麻醉与镇痛评价用表

PAGEPAGE1CHA-PJPG麻醉管理医院麻醉与镇痛评价用表达标/符合程度≥60%达标/符合程度≥60%达标/符合程度≥70%达标/符合程度≥80%达标/符合程度≤90%项目评价内容与方法评价结果abcde1.

麻醉管理（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）1.1麻醉工作与医院功能任务相适应1.

开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要2.

可随时（24小时X7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务3.

开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序，有登记1.2有麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程1.人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师2.各项业务管理规章制度3.各类麻醉技术操作规程4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求5.重大麻醉报告、审批制度6.麻醉缺陷管理与意外应急处理预案，有具体措施7.有麻醉风险评估的制度，实施分级(ASA分级)管理8.至少每季度召开一次质量和安全管理会，有记录，提出改进措施1.3基本仪器设备1.实施麻醉的手术必须具备麻醉机2.每床配置有生命体征监护仪（至少包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度）3.麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明，包括全麻回路、阻滞麻醉用针、有创监测装置等4.开展全麻应具有麻醉气体监测仪5.每个手术间应备有气管插管条件（包括直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源6.急救复苏设备（包括简易呼气器、便携式氧气等）2.

麻醉质量管理团队（通过相关的文件、现场检查与员工交流中获得证实）2.1质量管理团队1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作2.由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常（节假日）的管理工作2.2实施质量管理1.负责制定质量管理制度、各类麻醉技术操作规程2.负责制定与实施麻醉质量控制方案3.负责制定、实施与审核麻醉质量控制指标3.

实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度。（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中获得证实）3.1麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度落实到位1.医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求2.分级授权到每名医师3.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录4.具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作5住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作6全麻原则上应由副主任医师主持执行3.2心肺复苏高级教程培训1.人员设置，至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培训记录4.麻醉前管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）4.1由具有资质的人员开展麻醉前评估、麻醉诱导前再评估1.每位病人都应有麻醉前评估。（1）

选择麻醉方法和制定麻醉计划（2）

安全地使用合适的麻醉药（3）

病人全身情况适合麻醉（4）

手术前准备完成2.在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估3.麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施4.这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行。5.这两种评估结果都要记录在病史中4.2每位病人都应有麻醉计划/或方案和麻醉风险评估记录。（应从抽查20份全麻出院病历检查获得证实）1.麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。2.对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录3.明确使用何种麻醉方式、给药途径、其它用药和输液，监护项目4.预期的麻醉后管理4.3与病人．家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险。麻醉优点及其它可能的选择。1.有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通2.说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中5.麻醉中管理措施到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实）7.2术后镇痛器材与药品管理1.镇痛器材、药品管理有制度2.麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规3.有使用记录7.3术后镇痛过程管理1.实施术后镇痛之前，由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通，并记录在病历2.术后镇痛过程有观察，结果记录在病历之中3.术后镇痛效果有评价，记录在病历之中评价达到“a”级的说明：评价为“d”“e”级的说明：提出的改进意见与建议（此栏不得空白，至少提出三条）检查人员签名/日期麻醉报表项目名称1.麻醉总例数全身麻醉例数椎管内麻醉例数神经阻滞例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1门诊患者例数2.2住院患者例数3.3其中手术后镇痛3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数3.1复苏成功例数4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理4.1进入麻醉复苏室例数4.2离室时Steward评分≥4分例数5.麻醉非预期的相关事件5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数5.3.全身麻醉结