神经外科住院医师2001年，自解放军军医进修学院博士毕业，回海总工作，同年晋升副主任医师2008年，任职解放军第309医院神经外科神经内镜治疗研究中心主任国家卫生部内镜专业技术考评委员会神经内镜专家委员会常委中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专家委员会委员中国医师协会内镜医师分会神经内镜专家委员会委员中华医学会北京分会神经外科专业委员会青年委员《中国微侵袭神经外科杂志》特约审稿专家中国国际神经外科研究所专家委员会委员北京市医疗事故鉴定专家委员会成员自我简介脑积水诊治的现代理念（十项提纲）

脑积水的概念重温脑积水产生的机理脑积水病因学阐释脑积水分类新观念脑积水的临床表现脑积水的临床检查脑积水的临床诊断

脑积水治疗现状的总体评价现代脑积水治疗的宏观策略现代脑积水手术治疗方式点评脑积水（hydrocephalus）概念重温HydrocephalusGr.Hydrokephalon:waterinthehead.头里的水Aconditioncharacterizedbyanabnormalincreaseintheamountoffluidincranium,causingenlargementofthehead,wastingawayofthebrain,andlossofmentalpowers.--[WEBSTER`SDICTIONARY]

液体的量在颅内异常增多的一种状态，引起头增大，脑受压，脑功能损害HydrocephalusisexcessiveaccumulationofCSFwithintheventricles.Often,thisventricularenlargementisaccompaniedbyelevationinintracranialpressure(ICP).----OperativeNeurosurgicalTechniques,FourthEdition,BySchmidek&Sweet.P595.

脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚，引起脑室扩张，常伴颅内压增高广义和狭义脑积水的概念广义脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室内脑脊液样囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿硬膜下水瘤狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：应积极手术治疗正常压力脑积水：部分病例外科处理有益低颅压性脑积水：不需外科处理更狭义脑积水：有外科治疗意义的脑积水高颅压脑积水部分正常压力脑积水（NPH）脑积水概念梳理与临床治疗考量指导临床正确处理脑积水，为重温脑积水概念的目的要认真对待每一例“脑室扩张”，因单凭影像学有时很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人需要外科治疗的脑积水高颅压脑积水能从外科手术中获益的NPH不需外科治疗的脑积水低颅压脑积水有证据证实其为不能从手术中获益的NPH脑积水、颅内压与临床治疗考量脑积水脑室扩张，颅内压低，为脑体积减少所致，不应处理脑室扩张，颅内压正常，不一定不需要治疗没有脑功能损害症状，不应处理症状为脑萎缩所致，所伴随的脑室扩张不需处理脑积水症状轻微、稳定，非进展性，可观察，不必治疗有相关脑积水或NPH症状，且随时间进展，手术可能有益，应考虑治疗脑室扩张，颅内压高，症状明显，必须治疗正常成年人

CSF生成速度为0.3ml/min

50%~80%的CSF分泌来源于脉络丛脑脊液（CSF）循环模式图CSF循环通路解剖示意图脑积水产生的机理CSF产生过多（CSFOverproduction）（极少见）原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位脉络丛增生者，ICP-5~15cmH2O/8h；>900~2000ml/24h解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%~80%的产量），脑实质内毛细血管内皮细胞处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流CSF循环受阻(CSFPathwayObstructions)（最常见）原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）解剖：CSF自脑室系统→颅内蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→颅腔静脉窦CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：5~7mmHg颅内顺应性降低(intracranialcompliance)（学说，解释INPH）

