抗生素临床合理应用(2015)(唐坚)

抗生素临床合理应用(2015)(唐坚)第一页，共63页。合理使用抗菌药物的定义目的：有效的预防、治疗感染性疾病。对象：针对具体患者。工具：选用适宜的抗菌药物。方法：适当的剂量与疗程，适当的时间，适当的给药途径。效果：减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。第二页，共63页。

一、抗菌药物临床应用基本原则(一)诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在50%

以下。(二)有样必采。住院送检率达到60%以上。第三页，共63页。(三)先进行经验治疗，获得培养结果则进行目标治疗。半定量细菌培养法——四区划种++++++++++第四页，共63页。半定量培养结果的临床意义

半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义+≤104±多为污染菌

++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++≥107±多为感染菌第五页，共63页。(四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。第六页，共63页。妊娠期患者抗菌药物的选用A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分

权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，但在确有应用

指征且患者受益大于可能

的风险时严密观察下慎用X类：禁用第七页，共63页。新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用。小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人。替硝唑不可用于小于12岁的病人。林可酰胺类4岁以下慎用，新生儿禁用。儿童用药注意事项第八页，共63页。潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应第九页，共63页。对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好

的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者；（如吞咽困难者）②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）③所选药物有合适抗菌谱，无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；（如血流感染重症肺炎患者等）⑥患者对治疗的依从性差。抗菌药物临床应用指导原则（2014版）：口服与静脉给药第十页，共63页。(五)联合：

一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：非发酵菌感染；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）第十一页，共63页。(六)更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)

疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药3~4天，共为7~8天；扁桃体炎10天；非发酵菌、严重感染和特殊感染14～21天；肺脓肿28～42天；感染性心内膜炎28～42天或更长；伤寒在热退后至少继续用药7~10天。第十二页，共63页。预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二．抗菌药物预防性使用原则第十三页，共63页。下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、无感染表现的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者3、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38℃）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染第十四页，共63页。“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定★I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；★

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。第十五页，共63页。围手术期预防用抗菌药物目的

围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI），并非预防手术期间所有感染。第十六页，共63页。SSI的预防措施改善供氧维持正常体温液体治疗血糖控制避免剃毛或术前剃毛注意手术技巧抗菌药物预防第十七页，共63页。

围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-1小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素的选择：第十八页，共63页。

三、β内酰胺类第十九页，共63页。青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，

对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。毒性低。价廉。过敏反应率高。1.青霉素类第二十页，共63页。

溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等第二十一页，共63页。

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌（MSS）感染

3.广谱青霉素（1）氨苄西林、阿莫西林

对革兰阳性菌：

链球菌、肠球菌和李斯特菌

部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株>85%）

第二十二页，共63页。

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌第二十三页，共63页。

青霉素类应用注意事项1．青霉素皮肤试验。2．过敏性休克一旦发生，就地抢救，立即注射肾上腺素。3．青霉素脑病:全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4．青霉素不用于鞘内注射。5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。6．时间依赖性，每天3~4次给药。第二十四页，共63页。2.头孢菌素类

第一代头孢菌素

特点：▪主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染；

▪亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。▪头孢唑林常用于预防手术后切口感染。

▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）稳定性差；不易进入CSF，有一定的肾毒性。

头孢氨苄（Ⅳ）头孢唑林（Ⅴ）头孢拉定（Ⅵ）BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）

CTX-M

染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌

Sme-1粘质沙雷菌

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam

洋葱假单胞菌第二十五页，共63页。

第二代头孢菌素

1、主要用于革兰阳性球菌（与1代头孢相当）和流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染（

作用强于1代）。2、可用于非ESBL大肠、肺克等肠杆菌科感染（不作为首选）。3、用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。

对β内酰胺酶（Ⅱb）比第一代稳定

肾毒性比第一代低

头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物第二十六页，共63页。口服品种:头孢克洛、头孢丙烯注射品种:头孢孟多、头孢替安注射与口服:头孢呋辛（西力欣）第二十七页，共63页。第三代头孢菌素

▪适用于敏感肠杆菌科等G－杆菌所致严重感染等。▪头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。▪头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。

▪治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）高度稳定，对ESBLs不稳定。▪基本无肾毒性。

BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）

CTX-M

染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌

Sme-1粘质沙雷菌

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam

洋葱假单胞菌第二十八页，共63页。头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）

肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟＋＋＋＋＋耐肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝胆出血倾向头孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝胆半减期长CSF高头孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第二十九页，共63页。口服三代头孢菌素头孢地尼Cefdinir全泽复头孢布烯Cefibuten先力腾头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克头孢克肟Cefixime世福素头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第三十页，共63页。

第四代头孢菌素特点：▪对G+球菌作用强于第三代（PRSP、肠球菌）▪对Ⅰ型酶（AmpC）稳定、对ESBLs部分稳定▪对铜绿假单胞菌有活性▪适用于多重耐药菌所致的医院内感染、可用于对第三代头

孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷

菌属等细菌所致感染▪可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗头孢匹罗头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢瑟利BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）

CTX-M

染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌

Sme-1粘质沙雷菌

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam

洋葱假单胞菌第三十一页，共63页。G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代++++++++++—++++各代头孢特点第三十二页，共63页。

头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量。4.中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。5.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性，监测肾功能。6.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。第三十三页，共63页。

广谱和强大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厌氧菌）；

迅速杀菌和减少内毒素的释放；

对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；

对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；

对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；

接种物反应极小；

临床疗效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类特点第三十四页，共63页。对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）

敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对铜绿假单胞菌耐药率较高，一般需联合治疗对鲍曼不动杆菌有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非MR）敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南第三十五页，共63页。1．重症感染包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，经验性治疗的首选药物，病原明确后“降阶梯治疗”。2．多重耐药菌感染的治疗。3．第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人第三十六页，共63页。4.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂适应证

本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。第三十七页，共63页。阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。

第三十八页，共63页。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星阳性球菌++++++肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌++

+++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦第三十九页，共63页。头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌

革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌第四十页，共63页。头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物第四十一页，共63页。喹诺酮类药物的发展历史

四、氟喹诺酮类第四十二页，共63页。新氟喹诺酮类第四十三页，共63页。呼吸喹诺酮类：莫西沙星

左氧氟沙星吉米沙星抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星

左氧氟沙星功能分类第四十四页，共63页。环丙沙星的应用选择

无效抗阳性球菌一般均不选用大肠杆菌耐药严重目前不可选用鲍曼不动杆菌不可选用

有效流感嗜血杆菌可以选用肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好有药敏结果肠杆菌属可以选用伤寒、痢疾可选用铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢菌可以选用第四十五页，共63页。新喹诺酮药物的特点

增强抗G+菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。第四十六页，共63页。我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见病原体

抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或+大环内酯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655第四十七页，共63页。适应证1.泌尿生殖系统感染：目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。第四十八页，共63页。3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6.本类药物对MRSA感染无效。第四十九页，共63页。

喹诺酮类应用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。2.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。3.不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。第五十页，共63页。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；

其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知现38号令：2009-3-23第五十一页，共63页。

五、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。不需作过敏试验。价格便宜。不同程度的耳、肾毒性。第五十二页，共63页。1.抗菌谱葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