慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛大头医生编辑整理慢性盆腔疼痛第1页英文名称chronicpelvicpain慢性盆腔疼痛第2页别名慢性下腹痛慢性盆腔疼痛第3页类别妇科/盆腔疾病慢性盆腔疼痛第4页ICD号N94.8慢性盆腔疼痛第5页概述慢性盆腔疼痛指非周期性、连续达6个月以上(也有认为达3个月以上)、对非阿片类药品治疗无效盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是妇女最常见症状之一。盆腔痛有急性和慢性之分，急性盆腔痛均因盆腔内脏器病变或损伤所致，起病急，临床表现经典，诊疗多无困难，普通能在短期内治愈。与急性盆腔疼痛不一样慢性盆腔疼痛(CPP)特点是病因复杂，有时即使做了腹腔镜检验或开腹探查也找不到显著原因，疼痛程度与病变程度不一定成正比。慢性盆腔疼痛第6页概述而心理性慢性盆腔疼痛应考虑是心理原因引发一个躯体症状，临床常被诊疗为功效性慢性盆腔痛，按照当代生物-社会-心理医学模式理论，称为心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相当数量盆腔疼痛患者经各种检验，并无器质性病变，却一再主诉有盆腔疼痛，心理原因可能在疾病发病过程中起主要作用。患者可伴有抑郁、多疑或焦虑等神经精神症状，这类病人还可表现为各种心理障碍，如睡眠异常、人格障碍等。慢性盆腔疼痛第7页流行病学即使CPP非经常见，但子宫切除术治疗CPP尤其是大致病理未见显著异常者远期效果(0.5～1年以上)报道却罕见。很多经验表明以子宫切除术治疗症状严重躯体性(不一定在盆腔)CPP疗效极难长久维持。在我国，多数医院既无CPP专业门诊，也缺乏经过一定培训、诊治CPP有经验专科医生，相关CPP研究仅为零星报道，故CPP在我国妇女人群中发病率尚不清楚。有学者调查，在国内慢性盆腔疼痛病因属于社会心理原因所致占盆腔疼痛总数5%～25%。慢性盆腔疼痛第8页流行病学在人口统计方面：

CPP患者平均于出现症状后2.5年就诊，好发年纪在30岁左右，与歇斯底里神经症发病年纪一致；多数已婚而且已生育过。文件报道发病情况没有显著种族差异，其受教育程度与对照组亦相同。美国CPP患者中现役女兵所占百分比较大。国外报道CPP在妇科门诊患者中占2%～10%，美国圣地亚哥海军医院妇科新门诊有1年收治1479名患者，其中主诉CPP者143例占9.5%。美国圣地亚哥海军医院特发性盆腔痛诊所患者14%已行子宫及双附件切除，有些患者已行子宫切除多年，症状改进不显著或又复发，但这些患者极少再找原手术医生就诊。慢性盆腔疼痛第9页流行病学这也说明子宫切除后患者轻易失访，而并非疼痛已经缓解。在美国，腹腔镜手术中10%～35%是为了CPP诊疗，患者经过腹腔镜检验发觉盆腔有显著病变者占9%～80%。Iowa医院及诊所在连续两年共计756例腹腔镜手术中，适应证为CPP者259例占34%，其中91例(35%)未见显著盆腔病变。另外，子宫切除术中10%～12%适应证是CPP，每年大约有7万例。按手术死亡率0.1%计算，每年因CPP行子宫切除术最少会造成70名妇女死亡。因为非妇科和精神原因造成手术治疗与经手术病理证实盆腔脏器疾病引发CPP之间百分比还不清楚。慢性盆腔疼痛第10页病因慢性盆腔痛是一个多原因问题，尚没有一个简单病因学能够解释它，故明确诊疗亦非易事。即使人们对许多内脏损伤引发疼痛已经有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛关系却知之甚少。CPP患者最少有1/3腹腔镜检验也找不到显著原因。另外，粘连及子宫内膜异位症所造成盆腔脏器扭曲并不一定会引发疼痛，即使引发疼痛，其部位及程度不一定与病变部位及严重程度有相关性。而且，与急性疼痛比较，CPP可能有着不一样感受、情感和行为反应。慢性盆腔疼痛第11页病因慢性盆腔痛(CPP)是一个症状，一些病人能够找到原因如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微病理改变或无器质性改变，对这类病人能够从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊疗为功效性慢性盆腔痛，但按照当代生物-社会心理医学模式理论，应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内一些学者做过调查，CPP病因属于社会心理原因所致者占总数5%～25%。

Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表(CES-D)评定发觉，59%妇女得分在抑郁范围(总分≥16分)。慢性盆腔疼痛第12页病因Scloulmb等应用Hopkins症状量表检验发觉CPP患者在焦虑、抑郁、愤恨/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56%妇女得分在正常范围内。所以，心理异常到底是疾病原因还是疼痛结果尚不清楚。有些CPP发生还与创伤性性经历相关。Reiter等对106名CPP患者研究发觉，48%病人有创伤性性经历，包含性骚扰、乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5%含有该经历(P＜0.01)。童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组(64%/23%)，而且这两组腹腔镜检验没有质和量差异。慢性盆腔疼痛第13页病因还有研究认为CPP发生与婚姻不幸及性功效障碍相关。Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻情况评定量表测试，发觉56%得分＜100分，即有婚姻苦恼。慢性盆腔疼痛第14页发病机制至今人们对盆腔痛神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究热门。尽管急性盆腔痛神经传导机制已经确定，但对CPP感觉传导机制尚无定论。急性盆腔痛神经解剖、神经生理及神经药理：

