DB22T 3469-2023 医疗机构护理文书书写规范

ICS11.020CCSC05

DB22发布发布吉林省市场监督管理厅2023052320230425吉 林 省 地 方 标 准DB22/T3469—2023医疗机构护理文书书写规范SpecificationsforwritingnursingdocumentsinmedicalinstitutionsDB22/T3469DB22/T3469—2023II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吉林大学提出。本文件由吉林省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：吉林大学。本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469—20234.4DB22/T3469—20234.4手写记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期从其他信息系统提取内容应准确无误，打印病历格式应符合病历保存的要求。4.5当经过具有本医疗机构注册资质的带教老师审阅、修改并签名。4.6用电子病历的医疗机构，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息。4.74.84.9用于教学、科研等目的的病历资料，应保护患者隐私。护理文书应妥善保存与管理，保存时间应根据医疗机构实际情况统一要求。电子护理文书与纸质护理文书应遵循具有同等效力的原则。医疗机构护理文书书写规范范围和手术护理记录单要求。本文件适用于医疗机构护理文书书写。规范性引用文件本文件没有规范性文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理文书 nursingdocument护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。3.2体温单 temperaturelist记录病人的生命体征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。3.3护理评估单 nursingassessmentlist指标以及身心健康状况。3.4护理记录单 nursingrecordlist护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。基本要求时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。24h1体温单要求眉栏区A。161-日”。逢新的年份或月份，应记录为“年-月-日”或“月-日”。1天，连续记录直至出院或死亡。114d；如在14内二次手术，记录方式应为Ⅱ-0、Ⅱ-1……，如三次手术记录为Ⅲ-0，Ⅲ-1……，以此类推。5.2 40℃～42℃横线之间40℃～42用红色字体记录，时间精确到分钟，手术可不记录具体时间，两项信息之间以短竖线连接。绘图区记录时机5.3.1.1 4(06:00、10:00、14:00、18:00)，3d（分娩当日除外）。114(06:0010:00、14:00、18:00)，3d。因手术未测得体温，该时间点可不记录，手术后返回病房后测得的体温应在邻近时间点记录。1次，14:00监测。5.3.1.4 发热患者（腋温≥37.5℃）4(06:00、10:00、14:00、18:00)，体温正常后再连续测3d（发热当日除外）。体温4目为体温、心率，小儿外科记录项目为体温、脉搏。0.2“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”以蓝直线自动连接。手术期间未测得体温时，手术前后两段体温应不予连接。230min“○”显示，且以红虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度应以蓝虚线与常规时间测得的体温连接。3535患者住院期间每天都应有体温记录。外出返回后应及时测量并补记。脉搏、心率脉搏以红心实点“·”表示，心率以红圈“○”表示。两次脉搏或心率间可不连线。示体温，其内以红点表示脉搏。脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。呼吸内，相邻的两次呼吸次数上下错开记录，每页首记呼吸从上开始记录。®®。底栏血压（mmHg）5专科要求自行规定。压一栏。需要每日多次测量血压的，应在护理记录单上记录。身高身高以cm为单位记录，新入院患者当日应测量身高并记录。体重kg1间因病情不能测体重时，体温单上应记录“卧床”。新生儿应每日记录体重，如病情危重，体重一栏应填写“卧床”。大便次数7:00～7:00。