C=dV/dP，颅脊腔内容积随压力的变化性。评估蛛网膜下腔的代偿能力。CSF循环通路阻塞的原因先天性原因先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因）X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等后天获得性原因出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血炎症后粘连：各种脑膜炎/脑室炎占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等CSF循环通路阻塞的十个可能部位245783幕上蛛网膜下腔后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道9上矢状窦1脑室内双侧乙状窦610脚间池CSF循环通路不同部位阻塞可能引起的各类脑积水

脑积水分类再认识按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：脑室内CSF通路阻塞（A，B，C），脑室外CSF通路阻塞（D，E），CSF循环通路无阻塞（F），混合型按脑积水发生的年龄分：婴儿、幼儿、小儿、成人（可省略）按脑积水的病因病理学：先天畸形性、脑膜炎后性、蛛网膜下腔积血后性、颅内占位压迫性、CSF分泌过多性、脑体积减少性、混合性、不明原因性按脑积水症状的进展速度分：急性、亚急性与慢性按脑积水影像学上的严重程度分：轻度，中度，重度与特重度按脑积水病人颅内压的高低分：高颅压、低颅压与正常颅压按脑积水对脑功能影响的状态分：静止性、代偿性与进展性按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：A型：脑室内CSF通路阻塞，侧脑室内阻隔（局限性脑室扩张）B型：脑室内CSF通路阻塞，室间孔闭塞（单侧或双侧脑室扩张）C型：脑室内CSF通路阻塞，中脑导水管狭窄（幕上脑室扩张）D型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放（全脑室扩张）E型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞（全脑室扩张）F型：CSF循环通路无阻塞，(局限性或广泛性脑室扩张)混合型：同时存在两个或两个以上型或亚型建议脑积水分类再认识根据CSF循环通路的阻塞性分类梗阻性脑积水：非梗阻性脑积水：CSF循环通路无阻塞的脑室扩张CSF产生过多：临床极少见。通常可不考虑。脑实质体积减少（萎缩）致脑室被动扩张，无ICP增高，无需治疗局限性脑萎缩脑室局限性扩张广泛性脑萎缩脑室广泛性扩张非梗阻性脑积水几乎都不需临床处理，需临床处理的脑积水几乎都是梗阻性脑积水。因此，仅将脑积水行梗阻性和非梗阻性分类是不够的，对临床手术治疗方式的选择无帮助注意：目前，许多医生把非交通性脑积水称作梗阻性脑积水，是不确切的，不利于临床探讨交流建议：除非脑积水确实为CSF产生过多引起，诊断为非梗阻性脑积水；临床不要用梗阻性脑积水一词脑积水分类再认识到底交通性与非交通性脑积水如何划分？脑积水病人，由侧脑室注入染料，可经腰穿顺利放出染色CSF，说明脑室系统与脊髓蛛网膜下腔之间交通良好，称交通性脑积水，反之称非交通性脑积水1914年，Dandy提出该分类强调脑室与脊髓蛛网膜下腔的通畅性该分类有利于腰大池-腹腔分流手术（LPS）筛选病人该分类没有细分颅内蛛网膜下腔梗阻的水平，不利于内镜第三脑室造口手术（ETV）筛选病人显然，仅仅将脑积水划分为交通性和非交通性还是不够的；仅依靠该分类还不能正确指导临床脑积水治疗方式的选取脑积水分类再认识何谓正常压力脑积水？1965年，Adams首先提出“正常压力脑积水，NPH”这一概念是指脑脊液压力正常（≤180mmH2O）的隐匿性脑积水，其临床表现有步态失调、痴呆和尿失禁，而非典型的高颅压性脑积水表现。分流术可使其临床症状改善NPH的颅内压常为正常，但长期持续监测可发现A波或B波NPH和脑萎缩老年性痴呆常难鉴别部分NPH患者可从脑积水手术中获益而：高颅压性脑积水，必须治疗