1.神经生理内脏痛与躯体痛：内脏痛指是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫、卵巢及输卵管等引发疼痛感觉，与它相对应是躯体痛，后者指是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器、肛门、尿道及壁层腹膜。与躯体痛不一样，内脏痛难以定位，通常表现为切割样、压榨性或烧灼样，即使表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位。慢性盆腔疼痛第15页发病机制临床研究证实，能够引发内脏痛原因有：①空腔内脏肌肉扩张或异常收缩如分娩中子宫收缩；②突然牵拉实性内脏包膜如出血性卵巢囊肿破裂；③内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性；④致痛物质分泌如痛经和子宫内膜异位症时前列腺素分泌；⑤内脏末梢神经化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢；⑥韧带或血管突然受压；⑦炎症，如附件炎。另外，内脏对疼痛敏感性差异很大，疼痛阈值以浆膜最低，肌肉次之，实质性器官最高。慢性盆腔疼痛第16页发病机制外生殖器含有丰富躯体神经，对疼痛非常敏感，疼痛轻易定位。内脏感觉神经传导机制不一样于躯体神经感受系统，与躯体神经比较，内脏神经髓鞘质含量极低或缺乏，传导速度较慢。内脏神经是纤细aδ类和C类神经纤维，与躯体神经不一样，这些传入神经可能即无伤害性感受器也缺乏高阈值专门神经末梢，所以受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之是它们终止于机械性感受器，含有依据刺激强度逐步反应能力。所以，从内脏神经末梢传入中枢信息并非是特异伤害性(疼痛)刺激，但它反应确实实是疼痛刺激。慢性盆腔疼痛第17页发病机制经过周围神经分泌强度来识别有害刺激，脊髓及中枢神经也参加了信号处理。所以，内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引发，并受中枢神经系统调控一系列复杂神经反射结果。内脏神经密度远低于躯体神经，所以内脏感觉范围大，定位不准确。有学者研究猫神经分布，预计在脊髓传入神中，内脏传入神经仅是躯体传入神经1.5%～2.5%。人们传统上将内脏痛分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类。真性内脏痛比如卵巢扭转开始时疼痛范围广、部位深，通常伴有其它自主神经反射如恶心、出汗和恐惧，它不像反射性内脏痛，无进行性皮肤疼痛敏感性增加(皮肤痛觉过敏)。慢性盆腔疼痛第18页发病机制慢性盆腔疼痛第19页发病机制对反射性内脏痛机制当前仍有争议。内脏与躯体器官感觉神经纤维均终止于脊髓背角相同次级神经元，另外，内脏与躯体器官广泛区域传入神经又聚集在一个脊髓段内，这种“内外趋同现象”(visceralsomaticconvergence)很可能是内脏反射痛发生基础。伴随内脏反射痛皮肤痛觉过敏可能属于内脏-皮肤反射或内脏-肌肉反射。这种神经反射会激发在该皮节内皮下肌肉、筋膜及皮下组织等产生真性躯体痛。肌肉痛原因可能系肌肉收缩。慢性盆腔疼痛第20页发病机制皮下疼痛可能是继发于外周传入神经逆向传递致痛化学物质。所以，内脏反射痛有两层含义，一是疼痛发生在远离该内脏显著正常部位，另外因为该部位皮肤痛觉过敏，即使显著无伤害表浅刺激也会造成该部位甚至该皮节疼痛。