示；灌肠后应以“E”做分母，排便次数做分子。示例：1/E1次；0/E；11/E1次，灌肠后又排便14/2E2次后排便4次；3/3E3次后排便3次。3DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469DB22/T3469—202344入院评估单患者入院时评估，并填写入院评估单，记录格式见附录B。构可根据实际情况增加护理查体、资料来源。护理风险专项评估应根据患者病情选择相应的风险评估单进行评估。入院评估应在当班完成。自理能力评估单应在患者入院、手术后、出院以及病情发生变化或护理等级发生改变时进行评估。6 护理评估单要求其他出量应根据医嘱记录其他出量，如引流量、呕吐量。24h24h1次。记录区间宜为：前一7:00～7:00。5.4.9 空格栏格栏中予以体现。7:00～7:00。尿量根据医嘱记录尿量。24h24h17:00。小便24h24h1次。记录区间宜为：前一7:00～7:00。导尿（持续导尿）后的尿量应以“C”表示。尿失禁应以“※”表示。示例：1500/C表示导尿病人排尿1500ML。液体总入量应根据医嘱记录总入量。24h24h17:00～7:00。7h示例：500/3000。55Waterlow见附录B对患者进行动态评估和记录。转科患者应由转入科室重新评估。B，时记录在护理记录单上。跌倒风险评估表者出院前，应再次评估。3。Barthel（BIB表1 自理能力分级自理能力等级等级划分需要照护程度重度依赖0分～40分全部需要他人照护中度依赖41分～60分大部分需要他人照护轻度依赖61分～99分少部分需要他人照护无需依赖100分无需他人照护所有住院患者均应进行评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。压力性损伤风险评估表应在患者入院、转科、手术后、病情变化时评估。BradenB。评估方法如表2表2 Braden评估量表评估方法量表得分危险程度评估频次＞18分无危险无需连续评估15分～18分低危每周评估1次13分～14分中危每3d评估1次10分～12分高危每天评估1次≤9分极高危每班评估1次转科患者应由转入科室重新评估。转科患者应由转入科室重新评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。6转科患者应由转入科室重新评估。B，的措施应及时记录在护理记录单上。非计划性拔管风险评估单B。评估方法见表5。表5 非计划性拔管风险评估方法表3 跌倒风险临床判定法跌倒风险等级患者情况跌倒低风险昏迷或完全瘫痪跌倒中风险存在以下情况之一：——过去24h内曾有手术镇静史；——使用2种及以上高跌倒风险药物跌倒高风险存在以下情况之一：——年龄≥80岁；——住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；——6h内使用过镇静镇痛、安眠药物6.4.3 Morse4。表4 Morse跌倒风险评估方法评估得分风险等级＜25分低风险25分～45分中风险＞45分高风险评分得分危险程度评估频次1分～3分轻度危险每3d评估一次4分～7分中度危险每1d评估一次＞7分高度危险每班评估一次77转科患者应由转入科室重新评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。深静脉血栓风险因素评估表护士应在患者入院、手术后、转科、病情变化、出院时进行评估。CapriniB，PaduaB，医疗机构应根据实际情况由护士完成初步评估。转科患者应由转入科室重新评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。昏迷评分表患者出现意识障碍或使用药物镇静时应进行评估。（GLasgowComa8。表7 烫伤风险评估表评估方法患者走失风险评估表B。评估方法见表6。表6 患者走失风险表评估方法评分得分风险等级＜5分低度风险5分≤评分＜10分中度风险≥10分高度风险注：中度风险及以上者，应每周评估1次。转科患者应由转入科室再次重新评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。住院患者烫伤风险评估表B。评估方法见表7。评分得分风险等级评估频次＜6分低度风险无需连续评估6分≤评分＜10分中度风险每周评估一次≥10分高度风险每日评估一次表8 GCS评分表评分方法评分得分意识障碍程度15分正常14分～12分轻度意识障碍11分～9分中度意识障碍8分～3分重度意识障碍注：至少每班评估1次。转科患者应由转入科室重新评估。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。RASS躁动-镇静评分表应在患者使用镇静药物治疗期间评估。RASSB1h10min～30min1次。评估结果及采取的措施应及时记录在护理记录单上。