低颅压性脑积水，不需治疗脑积水分类再认识根据脑积水症状的进展速度分类急性脑积水，是指病程短于1周的脑积水亚急性脑积水，是指病程在1周到1个月的脑积水慢性脑积水，是指病程在1个月以上的脑积水以上分类强调了病情的进展速度，有助于临床病因学分析和治疗时机的把握，必要时争分夺秒，以获得最大程度的神经功能康复急性者，需尽快采取有效治疗措施亚急性者，要考虑治疗措施的长期效果慢性者，综合可能获取的临床资料，争取最终选取最合理、长期效果最好的治疗方案脑积水分独类再认识根据脑柴积水对加脑功能忍影响的箩状态分灵类静止性脑悦积水，是削指无症状讲的脑积水代偿性适脑积水怀，是指辽脑积水盼症状长伤期稳定取的脑积鞭水进展性静脑积水瓶，是指曾脑积水藏症状持铜续加重升的脑积谷水该三个邀名词，探强调脑和积水对尽脑功能牵影响的训状态静止性争者，无笑需治疗代偿性巩者，视点具体情交况而定墙，多可速继续观烛察进展性互者，应洪考虑积寄极外科阿干预脑积水分微类再认识根据脑燃积水的烂发生与题出生的汤先后关受系分类先天性介脑积水籍，是指往出生时跪就已经酿存在的办脑积水病因学上奔，多为先委天畸形，屯也可为宫召内病毒细墨菌感染或桨为囊肿/冻肿瘤压迫采所致；脉社络丛增生嫌为一极少礼见原因。紫多在生命谦早期发现后天获语得性脑屈积水，咬是指出陷生后才摩发生的彻脑积水多为后抹天因素祥所致，披如脑室陷或蛛网润膜下腔债出血后共粘连、独脑室炎锁或脑膜宋炎等炎裹症后粘迟连以及岭囊肿/堆肿瘤压驳迫等。杂也可在汁生命早庙期发现两者的蚁区分，秒在于强酿调可能址存在的牧病因学宝上的差宝别，临浙床意义推不大。倡临床工腊作中应膏充分占短有、分戒析临床悄资料，胞尤其是难病史和猪影像学绸，以明辫确病因脑积水痒分类再竞认识根据脑醒积水发厌生的病混因学分溉类颅内结构谈畸形性脑盗积水占位病妄变压迫奥性脑积广水蛛网膜会下腔或禽脑室出享血后脑皱积水炎症后脑末积水四者的区抹分，在于并强调病因雅学上的差纹别，以审减慎的态度放决定优先辫处理原发绳疾病还是害脑积水，选合理推断晒脑积水的举可能阻塞他部位，以亭期确定合舌理的治疗言方案脑积水宴分类再束认识根据脑凤积水发享生的年厨龄分类新生儿齐脑积水仁：生后4周耍以内发现下者。多为师先天性原凉因婴儿脑积给水：1岁以内帐发现者。抢可能先天雄性原因，敏也可能后阳天原因幼儿脑碧积水：3岁以善内发现驴者。多斜为产伤南或颅内借感染所仿致小儿脑积章水：12岁孩以内发元现者。涛原因多地样青少年莲脑积水纵：12~茅18岁钳发现的膛脑积水桥。多为珍后天原毒因成人脑积姑水：18岁以购上成人发蒜现的脑积哈水。多为役后天原因以上脑积孩水的区分昂，在于强究调脑积水公发生的年漂龄，警示跳脑积水的疯年龄病因酱学特点；曾同时强调秧不同年龄犹脑积水病俱人可能存腰在处理方沿法与处理箩细节上的波差异，以坛求最佳治讲疗效果脑积水分字类再认识几个特殊垦类型脑积原水早产婴儿后脑积水：早产儿原茄始胚基毛裁细血管发洋育不全易殿出血，常条见脑室内脱出血，约30%最终出阵现脑积授水婴儿出搁血后脑版积水：infa联ntil湾epo蚂sthe经morr束hagi陶chy盆droc昏epha倦lus，吧IPHH辽，与上述戴名词指同愉一类病儿界。早产儿胶生发基质列-脑室内付出血（g丹ermi讯nal阿matr猴ix-i低ntra娇vent负ricu来lar专hemo组rrha披ge，G绸M-IV苦H）造成杨。一般预本后较差积水性无蛾脑畸形：是指一种蜡严重脑积疗水状态，棵以侧脑室蜜为主脑室忘重度扩张吗，大脑半恩球受到严钥重推挤，劈燕完全或几芬乎完全看酸不到大脑盒半球的容则积，皮层抖菲薄如纸清。多见于雨儿童先天乓性进展性请脑积水未豆及时诊治轮者。多预镇后不良婴儿良悼性交通津性脑积飞水：婴儿头部毕增大，蛛该网膜下腔仆扩大，或踏伴脑室轻判度扩大，纽奉脑体积正冲常，无症缩慧状。不需厉处理脑体积减拦少后脑积代水：多见于首成人。伍因各种跃原因脑透萎缩、棚外伤后薪脑软化联或手术鞠切除脑责组织致义脑室旁别脑组织狐局部或附广泛性垃体积缩亭小，脑科室被动摇扩张。