2.神经解剖盆腔脏器感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参加内脏感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经。慢性盆腔疼痛第21页发病机制慢性盆腔疼痛第22页发病机制背侧支神经发自腰1～2，支配腰骶部，通常是妇科疼痛反射痛区域。会阴、肛门及阴道下段受阴部神经躯体支支配，起源于第2～4骶神经根。来自于阴道上段、宫颈、宫体、输卵管内侧部、阔韧带、膀胱上部、盲肠、阑尾及末段结肠疼痛刺激传入胸、腰髓交感神经，阴道、子宫及下腹神经丛传入下腹神经，再经过上腹下丛传入腰髓及下胸髓交感神经干，神经冲动经过白支与胸11～12及腰1汇合然后经过这些神经背根进入胸11～12及腰1脊髓。慢性盆腔疼痛第23页发病机制来自阴道上段、宫颈及子宫下段神经冲动以往认为是经过盆腔神经副交感神经进入骶2～4，但对此还有争议。产妇第一产程是宫颈扩张、牵拉及撕裂过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛研究提醒，即使临产早期疼痛反射到骶2～4皮节，但第1产程疼痛传导是经过子宫丛，下腹下丛到下腹神经，再经过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述。腰骶部区域出现内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经皮支调控，它们分布于下部腰部及骶部区域。慢性盆腔疼痛第24页发病机制当第2产程快要结束，疼痛主要是来自会阴伸展、牵拉及撕裂时，做阴部神经(躯体骶神经)阻滞即可消除疼痛。然而从胚胎起源考虑，最少部分阴道是起源于泌尿生殖窦，膀胱及直肠也是如此。所以，阴道传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓。大鼠盆腔神经切除试验已经证实了这一点。如此看来，似乎胸腰髓及骶髓传入神经是双重支配。卵巢传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9～10水平进入脊髓。慢性盆腔疼痛第25页发病机制输卵管外2/3及输尿管上段神经支配与卵巢相同。上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管传入神经，这能够解释临床上为何骶神经(上腹下丛)切除仅能缓解盆腔中部(子宫)疼痛，而不能消除附件(卵巢)起源疼痛。所以，盆腔器官疼痛刺激传导取决于一个完整交感神经支配系统。而且，骶神经完整传入及传出系统是生殖器官、结肠及膀胱发挥正常功效关键。盆腔神经切除影响正常排尿及排便功效，但假如只切除盆腔交感神经，即不影响肠管、膀胱及生殖功效，对肠管及膀胱内脏感觉也无严重影响。慢性盆腔疼痛第26页发病机制上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉信号传入大脑。传入神经轴突胞体位于脊神经感受(背)根节。轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突末端又分出上行支及下行支，分别延伸进入该段脊髓上方及下方脊髓内。许多上行支及下行支成为利骚厄束(LissaureTract)即背外侧束一部分，位于脊髓灰质背侧缘。依据脊髓灰质外观及神经元密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按次序排列。慢性盆腔疼痛第27页发病机制自利骚厄束开始，内脏传入神经轴突经过背角第1，5～8，10神经板进入脊髓灰质，而躯体支配神经经过第2～4神经板进入脊髓灰质。前面已经提到，近代研究表明内脏神经与躯体神经轴突在脊髓背角二级神经元部位聚集一处。然而，似乎没有特定脊髓神经元专门负责内脏传入信号。在脊髓背角有一些躯体神经元，经过刺激某一特定皮节皮肤组织能够将其激活，但它们不接收来自内脏传入神经信号；也存在一些内脏—躯体神经细胞，它们既负责处理内脏神经传导信号，也负责处理躯体神经传导信号。慢性盆腔疼痛第28页发病机制脊髓内这些二级内脏—躯体神经元功效能够是兴奋性，也能够是抑制性。比如，同时刺激皮肤及内脏神经末梢所引发神经反应强度大于单独刺激皮肤或内脏。相反，在已经有皮肤刺激前提下，内脏刺激神经细胞反应将减弱。内脏—躯体神经元比躯体神经元感受范围更广，通常包含3个或以上皮节，而且，内脏与躯体相关传入神经常在背角处交互重合。比如，支配膀胱及直肠内脏神经和支配尿道及肛门括约肌躯体阴部神经即在脊髓背角交互重合。慢性盆腔疼痛第29页发病机制可能正是内脏与躯体神经初级传入以及脊髓背角次级神经元之间这种特殊有条不紊连接，才确保了中枢神经系统对传入信号进行正确解码。中枢解码机制指是对特定以及不一样感觉识别，还包含激发各种适当神经反射，其机制还未说明。但可能与闸门学说相关。能够影响闸门有内脏传入神经元发出水平、皮肤及深部躯体组织传入信号、内源性阿片及非阿片疼痛系统，还有来自脑干、下丘脑及脑部其它部位其它不一样中枢性兴奋或抑制影响。慢性盆腔疼痛第30页发病机制位于脊髓前外侧象限脊髓丘脑及脊髓小网束是脊髓向脑部传递躯体和躯体-内脏信息主要髓内上行路径。脊髓丘脑束病变会造成该损伤平面以下对侧身体疼痛感觉消失。脊髓丘脑束终止于丘脑核，之后信息继续向前传递到大脑皮质躯体感觉中枢。脊髓小网束终止于脑干网状结构。网状结构可能触发唤醒，与疼痛引发情感方面神经活动、躯体及自主运动反射相关。网状结构投射下行进入脊髓，可能是抑制性调控疼痛刺激主要机制，并可能是内源性疼痛系统主要组成部分。慢性盆腔疼痛第31页发病机制即使很多信号似乎传入了脊髓前侧象限，但在许多情况下彻底切除脊髓这一部位后数月或多年疼痛感觉又会恢复。疼痛恢复机制可能是因为疼痛传导路径发生改变，一些含有传递疼痛信息潜能路径开始起作用，脊髓背侧疼痛感受器可能起一定作用。在人类，对这种传导路径终站了解几乎是个空白。