护理记录单要求分为一般护理患者记录单和危重症患者护理记录单，记录格式见附录C。记录内容应包括患者的基本信息、病情变化、护理观察、护理措施。若有输血、病情突然变化、一般患者生命体征监测过程中应记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、吸氧、用药1h嘱。危重症患者应根据医嘱及病情需要随时记录，记录内容包括特殊检查、特殊治疗及危急值处置后6h内据实补记。记录后护士应签名，加盖名章。手术护理记录单要求术前访视记录单准确记录，记录格式见附录D。手术患者交接单899手术室护理清点记录单手术器械、敷料应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行数目核查并登记，记录格式见附录D。1010附 录 A（规范性）体温单体温单见表A.1。表A.1日期x年x月x日x日x日x日x日x日x日腋温×肛温○口温●脉搏●心率○住院天数1234567手术后天数时间脉搏体温次/分（℃）17042℃15041℃13040℃11039℃9038℃7037℃5036℃3035℃10疼痛86强度420呼吸（次/分）大便（次）小便（次）血压（mmHg)身高（cm）体重值（kg）总入量（ml）24h尿量（ml）附 录 B（规范性入院评估单见表B.1。表B.1基本信息基本信息疗区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 入院时间： 入院诊断： 住院号： 婚姻状况： 文化程度： 宗教信仰：口否认过敏史：药物：食物：口有（口佛教口基督教口天主教口道教口伊斯兰教口其他 ）口否认口否认其他过敏原：口否认口有药物名称： 食物名称： 过敏源名称： 既往史：病史：手术史：个人习惯：吸烟史：饮酒史：口否认口否认口否认口否认口有（口高血压口糖尿病口心脏病口肾病口其它 ）口有口曾经口偶尔口现在口经常口每天其它： 护理查体T _℃ P _次／分 BP _mmHg 体重： _Kg 身高：_cm呼吸：口正常口呼吸困难口端坐呼吸口气管切开口其他 意识：口清醒口嗜睡 口意识模口中度昏迷 口深度昏迷口昏睡口谵妄口方言口轻度昏迷口镇静口外语口全麻未醒语言表达：口清晰口含糊口失语皮肤：口正常口破损视力：口正常听力：口正常睡眠：口正常排尿：口正常排便：口正常口苍白口发绀口黄染口皮疹口压力性皮肤损伤口障碍口失明口障碍口失聪口障碍（口不服药口动静脉痿口水肿口其他 口手术切口口少尿口便秘口无尿口腹泻口服药口尿频口失禁口焦慮 口恐惧 口易怒主要药名口失禁口造口口绝望）口尿潴留口其它口留置导尿 口造痿心理状态：口稳定护理风险评估项目口其它 压力性损伤危险因素评估： 分跌倒、坠床危险因素评估： 分带管情况：口无 口有 根自理能力： 分 口无需依赖口轻度依賴 口中度依赖口重度依赖住院患者烫伤风险评估表： 分患者走失风险评估表： 分资料来源口患者 口家属 口其他 评估护士： 评估日期： 111212Barthel指数（BI）评定量表见表B.2。表B.2: 号: 序号项目完全独立部分独立极大独立完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-1313Braden压力性损伤危险评估表见表B.3。表B.3科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 院号: 项目评估内容分值感觉未受损伤4轻度受损3受损严重2完全受损1潮湿罕见潮湿4偶尔潮湿3经常潮湿2持续潮湿1活动经常步行4偶尔步行3局限于轮椅2卧床不起1移动未受限4轻度受限3严重受限2完全受阻1食物摄入丰富4适当3可能不足2非常差1摩擦力和剪切力无明显问题3有潜在问题2存在问题11414Waterlow评估量表见表B.4。表B.4科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 号: 项目评估内容分值体型正常0超过正常1肥胖2低于正常3失禁情况完全控制0偶尔失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3皮肤类型正常0纸样/干燥/水肿/潮湿/温度升高1变色2破损或有斑点3年龄14-49岁150-64岁265-74岁375-80岁4=81岁5性别男1女2移动自如0烦躁1淡漠2受限3迟钝或牵引4固定5饮食食欲良好0差1鼻饲/流质2禁食/厌食3组织营养吸烟1贫血2单个器官衰竭或外周血管疾病5恶病质/多器官衰竭8神经缺陷糖尿病/心脑血管疾病/运动感觉缺陷/瘫痪4-6手术整形外科/脊柱/手术时间>2h5手术时间>6h8特殊用药细胞毒性药物/大剂量类固醇/抗菌药41515住院患者自带/难免压力性损伤知情告知书见表B.5。