令当然不收需处理脑积水的醉临床表现小儿脑积拒水生命早揭期发现榆的小儿疲脑积水阴的临床供表现特逝点：患子儿头围傍进行性胶增大，鸣前囟随隙之扩大租隆起，贪头颅与晒身体的逆生长比柄例失调雨，特别卧是头大令面小、爬前额突辫出、颅河骨菲薄晴、头皮位静脉怒满张、头弯皮发亮稻；手指漂轻弹头抢皮出现遥叩破壶志样声音平；患儿醋举头困唯难，常撤呈低头秃姿势；克由于脑真积水对痒四叠体猫的挤压妄出现双寨眼“落欣日征”窄：低头眠上视困映难，露冰白眼珠援；嗜睡砌，易吐染，经常猪抽搐，疤肢体力灿量差，左甚至瘫烦痪等。成人脑积间水成人脑积疯水的临床赞表现分急修性和慢性情两种。急微性者，表谷现为头晕嫌头痛，恶胃心呕吐，垂昏睡，常绵进展迅速仪；慢性者宪，尤其NPH，常表现为鼻头昏，记忘忆力差，未或有智力朽下降，走陶路不稳，与尿失禁等谜，常无颅熊内压增高敞的表现，所易误诊。脑积水的愁临床检查腰椎穿刺腰穿T膀AP试财验腰大池引郊流（EL陵D）试验囟门穿过刺脑室穿刺颅内压洲监测头影像学劝检查：C伐T、MR竞I及MR策ICS部F电影脑积水的波临床检查腰椎穿纽奉刺可了解蜜CSF速压力、青性状，陶以及细赖胞数、车蛋白、延糖、氯炉化物、宗细菌学炭和椎管吊通畅程污度。明堤确颅压所高低；衣弄清是罩否合并焰感染、怪感染的蜻严重程圾度；弄盘清椎管死与颅内距的交通犁性，断陡定是否搞为交通禾性脑积俗水。以造利脑积茂水的治币疗时机炮的掌握嫌和治疗汇方式的棒选取腰穿T孩AP试咐验对NPH丈病人，腰蝇穿慢慢放吨出CSF托，1ml雷/min缝,30伴ml/3酬0min骄s/d，盏观察腰穿令后病人症暂状改善情臭况。若脑抓积水症状恼在1～2问天内逐渐朵改善，预剃示对该N记PH病人傻，分流手吐术可能有旬效。但该坐法不能做臂为筛选指馅标。该试姐验阳性率雄94％，抹灵敏度4匆2％脑积水项的临床烫检查腰大池引挎流试验（虾ELD群test镜）腰穿置管味CSF持绍续外引流股，10m苗l/hr将x72h导r，每日屈由专门的夸神经内科罚医生评价蜡病人神经苹功能改善冠情况。灵狮敏度及特牵异性达1扁00％是继腰腔穿TA忽P试验烫之后预驴测NP魔H病人湖分流手铃术效果奖的又一吃重要试帖验。若殃引流后友有改善药，则分迁流手术振多能改运善症状丽，该病NPH住病人可婶能从脑科积水手豪术中获肥益脑积水骡的临床对检查囟门穿串刺意义同局脑室穿哗刺；有为一定风锐险：脑联内或脑霉室内出申血是对囟门零未闭的婴爆幼儿实施欢的简便安昌全的脑室兄穿刺。不这通过颅骨商，用带芯坏的尖端锐煤利的穿刺斧针在相对禽安全的囟柴门区域由搏头皮刺入晋脑内进入懒侧脑室可留取池CSF凳标本化剂验，了搁解CS左F性状亦可留置忽软的套管庸针做有限猜时间的C殿SF外引鸦流，以助迎诊断或实唉施治疗必要时可手经此穿刺怪针实施脑偷室内注药脑积水任的临床隔检查脑室穿刺是了解浑脑室压苹力最直吐接、最垄准确的增方式有一定风尸险：颅内帅出血和感何染该操作的株目的，大铺多是侧脑仙室置管实狐施CSF黎外引流，沉以暂时缓音解颅内压树或改善C效SF性状雷、控制颅储内感染颅内压辆监测脑积水历的病人汪，多采匀用脑室取压监测是正常压秃力脑积水溉病人术前亚可以考虑昼的一种检妨查手段，疤可24小皮时持续监骗测脑积水教的临床菌检查头影像学咐检查：C德T、MR瓦I及MR惭ICS洪F电影CT脑室的鸦大小、赤形态室间孔番、中脑伞导水管询、第四饰脑室出尚口狭窄价的可能鹿性脚间池赔开放或固闭塞的攀可能性有无占束位病变有无室周层水肿MRI进一步确聪认上述状贯况必要时M岁RI增强秆扫描CSF电窗影判断原再有或新萍建孔道静是否狭仅窄或闭阶塞脑积水的上临床诊断对于影隔像所示夹“脑室昌扩张”梳，尽力拜搞清以房诚下七个妈问题：1.嫩CSF阻纵塞部位在遗哪里？梗阻性怒？交通姨性？脚妻间池状跃况如何转？2.杰病因仆如何？3.君颅内涉压如何灰？4.坚病情痒进展如申何？5.膜既往岛治疗情嫩况如何鹅？6.扰目前脑酿脊液性漆状如何部?7.堤目前脑浙及全身幅情况如失何？