3.内脏传入神经神经药理内脏传入神经是aδ和C神经元，它们能够合成各种神经递质或肽类，然后被输送到中枢或外周神经末梢释放(逆向性)。慢性盆腔疼痛第32页发病机制DeGrout使用猫模型研究发觉，多数内脏传入神经元含有神经肽，主要为血管活性肠肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸脑啡肽占30%，P物质占25%，促胆囊收缩素占29%和蛋氨酸脑啡肽占20%。而躯体神经元只有极少数含有这些神经肽。一个神经元能够含有2种或以上神经肽，所以这些神经肽能够参加反馈抑制机制。比如，脑啡肽降低终端同时存在兴奋性神经递质如血管活性肠肽和P物质释放，起到自主抑制作用。而且，传统神经递质比如儿茶酚胺可与神经肽共存于一个神经元内。慢性盆腔疼痛第33页发病机制所以，神经肽能够调整传统神经递质释放，甚至能够调整神经递质受体或突触后膜，起到加强或抑制神经递质作用。在人类，比如脑啡肽、血管活性肠肽和P物质等神经肽位于内脏平滑肌层，与内脏血管相连。宫颈和尿道含较多E，阴道、膀胱、宫颈、子宫、输卵管、脊髓背束神经节及背角含有P物质。脊髓背束神经节还含有促胆囊收缩素和bombesin-胃泌素，不过，可能只有P物质和血管活性肠肽能传递到周围神经。神经肽作用还不清楚，可能是促进疼痛传递。慢性盆腔疼痛第34页发病机制比如，P物质和VIP能够引发血管扩张，P物质还能够刺激组胺分泌使毛细血管通透性增加。很有可能这些神经肽在感觉神经、自主神经与血管之间交互作用方面起一定作用。也有些人推测，增加对神经刺激强度能够引发神经肽逆行释放，造成外周神经感觉纤维积聚和炎症递质释放。神经肽在脊髓和大脑内脏感觉传导机制各个水平可能都起着主要作用。即使多数神经肽鞘内注射可引发疼痛，不过否全部这些神经肽都是内源性疼痛调整因子还不清楚。慢性盆腔疼痛第35页发病机制阿片类称为内啡肽家族是主要致痛神经肽。已知在脊髓背角区存在脑啡肽和dynorphin纤维。β-内啡肽和脑啡肽存在于缘状结构及大脑其它部位，有可能在疼痛反应处理中起主要作用。有些人认为在中枢神经系统P物质也是一个兴奋性神经递质。P物质在脊髓和脑部分布广泛，但尚无属它完整传导路径图。

4.大脑皮质对疼痛感受和应激及抑郁对它影响疼痛能够分为两个部分，一是感觉认知即疼痛刺激定位，二是感情运动方面即伴随疼痛感觉如痛苦、不愉快或忧虑。慢性盆腔疼痛第36页发病机制以往曾用额叶切断术治疗顽固性疼痛，术后患者出现显著个性改变。患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡，觉察不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他们才感觉到了显著疼痛，但几乎没有疼痛反应或忧虑，即不埋怨也不要求用止痛药。然而，这些患者痛阈并不高于正常人。这一现象结合其它资料表明有特定神经解剖物质负责疼痛认知与感情方面。可能大脑皮质前回联络疼痛认知、运动和情感活动，因为它接收几乎各个水平感觉信息，而且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构突出连接在一起。慢性盆腔疼痛第37页发病机制认知及精神原因比如儿童期经历、以往情况，与其它学习行为、忧虑、应激、注意以及文化背景能够影响疼痛感受、情绪及行为范围。尤其是忧虑是减弱疼痛耐受性强烈调整原因。动机也会影响疼痛生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁能够激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角、脊髓不一样平面及脑部有害冲动传递，但确切机制有待于深入研究。慢性盆腔疼痛第38页临床表现盆腔是腹腔最低部分，盆腔内脏器引发疼痛主要表现在下腹部，故临床上又将盆腔痛称为下腹痛。慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指名词，它包含了腹腔镜检验轻易发觉妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等，也包含了一些隐匿性躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征，还包含了非躯体性(精神源性)疾病。流行病学调查表明，CPP患者自然流产发生率高于对照组，首先自然流产可能增加盆腔炎症，造成CPP，另外，自然流产还轻易使患者坚信自己盆腔有疾病，所以会加速CPP诊疗。慢性盆腔疼痛第39页临床表现心理性盆腔疼痛主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛能够是整个下腹部，也能够是双侧或单侧髂窝处，或是无显著定位，常伴有阴道不适，为连续性或间断性钝痛或隐痛；患者说不清疼痛加重和缓解与何种原因相关；疼痛由性交引发或加重，但不影响性生活。患者抑郁症状显著，如无食欲、疲惫、失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣，或易冲动、自我控制能力差，有时直接对医师发怒。有些患者将全部情绪均躯体症状化，或否定压抑，表现出无动于衷满足；或表现为异常疾病行为，她们有一个躯体偏见，深信自己患有疾病，对医师确保无反应，坚持她们疼痛症状，尽管她们寻求治疗，医师尽全力进行治疗，但她们一直有疼痛。慢性盆腔疼痛第40页临床表现体格检验常伴有神经质样症状，给医师印象是患者筋疲力尽，情绪抑郁或焦虑、担心、易激动，虽疼痛难忍，但检验不出阳性体征。盆腔检验无阳性发觉，但盆腔过分敏感，即使轻微触诊亦感猛烈疼痛。慢性盆腔疼痛第41页并发症常伴有呼吸加紧、多汗、心率快、血压不稳定等自主神经功效紊乱表现。慢性盆腔疼痛第42页试验室检验阴道分泌物检验、激素水平检测、肿瘤标志物检验、组织病理学检验。慢性盆腔疼痛第43页其它辅助检验