表B.5： : : : 一、经过评估，发现患者存在以下情况，因此该患者属于发生压力性损伤的高危人群胖 弱 人 良 血 肿 病 碍 碍 热 禁 碍 ）/记位 号部 10体 部 部 颊 跟 胛 踝 峰 趾 房 棘 器 节 部 部 上 部 尾 班 盖 肤爽 系: ： 年 月 ： 月 日1616Morse跌倒风险评估量表见表B.6。表B.6: : 项目评分标准分值跌倒史无0有25超过一个疾病诊断无0有15使用助行器具没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30静脉输液否0是20步态正常/卧床休息/轮椅0虚弱10受损20精神状态正确评估自我能力0高估/忘记限制15注：<25分为跌倒低风险，25～45分为跌倒中风险，>45分为跌倒高风险1717下，切勿翻越。睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护;请家属勿与患者挤睡一张病床。如您头晕、服用镇静、安眠药物、降压药、卧床时间较长等情况时，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床。303030如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐(蹲)下或靠墙，呼叫他人帮助。请将您的常用物品尽量收入固定位置，凳子定位放置，保持过道宽敞。预防患者跌倒告知书见表B.7。表B.7科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 尊敬的 病友(或家属):根据您(您的家人)目前的疾病程度用药情况及身体状况等我们根据跌倒危险因素评估患者评分为 分，于跌倒高风险人群，特给予告知。事项:24请勿将水泼洒地面,湿性拖地后避免不必要的走动。当地面弄湿时，请立即告诉护理员或绕开行走。告知护士签名: 告知时间: 年 月 日患者签名: 时间: 年 月 日患者授权亲属签名: 与患者关系: 时间: 年 月 日评估者导尿管盆、腹腔引流管评估者导尿管盆、腹腔引流管DB22/T3469—2023非计划性拔管风险评估单见表B.8。B.8床号: 姓名: 年龄: 性别: 住院号: III管年龄意识状态耐受程度管路情绪III预防措施7＞＜~77700岁岁T管220321021021020111111111111111111111xx年xx月xx日xx年xx月xx日18DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469DB22/T3469—20231919患者走失风险评估表见表B.9。表B.9床号: 姓名: 年龄: 性别: 住院号: 日期年龄家属陪护有无走失现象精神疾病史或因疾病出现精神症状力记忆或认知功能障碍夜游症总分风险等级预防措施护士签名≥65岁＜65岁有无有无有无有无有无有无密切观察病情，加强巡视，及时与医师沟通重点床头交接，做好护理记录，悬挂标识加强与患发现心理问题及时疏导加强告知家属不要让患者单独留在病房或单独活动10015050305030例xx年xx月xx日XXX（1）＜5分为低度风险；5≤评分＜10为中度风险；≥10分为高度风险。评分≥5新入院患者需要评估，当病情变化时，动态评估，直至患者出院。2020住院患者烫伤风险评估表见表B.10。表B.102121Caprini风险预测量表见表B.11。表B.11科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄住院号 危险因素：1分危险因素：2分□年龄41-60□年龄61-74□有下肢肿胀□关节镜手术□BMI>25kg/m2□恶性肿瘤（既往或现存）□大手术（1个月内，>45min）□腹腔镜手术（>45分钟）□肺功能异常（COPD）□中心静脉通路□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）□石膏固定□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1个月内）□需卧床休息患者□肠炎病史□败血症（1个月内）□口服避孕药或激素替代治疗□2次以上自然流产或无法解释的死产、早产史□静脉曲张□小手术计划□其他危险因素：3分危险因素：5分□年龄75岁以上□脑卒中（1个月内）□DVT/PE病史□多发伤（1个月内）□因子VLeiden阳性□择期髋膝关节置换术□血清同型半胱氨酸升高□髋、骨盆、股骨、膝关节周围骨折手术□肝素诱导性血小板减少症（I（肝素和低分子肝素禁用）□急性脊髓损伤（1个月内）□VTE家族史□凝血酶原20210A阳性□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体升高低度危险：<3分；中度危险：3-4分；高度危险：5-8分；超高危险：>8分2222Padua风险预测量表见表B.12。