脑积水的径临床诊断现代脑碌积水诊牲断：十趟个必选锹项梗阻性与童非梗阻性润脑积水交通性与马非交通性斧脑积水颅内结构午畸形性、岂炎症后、服出血后、邪肿瘤压迫艇性脑积水低颅压、高颅压胀与正常颅启压脑积水静止性、呀代偿性与进展性仍脑积水急性、亚地急性与慢门性脑积水婴儿脑逢积水、既幼儿脑贴积水、叛小儿脑帆积水、恼成人脑友积水早产婴惰儿脑积淡水，积植水性无现脑畸形瘦，脑体积减明少后脑室键扩张初发脑积六水与复发确脑积水当前是否氧合并脑脊佣液系统感毫染或出血注：低颅婚压脑积水节、脑体积饱减少后脑默室扩张、兴静止性脑营积水和代偿性烘脑积水不需手肉术治疗脑积水治造疗现状的蓝总体评价脑积水是萍神经外科宫医生面临望的最常见亚、最头惧痛的问题之崇一其根本扇治疗在膛于外科手术，药物伴治疗多说为临时条措施脑积水的手术治疗阳技术不太复转杂，各快级医院财的医生充都在做手术可反能出现多种并发洁症和各种程度勤的后遗症临床有价挺值的手术妻方式共有三类七种脑室分摧流术，并发症发舌生率高于游任何其他察常用神经窜外科手术腰池分流林术，并发症少主于脑室分究流术，但架只适合交只通性脑积倡水内镜造炎口术，虽不能窃取代所促有植入方性分流耍手术，清但它的收确可使仙很多脑沸积水患桥者终生搅不带管杆生存脑积水的绘治疗还远煤不完美！敢有太多问融题等待解挖决！现代脑喇积水治漏疗的宏据观策略术式选择唱考虑：简嫌便、安全块、长期效进果好ETV乒,E势S,句EAP夺,L拼PS,刷VP迁S,范VAS向,VV掩S，七栏种术式脑，个体危化选择一个手览术有效映，不用浇两个手量术一次手原术有效贝，不用循两次手粪术内镜手术米有效，不来用分流手采术腰大池创分流有多效，不抄用脑室享分流脑室-包腹腔分啊流有效沃，不用稍脑室心齐房或静跪脉窦分楚流分流管悦一根有涝效，不浸用两根对复杂江脑积水令病例：可能需老要内镜兔与分流拢手术结谜合可能需要遥多根分流持管现代脑积悔水手术治翁疗方式脑室-颅昆内分流（虽intr卖acra兰nial码di韵vers镇ion）惑：内镜技丈术内镜第雨三脑室厚造口术绪(En挑dos珍cop变ic镰Thi饲rd智Ven躬tri莫cul性ost晃omy吃,诵ETV突)内镜隔树膜开窗蚕术(E赏ndo乘sco疼pic茂Se无pto挨sto家my,掀E淡S)内镜中柿脑导水布管成形饮术（E售ndo铺sco烦pic史Aq锣ued提uct丸opl稼ast俩y,卫EA孤P）脑室-颅督外分流（增extr际acra漫nial跟di冬vers巨ion）春：分流管晓技术脑室-腹的腔分流术胃(Ven殿tric艰ulop笋erit庙onea朵lSh膀unti终ng,庙VPS)脑室-心叛房分流术耀(Ven殃tric北uloa昼tria表lSh套unti辽ng,捆VAS)脑室-静阻脉窦分流雪术(Ve絮ntri抗cula归r-Ve险nous巨sin盼usS破hunt详ing,慎VVS俱)腰池-椎菜管外分流琴（ext苍rasp茂inal励di什vers电ion）立：分流管更技术腰大池-答腹腔分流披术(Lu街mbop仇erit怖onea羞lSh究unti侮ng,砌LPS爆)术式一下：脑宵室-腹姥腔分流聪术（V桌PS）农点评VPS历史1960醒年代，带唱阀门的组毛织相容性惊较好的分白流管的问矿世，确立溪了VPS免在脑积水榨治疗中的忧主导地位半个世纪缩慧以来，V迁PS拯救加了无数脑仿积水患者莫的生命术式一跟：VP胳S点评VPS手术技巧入颅点及线脑室内置押管位置选滚择腹腔段刊分流管链的处理纽奉主张减少分原流感染祸的若干现措施无菌观好念与无披菌操作分流管的债选择：可炭调压，抗焰虹吸，抗泡菌病人年龄溉考虑病人身高吴考虑病人现姑在和将抖来可能赵的生活父状态考蠢虑颅骨缺声损对分碰流管植注入的可轻能影响术式一：抛VPS神点评VPS适应证广义上是说，任皇何脑积犁水，皆火可考虑兆VPS今处理不适合喘内镜手杏术和L毛PS的报脑积水价为绝对李适应证VPS览禁忌证CSF忧系统感喇染尚未考控制头皮或其抓他手术路舟径软组织多感染等常邪规手术禁顷忌腹腔感省染或严促重粘连惯病史交通性脑另积水首选炒LPS手辰术内镜手术凶可能有效还的脑积水西首选ET雪V，ES缩慧或EAP片等内镜手姑术术式一宝：V宜PS点忍评VPS并发症倦：分流感猛染术前抗生悬素，术中恼无菌操作车前提下分流术胡后感染盲率2%滚~19毒%，终俭身感染筑率为1悠0%~羡38%66%方的感染罪发生在看术后1牛月内；养80%欣发生在遇术后半疲年内半岁以鄙内的婴禾儿更容市易感染窑，年龄尊越小感佩染率越耍高通行处叶理原则取出分流占管抗生素治竟疗（强调膝脑室内用敬药），脑康室外引流后期再分末流仅用抗构生素治非疗，不词取分流昏管，治存疗失败兄率约4谎0%术式一：远VPS有点评VPS并奥发症：近脱端分流管卖功能障碍裁和分流管震调整术术后好转链的症状体皮征复现，壳CT检撞查确认分涌流管功能龟障碍除外感染俯、腹部假瘦性囊肿形尼成之后，谅行分流泵轨按压或穿怜刺抽吸、傅注水试验怪，以确认驾脑室端或耽腹腔端堵吊塞分流管符功能障暗碍最常牧见于近滚端，约右80%衫；将分巨流管放弯置于额妇角，避杜开脉络湿丛可能饱减少近识端堵塞锄的机会确定无梳感染且赛远端（分腹腔端类）通畅食后，更象换脑室选分流管脑室分流印管取出的裤技巧和原着则：粘连耽者，旋转椒、电凝，始不得已弃冰之颅内；晶出血者，御冲洗20愉分钟，必赌要时外引搂流术式一：芒VPS生点评VPS倒并发症非：远端累分流管障功能障浙碍和分腰流管调咽整术远端分流朽管堵塞，吃多见于分篇流感染。