1.影像学检验(1)超声波：作为妇科最惯用无创性影像学检测伎俩，超声波可发觉盆腔异常解剖，区分包块性质(囊性或实性)，还可经过彩色多普勒区分血管特征，但并不总能提供CPP病因信息。不论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者思想疑虑。结合详细病史资料和全方面体格检验，超声波不一定是必查项目，而对于腹壁担心，不能配合或不接收盆腔检验患者，则含有主要诊疗意义。慢性盆腔疼痛第44页其它辅助检验近年来，多维超声技术进展，必将为其开拓更辽阔应用前景。

(2)X线：包含静脉肾盂造影、钡灌肠、上消化道造影、腹平片和骨盆像等，主要针对常见造成CPP非妇科情况，如泌尿系结石、肠道病变和骨骼病变等有目标地选择性应用。

(3)CT和MPI：是更敏感但也更昂贵检验项目，选取之前医生应明确有没有显著疑诊倾向，需要这么检验给予证实，如：①怀疑恶性肿瘤；②怀疑腹膜后病变；③直肠阴道隔或阴道穹隆部可疑子宫内膜异位灶等。慢性盆腔疼痛第45页其它辅助检验不宜使用上述两种检验印证体格检验已经发觉阳性体征。

2.内镜检验(1)膀胱镜：当考虑症状起源于下泌尿道，在排除感染情况下，行膀胱镜检验是必要。普通膀胱镜在门诊即可施行，但假如疼痛伴有尿频、尿痛，且在膀胱充盈时症状加重时，怀疑间质性膀胱炎，则需要入院在麻醉下充分评定。间质性膀胱炎在膀胱充盈情况下，可见到膀胱壁上经典淤血点，而这一过程如不给麻醉，患者是难以耐受。

(2)结肠镜：

慢性盆腔疼痛第46页其它辅助检验起源于肠道症状在CPP中并不少见。腹泻和便秘交替极有可能是肠激惹综合征，但假如患者主要为腹泻且便中带血和黏液，则必须检验有没有结肠黏膜病变。结肠镜是下消化道最准确检验方式，可清楚地显示肠道黏膜和黏膜下病变，但仍需强调把握特定指征。

3.腹腔镜腹腔镜作为微创直视诊疗工具，被妇科学家视为用于评定CPP不可缺乏主要伎俩。据统计，40%以上腹腔镜检验是用于对CPP评定。腹腔镜能够得到盆腹腔各脏器表面清楚图像，还可同时采集病变组织标本进行病理学检验，因而能够发觉体格检验和影像学检验未能发觉病理情况。慢性盆腔疼痛第47页其它辅助检验值得注意是，腹腔镜也只能确认60%CPP病因。即使是腹腔镜发觉了某种病变，也多是造成CPP部分原因。所以在决定实施腹腔镜检验之前，应依据从病史、体格检验到其它辅助诊疗结果得出初步评定列举出全部可能致痛原因，只有当确认腹腔镜检验结果将切实改变对患者治疗时，再实施手术。近年来，新型小口径纤维内镜研发，使诊疗性腹腔镜在门诊得以广泛开展。纤细“针式”镜含有更完善光学特征而且进入腹腔创伤更小。慢性盆腔疼痛第48页其它辅助检验这种在局麻下施行腹腔镜检验还含有独特优势，因为患者在术中是意识清醒，所以能够配合术者寻找致痛病灶。比如牵拉粘连便引发患者惯有疼痛，则深入行粘连分解是合理。常见CPP镜下所见以下：

(1)子宫内膜异位症(EM)：经典EM病灶可能不难识别，但CPP患者往往存在不经典EM。各种细微非色素性病灶需要近距离(距镜头1～2cm)和多角度观察才可能觉察。有时还需要做腹膜活检才能发觉。EM灶经常隐藏在瘢痕组织下方，要警觉粘连、瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中阴道直肠三合诊配合，耐心触诊，才可能最大程度地不漏诊。慢性盆腔疼痛第49页其它辅助检验

(2)粘连：不是全部术中发觉粘连都是造成CPP元凶，普通而言，膜性粘连与CPP无关，而致密粘连，造成解剖扭曲和脏器功效破坏则极有可能是致痛原因。依据术前查体所绘疼痛定位图与术中所见相互印证有利于判别诊疗。

(3)疝腹股沟疝：在腹腔镜下表现为圆韧带侧腹膜疝口。直疝有时可在海氏三角发觉腹膜微弱区或缺损，假如显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发觉皱襞或疝囊。股疝在腹腔镜下显露相对复杂。慢性盆腔疼痛第50页其它辅助检验

(4)盆腔淤血综合征：腹腔镜并不是诊疗盆腔静脉曲张最可靠方法。因为Trendelenburg体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失。经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确方法，最好在腹腔镜前给予完善。