表B.12科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 危险因素分数活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3分既往静脉血栓栓塞症病史3分制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天3分有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leidenv因子、凝血酶原G20210A3分突变，抗磷脂抗体综合征近期（≤一个月）创伤或外科手术2分年龄≥70岁1分心脏和（或）呼吸衰竭1分急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1分急性感染和（或）风湿性疾病1分肥胖（体质指数≥30kg/m2）1分正在进行激素治疗1分注a：该评分量表将患者分为高危和低危两组：高危≥4分，低危<4分。注b：此量表由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbara等于2010年在整合了Kucher模型的基础上设计开发。2323GCS昏迷量表见表B.13。表B.13科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连贯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6总分2424RASS躁动-镇静评分表见表B.14。表B.14科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 分值描述+4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+3非常躁动非常躁动，拔除各种导管+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不强烈0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10s-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触，无法维持清醒超过10s-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激能睁眼或运动-5不可唤醒对声音及身体刺激均无反应附 录 C（规范性一般患者护理记录单见表C.1。表C.1252626危重症患者护理记录单①（正面）见表C.2。表C.2危重症患者护理记录单①（背面）见表C.3。表C.3272828危重症患者护理记录单②（正面）见表C.4。表C.42929危重症患者护理记录单②（背面）见表C.5。表C.5ICU护理计划重症监护 心电监护 观察意识瞳孔肢体活动24h出入量 气垫床 健康教育 气道湿化 晨晚间护理静脉置管护理： □留置针护理 □深静脉置管护理 □PICC置管护理□人工鼻护理 □保护性约束 □镇痛泵 □气压治疗 □机械排痰□血糖监测qh □洗胃qh□呼吸机 □气管切开护理bid □吸痰护理prn □口腔护理 吸氧第 天 □更换吸氧管引流管护理： □尿管 □胃管 □胃肠减压 □腹腔 □胸腔 □脑室 静脉置管 留置时间 第 天 静脉置管 留置时间 第 天气管插管 留置时间_ _第 天 白班_ cm 前夜_ cm 后夜_ cm 气管切开 留置时间 第 天留置胃管 留置时间_ 第 天 白班 cm 前夜 cm 后夜_ cm 更换胃管时间留置尿管 留置时间 第 天 更换尿管时间 □更换尿袋□禁食 □流质 □软食 □普食 □糖尿病饮食 □低盐饮食 □低脂饮食□其他饮食更改医嘱：时间护理记录签名3030危重症患者护理记录单③（正面）见表C.6。表C.63131危重症患者护理记录单③（背面）见表C.7。表C.7附 录 D（规范性）术前访视记录单见表D.1。表D.132手术患者交接单见表D.2。表D.2日期： 姓名： 性别：

年龄：

科室： 33床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术方式： 33一、病房护士与手术室护士交接记录术前交接药物过敏史：口无 口有 药物名称： 身份确认：口患者姓名核实 口病历核实 口腕带核实手术标识：口无 口有生命体征：T _℃ P _次／分 R _次/分BP _mmHg意识状态：口清醒口嗜睡口意识模糊 口躁动口谵妄 口昏迷皮肤情况：口正常 口破损 口压力性损伤口其他 破损情况：部位 面积： × ㎡ 部位 面积： × ㎡留置管路：口无口中心静脉置管口动脉置管口气管插管口胃管口尿管 口引流管外周静脉通路： 条口右上肢 口右下肢 口左上肢 口左下肢确认事项