揉感染导致断腹腔内C谊SF吸收痕障碍并形栽成假性囊裹肿对远端肃分流管塞阻塞者芝，应取列CSF屋检查以融除外分例流感染腹腔段见分流管咸也可腐尿蚀进入驼内脏器偿官内，乳如胃肠海道、膀铲胱或阴航道术式一险：V引PS点贿评VPS评缴价到目前顷，VP寒S的远侧期效果案仍未达妄到满意朽的程度针对VP猴S，需要符研究和探兄讨的问题借有许多相对于1慎990年圾代之前，灶VPS在学降温相对于福内镜手粱术和腰刻池分流仪手术，流VPS北不是首动选术式在能看佛到的将完来，V蛾PS仍饿是某些耀脑积水洪病人不摔得不接横受的治浑疗方式术式二：围腰大池-兵腹腔分流构术（LP彼S）点评LPS历角史100年梯前，Fe倚rgus继on首间次尝试腰僻大池腹腔爱分流术（惜LPS）挥；其后C炕ush特ing听报告1舟2例，姐皆效果患不佳1971惕年，Ku勺shne施r等报告种80例，倦脊柱畸形愚和感染率蜻较高197急5年，摆Spe钉tzl芝er用插经皮穿弄刺代替怜椎板切并除，效塌果提高1980解年后，逐廊渐认识到技VPS罩颅内并发勺症较多，画重新审视讽LPS术式二龄：L请PS点忧评LPS闹手术技幕术分流管翼：由硅胶制时成。HV阀Cod让is腰大清池-腹腔忽分流系统狭有一特制策阀泵，能谢随人体位必置不同而巾自动调节掉CSF的惑流量。用祖蓝黄红白戏四色代表裁不同压力裹控制范围溜的分流系狗统。如常架用的红色歉系统，其伍水平位所鸭控制的压距力范围是轮50~8吉0mmH丈2O，垂按直位所控寨制的压力敌范围为1大70~2禁40m忠mH2O手术技术蕉：常做左侧斑分流。全耽麻。侧卧寸腰穿体位耳姿势，腰匙下置垫，肥保证脊柱款呈水平位淋。腰、髂源部和脐周侦皮肤消毒繁铺单。常仅规腰穿部烘位皮肤切病开1cm犁后穿刺置叼管。腰穿蜘水平的腋量中线切口受3cm，色植入阀泵骑，脐旁小妨切口将远育端分流管养送入腹腔秤。术式二图：L斗PS点狗评LPS适应证交通性瓶脑积水口，特别匪是NPH，无论病描因如何，血只要腰穿陶显示脑室散与脊髓蛛恩网膜下腔引之间CSF循环通畅碰，CSF清亮、无级感染、蛋拖白不高均吊可考虑选脑用LPS禁忌证非交通性政脑积水手术局漆部软组纱织感染腹腔感至染或严闭重粘连严重凝血忍或重要脏洒器功能障筛碍15岁以下儿览童（相对把禁忌）术式二：材LPS嗽点评LPS手术并愈发症发生率20%~蜘25%（其中1/4为机械性奖原因）；渔而VPS为52%分流管识阻塞或屡移位14.诸3%感染1%~伴5%，感染死锯亡0.5%特殊并仓发症：虹儿童Arno咸rdC躬hiar贱i综合征2%，神经根凤症状1%~鸡5%很少发掘生颅内眨并发症飘，无脑亚内和脑朵室内并持发症LPS效果及评垃价有效率24%庸~90育%，多50%~舍65%术后长期贩效果不佳集与手术技蛇术无关，妹而与INH的复杂性衬有关技术简找单，比VPS并发症发治生率低，亲很少累及伍颅内选择合适尸病人（交公通性脑积坡水），仍挪有临床应涂用价值是内镜ETV手术的野很好补窜充术式三：内镜第怖三脑室悲造口术宇（ET钟V）点犬评ETV生历史1923拣年，Mi刺xter谊最早介绍柳ETV60年代始，组织相遗容性较好除的分流管勿问世，s薄hunt咸渐成主流上世纪迈80年怀代以前配，ET甩V报告荒多为个度案上世纪弱90年染代以来广，ET大V大宗帽报告增晴多1994寇年~20弃00年，新ETV豪12～1璃25例，喜文献20访篇作者19任99.1视2～20奋10.0黎6，ET暴V40畜2例术式三秋：ETV点觉评ETV泛手术技绿术麻醉与该体位切口设贼计、消伴毒铺单钻孔入颅试穿侧脑镇室扩张皮层壮隧道送镜鞘入诊侧脑室进入第三候脑室第三脑毁室底部辜造口探查脚间征池撤镜封闭硬境膜、关璃颅术式三乒：ETV点请评ETV竞手术技象术术式三尾：ETV趋点评ETV手蜻术效果：六病因对手鸦术效果的挣影响松果体惕/中脑苦被盖肿芹瘤：8哈4%非肿瘤性茧导水管狭券窄：77丈.7%脊髓脊哄膜膨出沟：70深.3%脑室内宫出血（昨成人）册：62完.5%正常压力怕脑积水：另57.1瞎%新生儿出柄血后脑积钩水：8.惯3%术式三：ETV点财评ETV伙手术效痒果：年明龄对手砖术效果搜的影响大于2亦岁：7衣8.8钟%不足2慰岁：5坛4.2厘%不足1岁恩：26.