(5)其它：有些情况常在CPP腹腔镜检中见到，但极少是CPP原因，比如功效性卵巢囊肿、Morgagni囊肿、腹膜窗(Allen-Masters综合征)等，它们转移术者注意力而忽略继续寻找真正致痛病因努力。慢性盆腔疼痛第51页诊疗病史问询与体格检验应仔细全方面系统地进行，以做必要辅助检验，找出器质性疾病。当代医学技术发展为临床医生提供了各种多样诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这么复杂病变。在找不到引发盆腔痛显著器质性原因时，医生不应轻易诊疗为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智分析和判断，作出最终诊疗。还应注意防止重复或无须要检验或诊疗性试验。慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时，假如发觉了能引发盆腔疼痛病变，诊疗和治疗并不困难。慢性盆腔疼痛第52页诊疗找不到显著躯体性病变CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia)，诊疗和处理就相当棘手。针对CPP诊疗试验应着眼于以下目标：①寻找和识别造成疼痛可纠正性病因；②排除致命性疾病，如癌症；③提醒治疗和指导预后。而诊疗伎俩应从经济、微创方法开始，依据逻辑分析加以判断。

1.病史采集接诊CPP患者，首先应以轻松语言，随和态度使其消除最初恐惧。接收她疼痛事实，不要急于猜测她所主诉疼痛多少来自肉体，多少来自心理，力争使患者以坦诚心态讲述自己病痛，讨论自己情绪上忧虑。慢性盆腔疼痛第53页诊疗对于疼痛描述，包含位置、连续时间、时间特征、伴随症状、活动时疼痛类型与体位改变关系以及疼痛与机体功效改变关系等都是主要问题。如局灶性、与位置相关疼痛可能与粘连相关；晨轻暮重盆腔痛可能与盆腔充血相关。而伴随CPP病程延长，即使器质性病变保持稳定，疼痛范围也可逐步增大。完善CPP病史资料还应包含各方面疾病史及其治疗史，性生活史以及情绪、婚姻冲突等情况；采集情况时，从患者家眷，尤其是配偶提供之材料常可取得有价值线索。慢性盆腔疼痛第54页诊疗

2.体格检验对CPP体格检验，要求临床医生对CPP相关病理生理和器官解剖以及功效间关联十分熟悉，从而做到全方面、细致且有技巧性。在指导患者放松腹部、大腿和阴道口肌肉以减轻检验时不适同时，可了解患者控制肌肉担心程度。肛诊触及肛提肌和梨状肌引发疼痛，提醒有盆底肌担心痛，不适感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部放射痛，靠近肛提肌附着点。这种情况常作为一些盆腔痛结果，但本身也可是疾病。慢性盆腔疼痛第55页诊疗双合诊和三合诊应注意附件区有没有增厚，活动度怎样，有没有盆底松弛、尾骨压痛以及可能造成性交痛病灶等。轻柔触诊可能检验到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合敏感区域。以指尖轻柔地触诊腹壁能够发觉肌肉组织中触痛点。盆腔检验有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于判别诊疗。比如在腹壁或盆壁痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检验，医生可区分是真性脏器疼痛还是周围肌肉痛。慢性盆腔疼痛第56页诊疗再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则预计疼痛起源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫起源外，难以区分阻滞失败可能性。心理评定：

CPP患者存在心理问题到底是其“因”还是其“果”，当前还极难给予区分。值得注意是，不合时机或缺乏技巧心理评定，可能对患者造成更大心理压力。心理学调查结果不是去决定患者疼痛是否为心理性或是谁需要手术，而是对病情有一个全方面准确评价，并作为日后评价病情进展或治疗办法疗效基础。慢性盆腔疼痛第57页诊疗应向患者说明这层含意，以得到充分配合。总之，CPP病因复杂且不尽明确，包括相关学科众多，正确诊疗极具挑战性。建立融洽医患关系和亲密学科间合作是建立诊疗根基，在此基础上，寻找新型研究方法问题也亟待处理。慢性盆腔疼痛第58页判别诊疗慢性盆腔疼痛应与盆腔癌性疼痛相判别。慢性不定位性疼痛还应考虑其它与妇科无关疾病，如结核性腹膜炎、肠粘连、肠道蛔虫症和神经官能症等疾病心理性慢性盆腔疼痛应与器质性下腹部疼痛相判别：器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布路径放射、有经典压痛点、发展或很快好转或愈加猛烈、在手法检验后产生或加剧、不受情绪影响。心理性盆腔痛为钝痛、连续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理原因时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、终年累月维持一样疼痛、检验后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不妥时即会发生。慢性盆腔疼痛第59页治疗尽管慢性盆腔痛病因还未说明，但当前基本观点是：

CPP是一个包括躯体和精神原因复杂疾病，即使存在显著可造成盆腔疼痛躯体病变，也不能忽略心理、社会原因对疾病影响。治疗上需要利用多学科综合方法，包含手术、药品、理疗、心理治疗、饮食疗法等。治疗目标是缓解疼痛、改进功效和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。

