重症监护病房(完整版)

重症监护病房(ICU)的设置和仪器设备及实际管理作者：董泽华1，邦 旭重症监护病房(ICU)的设置和仪器设备及实际管理作者：董泽华1，邦 旭2，李堃3作者单位：青岛大学医学院附属医院ICU(266003)ICU1952痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显50年代初，英国建立呼吸重(RICU)1961年麻省总医院RICU40050下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。ICU的分类综合性ICU(generalICU)、专科ICU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU，急诊ICU(emergencycareunit);PICU，儿科ICU(pediatricICU);心肺重症监护治疗病房(CPICU);心脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU);危重肾病重症监护治疗病房(UICU);婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)。ICU的设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性ICU：ICU1%～2%5-10%;ICU8-12;2025;1.5cm60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围50%-60%。ICU病房ICU设备(ECMO)ICU人员结构及护士要求ICU;ICU1-2名;ICU2-4名;ICU1-2：1;ICU1-2名;ICU3-4：1，ICU2-3：l。ICU监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU;;运用仪器设备、视、触、听、嗅);;;;ICU作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU的基本功能有紧急;;;.ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者;病症;严重水电解;();大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测。ICU的实际管理及守则急救装备和措施应常备不懈;;应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2～3次严格执行无菌操作和隔离制度：肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士;ICU;97.5%;;安静舒适的环境。重症病人的监测和护理血流动力学的监测和护理;呼吸功能的监测;其他系统及脏器功能的监测;血流动力学的监测和护(NIBP);Hemodynamicmonitoring：心率(heartrate，HR)60-100次分;(CO)，CO=每搏输出量(SV)×HR(50(MVO2)：MVO2与HR(SBp)(Rpp)反映心肌Rpp=HR×SBp<12001200(arterialbloodpresssure，Bp)：影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。(NIBP);;袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压：平均动脉压(meanarterialpresssure，MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正8～13.3kPaMAP=DBp+1/3(SBp-DBp)=CO×SVR(centralvenousCVP)：CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5～12cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功能不全。;;;大量静脉CVP注意事项：判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素：病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并年发明Swan-Ganz多腔(2-5)Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F7F、7.5F，110cm10cm4F5F60cm。四腔Swan-Ganz导管：端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cmCVP、CO4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm(1.25-1.5ml)Swan-Ganz(LVDEP)=(PADP)=(PAWP)=(PCWP)。;;指导治疗：选择最佳PEEP确定漂浮(pulmonaryaorticwedge0.8-1.6kPa。可判定左>2.4kPa;<2.4kPa：急性肺损ARDS(PCWP)正常值0.67-1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压<0.8kPa;>2.4kPa;>4kPapulmonaryarterialpresssure，MPAP)1.47-2.0kPa。MPAPMPAPSwan-Ganz导管适应证：ARDS;;;;;;严Swan-Ganz导管的置入：临床大多选择右侧颈内静脉置入，术30～45度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入床边盲目置管：就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监Swan-GanzSwan-Ganz导管注意：置入导;成人用10ml0.15ml/kg;()。测定前停止快速静脉输液：注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。(cardiacoutput，CO)4-8L/minCO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-GanzHemodynamicmonitoring(stroke指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧60-90mlSV(CI)2.8～4.2L/min.m2CI<2.5;CI<1.8为心源性休克。(systemvascularresistance(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760～2600dyne?sec/cm5?m2(pulmonaryvascularresistance肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45～225dyne?sec/cm5?m2(leftventricularstrokework是左心室收缩功能的反映。正常值为44-68g/m?m2功指数(rightventricularstrokework是右心室收缩功能的反映。正常值为4-8g/m?m2(deferentoxygen，DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2=CI×(CaO2)520-720ml/min?m2(VO2)指机体实际的氧消耗量。正100-1800ml/min?m2(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22～32%。心电图Electrocardiogram，ECG;各类休克、心律失常;;COPD;呼吸ECG;;;观察起搏器的功能ECG(Holter);心电导联连接及其选择。血流动力学监测静脉置管的护理心理护理：防止感染：严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换CVP导管：每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管：严防空气进入，经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理：局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察：意识状态，有无兴奋;呼吸音。胸部X线;;;;胸围差测定法。(RR)：正常成人RR10-18次分;(MV)=[潮气量;;点头式呼吸、潮式呼吸。(tidalvolume，VT);(inspiratoryreserveIRV);(inspiratorycapacity，IC);(expiratoryreserve(residualvolume，RV);(functionalresidual(vitalcapacity，VC);(totallungcapacity，TLC)(tidalvolume，VT)：指平静呼或吸的气体量。成人约400～500ml(5～7ml/kg)VT↑VT↓：间质性(vitalcapacity，VC)：指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪30～70ml/kg。<15ml/kg>15ml/kg(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。(minuteventilation，MV);6.6L/min4.2L/min;每分钟(alveolarventilation，VA);VA(VT-VD)70ml/s;(maximalventilationvolume，MVV);单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L82.5L(TVC)(FEV)(FVC);(volmneofdeadspace，VD);VD/VT0.2～0.35。VD/VT/血流比率失调，无效通气量增加。脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测的影响因素正常值96～100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素：低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良：当<50mmHg，SpO2下降。测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂：使SpO2测值下降。呼气末CO2监测expiratoryCO2monitoring，PETCO2：主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼(EtCO2)呼出气约3.5%～5%)，其与PaCO2接估计PaCO2。体温监测：正常体温：口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃，直肠温度36-37.5℃。测温部位：：直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮肤与中心温度差：正常温差小于2℃。平均皮肤温度(37.4-38℃38-39℃;39-40℃(41℃)，超高热40℃(41℃以上。脑功能监测：颅内压监测：方法：脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光PEEPPaCO2PaO2、气管插(REG)血流测定。-(PSP)：15min>25%,2h>55%;尿/;(GFR);血浆肌酐(SCR)83-177μmol/L(1-2mg/dl);(BUN)2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl);内生肌100-148L/24h(80-100ml/min)。24hPH;;胃动素(motilin，MTL);;肠粘膜pH值监测。肝功能的监测和支持：有黄疸：一般检测：血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT-X/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测：空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸：磺溴酞钠潴留7.45;PaO2：12～13.3kPa(90～100mmHg);PaCO2：4.7～6kPa(35～45mmHg);SaO2(SAT)：正常96～100%;CaO2(动脉血O2)16～20ml/dl。实际HCO-3和标准HCO-3(SB)：22～27mmol/L(24);AB>SBAB(BB)：包括HCO-3和P-r45～55mmol/L。血(AGp)7-16mmol/L;TCO2(CO2总量)28-353mmol/L.氧治疗：氧治疗是(F1O2)(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。8kPa(60mmHg)(COPD)PaO2<6.67kPa(50mmHg)CO-氧饱和度动力学的急性紊乱、休克。氧疗方法：高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(F1O2稳定)。低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(F1O2不稳定)。氧疗护理：加强监测、预防交叉感染、湿化吸入气体、注意防火和安全。机械通气：人工气道：气管插管和气管切开。人工气道适应症：上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、清除呼吸道分泌物、提供机械通气的通道。气管插管的护理：头稍后仰，协助转动变换。妥善固定。牙垫合适。保持通畅。3%双氧水口腔护理。气管套囊每3～5分钟放气。气道阻力大或导管过细可剪掉口腔外过长导管。拔管后观察有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症。气管切开的护理：固定适当