钞7%手术成功挪率与与年串龄无关，东而与积水昨的病因密惜切相术式三：ETV贵点评ETV手新术效果：啦与分流手毙术比较分流失败芬的病人E对TV成功阵率：71灾%～79荒%过去接亭受分流眠手术的班病人中锹，有3皇/4应棒首选E摩TV；剩下的浙1/4川病人应芬在内镜木引导下旁实施分诞流ETV手应术效果的店评价方法临床表现及：神经系穷统症状和注体征为最廉重要的评橡价指标影像学：赴术后30彩%扩张的抖脑室无明属显缩小术后第1年并发症（％）手术死亡率（％）术后3年成功率（％）ETV6～110.175分流术304~650术式三敬：ETV点盛评ETV手餐术技巧头位与体乡丰位，头皮妇切口的位厉置与形状永远不饰需扩大茂颅骨钻懂孔（8松~10瓣mm足枣矣）术者左镜手稳稳患把持内劝镜，眼谢睛不离腐屏幕术掩野，右莫手操作宾内镜手纯术器械助手一只达手紧靠头软皮辅助把牌持内镜，栏辅助控制挎内镜深度于第三脑患室底，严悼格沿解剖鸡中线、在区漏斗隐窝且和两侧乳坐头体之间锈造口本人认圈为，双不极电凝昨电凝后吴，继续朽以电凝逼前端牵蜡开扩大终切口最狭安全造口直径砍6mm以怀上，不应租超过菲薄隙区域，尤国其向两侧季扩大要小事心一定探查奏脚间池，茄若发现L附iliq郊uist蓝膜不透水椒，一定打技开在撤出姥内镜过他程中，狡注意发称现小出屡血点，键必要时挣电凝封闭切就口技术术中体受温林格某氏液持撞续冲洗碧，避免惰进气术中严重抚出血，在城视野清楚诉的前提底放下电凝止翼血，否则艘持续冲洗旷或引流严格无帮菌观念术式三：ETV点圣评ETV吊适应证CSF辅阻塞部槐位在中崇脑导水垒管或第粥四脑室季流出道无或后颅藏窝，由药脚间池事到蛛网星膜颗粒广以及静测脉窦C菠SF循灾环无障快碍ETV禁就忌证由脚间灯池到静往脉窦C射SF循剩环有阻搞塞，常约见为结温核性脑漏膜炎或可蛛网膜羊下腔出摆血后颅兵底和/孩或幕上讲蛛网膜袖下腔广较泛粘连新近脑室夜系统出血披，现CS疮F性状异篇常者；或嘴颅内感染颜尚未得到窜控制者头皮感染浙；凝血障洋碍；严重职脏器功能肯障碍术式三：ETV点汽评ETV手览术并发症发生率：霸4.4%通～34.壁4%严重并发瓦症：～9稍.4%（乓近年，6划66例，筒5.8%屯～7.7细%，平均且6.8%柱）感染：温3%出血：2贺.3%永久神经海系统功能时障碍：1旱.3%手术死兽亡：0箩.1%其他并发糠症：癫痫，脑症脊液漏，宇硬膜下积薄液、积气亏，记忆力跃下降，下愧丘脑损伤新生儿并古发症发生缴率较高，比小于1岁独：15%乱，最常见宅的是感染术式三：ETV点将评ETV评厚价因该手坑术不需益要体内甚永久置扛放异物铃，感染绑或阻塞想的机会疗要少于热分流管马手术，灯因此，喷该手术零应是脑凶积水病临人首先脉考虑的幸术式脚间池碑开放病威人ET漆V有效堪，临床雁上70勒%左右毫的脑积确水病人洒可从该震手术中丙获益如何术面前确认职脚间池衣开放，杯目前难兵以做到胳准确评再估，是未临床上透有些E织TV手谷术无效茅的主要榨原因ETV虽麻不能解决滋所有脑积芽水，但的介确，它可氧使众多脑阵积水患者梳不带分流赴管健康生灰存术式四：则脑室-心抬房分流术待(VAS泡)点评确实有的症VAS病删例长期效训果较好一旦感染掠，后果严塑重，所以宣不是脑室妈-颅外分凳流的首选避术式是在内大镜、L森PS和灰VPS霉皆不能挂选择或饶手术失计败后，底方考虑众的术式VAS翅手术前贷，CS矿F一定族是无感誉染的VAS有旨特殊的手窝术要求术式五：督脑室-静禽脉窦分流葛术(VV呀S)点评手术风胀险要大饿于VP捎S，不物是脑室宇-颅外停分流的而首选术批式是在内抓镜、L霜PS和称VPS艳皆不能阿选择或浙手术失叛败后，醒方考虑享的术式VVS贸手术前街，CS萄F一定匪是无感威染的VVS浑有特殊孙的手术伤要求术式六到：内镜鹿隔膜开薯窗术(翻ES)点评是脑室枯内隔膜弄形成致沸局限性皮脑积水同和室间群孔阻塞峡致单侧抄侧脑室晶积水的遮首选手披术方式双侧室枕间孔阻蓝塞性脑心积水，迎该术式防为全手钻术的重逼要组成拼部分术后不留且异物于颅舞内，病人眠易于接受托，且长期扛效果好有时借助闻于定向技康术，能使悠该手术更咱安全、快偏捷对于室间晕孔阻塞性柳脑积水，垂透明隔开妥窗必室间泽孔再通可伯能更安全术式七倦：内镜粘中脑导雪水管成尿形术（得EAP滨）点评EAP护的特别牧意义在贼于对孤讨立性第志四脑室秃病人，评若顺利她完成E剑AP操愧作，则贤第四脑连室与幕磁上三个豪脑室交躬通，再三通过E副TV或毁单管分皇流即可处完成该索种复杂盟脑积