1.总标准首先要尽可能多地找出致病原因。最有效临床方法需要同时治疗全部可能原因：

慢性盆腔疼痛第60页治疗解剖、肌肉骨骼、肠和膀胱功效性、心理问题等。同时治疗通常是各种药品一起开始，即使通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心。经过规律有计划严密随访可酌情逐步降低药品用量，也可及时了解患者情况和需求。对CPP治疗过程不但难以实现患者以简单方法速战速决初衷，也难免使诊治医生产生挫败感。实际上，患者和医生必须长久合作，都要做好打持久战思想准备，还应彻底改变对于治疗成功传统了解。慢性盆腔疼痛第61页治疗对于CPP治疗是否成功或有效，并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐步减轻；或病理改变无加重或逐步减轻；或即使疼痛依旧，但精神情况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调整能力改进；或能够长久免于手术；或即使是能坚持服药和主动配合治疗都是成功标准。医生要调整心态，并给予患者一如既往支持和帮助。

2.患者教育为了使患者了解并接收医生治疗计划，有必要向她们讲解一些相关疼痛知识以及各项检验意义等，要让患者知道医生是经过周密检验和科学论证才做出诊疗。慢性盆腔疼痛第62页治疗只有取得患者完全信任，才能使她们充分表示内心感受和隐藏在内心矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案。借助列表形式，举出常见致病原因，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济治疗方案。在与患者及其家眷接触中，要充分说明情绪压抑与CPP亲密关系，使病人了解个体对疾病认知水平不一样，可造成对本身疼痛程度感受较大差异。另外，不要忽略CPP对家庭可能造成有害影响以及家庭角色对战胜病痛巨大帮助。慢性盆腔疼痛第63页治疗可提议家庭组员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提升患者本身信心和勇气。有些CPP患者因性功效障碍而就医，常把希望寄托于药品。而帮助她们经过降低冲突、增加性刺激和改变性交体位来取得改进才是最切实方法。

3.药品治疗尽可能少或不用药标准不适适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后联适用药增加了困难。CPP联适用药应尤其注意药品相互作用，经常检验药品反应，尽可能降低药品种类和剂量，以降低副反应和费用。慢性盆腔疼痛第64页治疗惯用药品介绍以下：

(1)止痛药：包含非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和麻醉剂复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs含有胃黏膜损伤和肾损害副作用，而麻醉剂成瘾性更令人担忧。但当耐受性比很好时，三种药品对适当患者(可自觉控制用药，无药品滥用史者)均可取得良好疗效。

(2)抗抑郁药：约半数慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不但可反抗抑郁情绪，还有机制未明镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛疗效并不十分可靠，但因为可作为麻醉药替换品且不易被滥用、依赖性低优点而被广泛应用。慢性盆腔疼痛第65页治疗三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已经有数十年历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药品，已经有大量临床实践证实了其疗效。其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量1/3～1/2。最大副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有显著膀胱敏感症患者，其抗胆碱副作用可起有益影响。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一个新型抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘副反应小，因为过分兴奋平滑肌作用，可造成轻微腹泻和肠痉挛。慢性盆腔疼痛第66页治疗当前临床应用SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。

(3)器官特异性药品：治疗CPP过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功效障碍患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。

(4)其它药品：醋酸甲羟孕甲羟孕甲羟孕酮(安宫黄体酮)可经过抑制卵巢功效降低盆腔充血，以缓解相关疼痛。慢性盆腔疼痛第67页治疗GnRH-a已被提议用于判别妇科原因和非妇科原因疼痛。值得注意是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素缘故。