水娱的而处桶理不要总想捕以EAP看代替ET祝V，从而谈重建真正撇意义上的耕CSF循堤环通路只是在造影像学湿显示阻贯塞为膜蚊性（阻窝塞行程海较短）任时，可寻考虑尝令试EA益PEAP之别后的支架庆植入，风问险更大，糟没有文献宰支持EAP手敏术，要认览真设计内执镜入颅点婶和入颅轨束迹，保护似好绕过室异间孔处的阳脉络丛，隙以安全完霜成手术现代脑惹积水手渐术治疗胃方式的垮遴选顺赶序首先考虑忆内镜颅内取分流技术阵：ETV曲,乞ES,坑EA洲P其次考虑拜腰大池-掘腹腔分流谜技术：L途PS再考虑脑振室-颅外社分流技术板：VP饮S,木VAS,帝VV塌S首先考虑竟VPS再考虑V重AS或V傍VS尽量减料少手术同次数尽量减嘉少所应弱用分流奴管的根骨数复杂病便例：可能需坐要内镜找与分流焦手术结逢合可能需要舟多根分流谎管现代脑丢积水手乏术治疗派方式选胡择245783幕上蛛网斜膜下腔后颅窝持蛛网膜铁下腔第四脑爸室流出躬道9上矢状窦ETV1脑室内双侧乙状脖窦L-P哄Sh彻untLV-举PS决hun禁tFV-牧PS角hun珠tES610脚间池EAPES各类脑积辜水的首选撑手术治疗制方式1.脑通室内隔膜潜形成：局笔限性脑积存水：ES！*2.出一侧室自间孔阻粒塞：单腐侧侧脑需室积水由：ES！艰或EM尤P！3.两览侧室间孔剖阻塞：双麦侧侧脑室薄积水：ES+E受MP！或ES+VPS！*4.踩中脑导幸水管阻模塞：幕涉上三个并脑室脑硬积水：ETV！5.中并脑导水管叛阻塞合并互一侧室间期孔阻塞：畜幕上三个捎脑室脑积烧水伴一侧尘侧脑室孤忧立：ETV+俯ES！6.中脑您导水管阻授塞合并两起侧室间孔搅阻塞：幕蛙上三个脑稠室脑积水跨伴两侧侧恼脑室孤立抢：ES+E制MP+E厕TV！或ES+VP宗S！*7.包括慢脚间池在键内的幕上押(下)蛛苍网膜下腔针闭塞，但意脑室-脊突髓蛛网膜卧下腔通畅汤：全四个聋脑室积水织：LPS串！*8.第教四脑室列出口或中局限茶性后颅融窝及脊惧髓蛛网能膜下腔气闭塞，物但脚间缴池开放犹：全四辫个脑室意积水：ETV旦！9.局限艘性后颅窝忘蛛网膜下素腔闭塞，猜但脚间池央和脊髓蛛稼网膜下腔袄均开放：脂全四个脑荐室积水：ETV钻！或LP粉S！*10.筑颅内胳及脊髓齐蛛网膜汁下腔均坐闭塞：李全四个击脑室积熊水：VPS喉！*11.彻导水管前合并第菠四脑室须出口或哑局限性示后颅窝慨阻塞，桃脚间池正开放：息全四个屋脑室积剥水并孤师立性第誉四脑室ETV音+EA免P！或ETV+fVP摘S！*12.导杰水管合并肺包括脚间回池在内的雹广泛性蛛叙网膜下腔产阻塞：全圣四个脑室何积水并孤章立性第四耍脑室：EAP+lV赔PS！舌或lV答PS+莫fVP碗S！更复杂毕情况……如何在术产前准确判断定脑积水抱阻塞的部具位？如何在肺术前确优定脚间闪池的开衫放性？有些脑积偶水患者必砍须依赖颅触外分流生造存，如何忠提高颅外薄分流的远商期效果？CSF答系统感舌染后，秘分流管校植入手错术的前求提条件祥是什么木？细胞脸数和蛋尸白含量虾对分流趴管的阻域塞有怎局样的作穗用？正常压持力脑积匠水的机框理？分流管逮系统植树入时有岭许多问餐题要考彻虑：分流管选敢择：可调拨压，抗虹捉吸，抗菌病人：逮年龄，糟身高，碧生活状城态大面积颅格骨缺损对喝分流管植归入的影响循证医剥学的要格求脑积水的胞治疗还远肃不完美，害有太多问浆题等待解归决Leks稼ell:一个呆子起有了工具避依然是呆连子Yasa夹rgil碍:在现在和美将来仪器技设备进步灭的条件下熟，神经外歉科医生挂的知识肃和技术葱仍是最爬重要的Sam稼mi:优秀的便神经外卫科医生怒在知识罢、技巧旦和工具三方面缺倍一不可前辈警言谢谢大概家，欢壮迎交流9、静夜四且无邻，荒凑居旧业贫曲。。4月-2铅34月-2乞3Fri遗day各,A项pri披l2氏8,末202层310、雨中黄起叶树，灯叉下白头人栽。。15:把52:汁0415:5程2:0415:回524/2灵8/2夹023役3:补52:童04满PM11、以我酿独沈久民，愧君导相见频逮。。4月-胶2315:5皇2:0415:遮52Apr硬-2328-A须pr-2逝312、故人江哑海别，几暂度隔山川联。。15:逢52:纸0415:5殖2:0415:5送2Fri语day乔,A催pri拳l2泰8,令202者313、乍见搜翻疑梦边，相悲滨各问年长。。4月-2枯34月-2道315:圾52:扮0415:5己2:04Apri脖l28赛,20雅2314、他乡生肿白发，旧序国见青山钟。。28四栋月20俭233:5城2:0漫4下怒午15:销52:均