4.手术方法：大致有3种基本手术方法用于治疗CPP：①切除可见病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；②切除盆腔脏器；③神经去除术。总现实状况是针对各种术式均缺乏广泛、规范化研究，临床医生需慎重接纳相关结论。保守性腹腔镜手术以针对EM治疗为代表，保留生育功效情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。慢性盆腔疼痛第68页治疗前瞻性研究表明，2/3患者由此可取得较长时间缓解，但远期复发问题尚不容忽略。有研究表明，保守性手术基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%～95%患者痛经和性交痛得以显著缓解，显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究结果并不乐观。PSN对术者技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统内科治疗无效顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其它组织慢性疼痛难以由此取得缓解，所以应做好充分术前评定、技能准备和患者交流，再考虑行此术式。慢性盆腔疼痛第69页治疗LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适合用于起源于盆腔中部疼痛。普通认为，此术式对于盆腔痛缓解率不高(33%)，术后复发率＞50%，与PSN随机对照，疗效显著不及后者(疼痛缓解率82%)。LUNA手术操作相对简单，但也存在损伤子宫、血管和输尿管等风险。另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP首选术式。就治疗粘连性病变而言，腹腔镜疗效要优于开腹手术。尽管缺乏二次探查证实，几项经过治疗盆腔粘连来缓解疼痛临床研究结果还是鼓舞人心，疼痛缓解率为65%～84%。慢性盆腔疼痛第70页治疗在美国，CPP也是子宫切除术常见指征(占18%)。首先，子宫切除术对于缓解CPP疗效(缓解率78%～95%)显著优于药品治疗。但仍有约22%患者在术后1年连续疼痛。这种情况在年纪＜30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会、人际支持或有PID病史患者中出现可能性更大。子宫切除术后连续疼痛常见原因包含保留卵巢(不论有没有静脉曲张)、残余卵巢、疝、粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点。这些原因有些是术前即存在，有些则是手术造成。慢性盆腔疼痛第71页治疗总之，子宫切除术仍不失为治疗CPP主要备选方案之一，但应在彻底保守治疗失败后，经过全方面细致地评定再考虑实施，同时应除外泌尿系统、胃肠道系统、骨骼肌肉系统和心理原因等问题。对于保留卵巢而CPP连续存在，经过合理尝试，试过全部药品，短期内不可能生理性绝经患者，应切除卵巢。术前可使用GnRH-α帮助判别诊疗。以上着重讨论是妇科领域内对CPP手术治疗，其它外科疗法包含神经阻滞技术、神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。慢性盆腔疼痛第72页治疗5.CPP心理治疗CPP是机体、心理和社会原因联合作用结果，所以能够建立一个由多专业组成盆腔痛门诊治疗小组，这个小组应包含妇产科医师、心理医师及护士等，对各方面原因作出评价，并制订适当治疗方案。对首诊病例，先要消除其恐惧心理，与病人建立相互信任关系，然后对患者进行全方面、细致查体和心理—社会方面评定，以明确患者是否有器质性病因。心理社会方面评定包含完整身心疾病病史，尤其性生活史，病人对疾病了解，以及必要心理—行为量表测定，以了解病人个性、情绪等，寻找CPP心理原因。慢性盆腔疼痛第73页治疗对没有显著器质性病变，但有心理障碍患者应进行心理治疗。可从简单方法开始，如从教育和消除疑虑入手，逐步进行特殊心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等。认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上，经过病人对己、对人或对事物看法与态度改变，使所出现心理问题得到改进。认知疗法实施首先是治疗者要向病人说明为何一个人看法与态度会影响其心情及行为，接着帮助病人检验她所持有对己、对人或对四面环境看法，帮助病人发觉这些看法与态度和普通现实差距，指出其病态性，接着便督促病人去练习更换这些看法与态度，建立较客观、健康看法与态度，借此新看法与态度来产生健康心情与适应性行为。慢性盆腔疼痛第74页治疗同时能够配合自信训练、角色饰演、认知预演等技巧帮助认知疗法。认知疗法在临床上适合用于因抑郁症引发CPP患者。放松疗法对于应付担心、焦虑、不安、生气情绪与心境较为适当，能够帮助病人振作精神、恢复体力、消除疲劳、稳定情绪。包含肌肉放松训练、想象性放松及深呼吸放松法。在治疗过程中，可提议让妇女丈夫或其它家庭组员，在适当场所参加治疗，以增加家庭组员对治疗支持，值得注意是，对于体检及心理测定均阴性患者应马上停顿观察，以防止长久无结果观察造成患者无须要心理问题。慢性盆腔疼痛第75页治疗

6.其它疗法理疗是一个较为有效止痛方法，其中经皮电神经刺激单元(TENS)和生物反馈法疗效较为显著。TENS适合用于弥漫性、不确定性躯体性疼痛。经阴道TENS可能对盆腔肌肉组织和内脏产生有益刺激而取得令人鼓舞止痛效果。生物反馈法对于头痛疗效很好，对CPP直接效果尚缺乏资料。但在生物反馈治疗期间，最易于建立相互信赖医患关系，这往往比治疗本身更有意义。按摩对合并骨骼、肌肉疾病患者常能产生很好疗效。慢性盆腔疼痛第76页治疗有些人采取阴道内按摩法，对缓解CPP有一定疗效。中医针灸疗法亦有必定止痛效果，但对于CPP疗效个体差异性较大。另外，中草药、正骨疗法、指压疗法和瑜珈等也都有成功治疗经验。另外，合理体育锻炼可刺激内啡肽释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等主要地位。同时还要与患者讨论饮食、生活方式和个人习惯对于健康影响，指导她们合理饮食，科学锻炼和休息。

7.腹腔镜治疗慢性盆腔痛腹腔镜手术治疗应依据其详细情况来定，常见以下手术方式：

慢性盆腔疼痛第77页治疗①粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛一个有效方法，它能够在直观下用电凝、电切、激光、氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离。但该手术治疗效果仍有争议。据Steege报道，轻、中度粘连分离后对盆腔痛缓解不显著，只是一些重度粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解显著。schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)显著缓解，16.2%(6例)症状无改进，说明腹腔镜粘连松解术能使80%以上慢性盆腔痛症状消失或缓解。慢性盆腔疼痛第78页治疗腹腔镜分离粘连时应注意：

A.腹壁穿刺点应尽可能避开可疑粘连部位，对有屡次手术史或疑有广泛粘连病人可行开放式腹腔镜检验及手术。B.在分离肠管周围粘连时，尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。

C.特殊类型粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。

D.致密粘连分离时一定要注意周围解剖关系、血管及主要脏器走行、变异等，最好分层分离，防止损伤、出血。

E.广泛性盆腹腔粘连分离术后宜采取预防再粘连办法，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶、透明质酸酶等。慢性盆腔疼痛第79页治疗②子宫内膜异位症手术：盆腔子宫内膜异位症是CPP常见原因，病变多位于卵巢、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阔韧带后叶等部位，在腹腔镜可看到病变呈经典蓝黑色、棕黑色、棕色、红