肺癌外科EARS的临床应用

实践中前行肺癌外科EARS的临床应用主要内容中国肺癌外科治疗现状肺癌外科ERAS的临床应用中国肺癌的发病率和死亡率居高不下2000-2011年中国癌症发生率趋势图2000-2011年中国癌症死亡率趋势图ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中国肺癌的发生率和死亡率在所有癌症中始终占据第一位2015年中国肺癌新发73.3万人次，61.0万人死于肺癌中国肺癌发病人数：男女均居于前列肺癌在男性恶性肿瘤中居第一位，在女性中居第二位ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.2015年预计发病人数（千）中国肺癌发病人数：城市高于农村城市癌症发病人数农村癌症发病人数2015年预计发病人数（千）ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中国肺癌5年生存率：不容乐观肺癌5年生存率仅16.1%，城市高于农村ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中国肺癌出院人数逐年上升气管、支气管、肺恶性肿瘤出院人数（人）病死率（%）平均住院日（天）人均医药费用（元）2013291,5264.3013.7013657.702014353,6195.0913.2714624.472015469,8024.2312.9314785.85数据源自《2016卫生与计划生育年鉴》出院病人疾病转归情况医院临床分期构成比以中晚期为主数据来源：医院数据基于城市癌症早诊早治卫生经济学评价之《基于现场的癌症经济负担评价》专题报告，全国13个省市22个项目点38家医院2002-2011年间15437名癌症患者病案资料及1605例早筛项目中检出癌症的患者数据。内部未发表资料医院肺癌临床分期构成比以中晚期为主早期筛查项目中早期肺癌（+）占比高肺癌患者合并慢阻肺十分常见日本一项研究共纳入2010年8月-2012年7月连续登记的270例新诊肺癌患者，使用支气管镜检查评估是否存在影响外科手术的气流受限，并根据GOLD对确诊慢阻肺患者进行分级，结果表明，54.5%的患者合并慢阻肺，根据GOLD评分，主要为I级和II级。[1]HashimotoN,MatsuzakiA,OkadaY,etal.ClinicalimpactofprevalenceandseverityofCOPDonthedecision-makingprocessfortherapeuticmanagementoflungcancerpatients[J].BMCpulmonarymedicine,2014,14(1):14.[2]QiangG,LiangC,FeiX,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonpostoperativerecurrenceinpatientswithresectednon-small-celllungcancer[J].InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2016,11(4):43-49.我国一项回顾性研究，共纳入421例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者（无COPD患者249例，轻度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。日本：54.5%新诊肺癌患者合并慢阻肺中国：40.8%肺癌患者合并慢阻肺肺癌治疗中,外科手术仍发挥主导作用肺癌的TNM分期Ⅰ期以外科手术治疗为主，部分IB期辅助化疗Ⅱ期外科手术+辅助治疗（化疗/靶向治疗）Ⅲ期外科手术+放化疗/靶向治疗Ⅳ期以内科治疗为主TNM分期：根据肿瘤大小、有无肺门和纵膈淋巴结、肺外脏器转移分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期外科手术仍在肺癌治疗中发挥主导作用TNM分期是目前肺癌最重要的预后指标，可明确分割预后。这种预后和肺癌的影像学、病理形态甚至分子标记物都有强相关性，实性浸润性成分越多，预后越差，同时也决定着治疗的选择，成为肺癌个体化外科的基础。外科手术仍是Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的主要治疗手段。[1]EttingerDS,WoodDE,AisnerDL,etal.Non–SmallCellLungCancer,Version5.2017,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork,2017,15(4):504-535.管好病人做好手术ERAS成为肺癌外科新的发展方向减少手术创伤，减轻应激反应，加速康复依据影像学技术和分子生物学手段，制定个体化治疗方案减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少花费以患者为中心，提高术后生存质量和舒适度应用单孔胸腔镜手术(VATS)、剑突下单孔VATS、机器人辅助VATS等新技术应用微创化和精准化理念选择肺切除范围加速康复外科（ERAS）个体化外科治疗策略越来越受重视肺癌个体化外科治疗策略术前精确分期手段有助于进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘的水平，以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据，从而更好地指导术中个体化决策对于临床分期为Ⅰ～ⅢA期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变（GGO）的敏锐程度增高，从而使周围型直径＜2

cm小肺癌的微创手术日益增多基于原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）手术切除后的5年生存率达到或接近100%，早期肺癌局部切除是否可替代传统的肺叶切除+系统淋巴结清扫值得探讨肺癌分类发展对于个体化外科治疗策略具有重要意义新技术的应用推动微创化手术的完善发展普通开胸术小切口开胸术胸腔镜辅助下小切口多入路微创电视胸腔镜手术单孔胸腔镜手术经剑突下单孔胸腔镜肺切除术机器人手术射频消融术微创理念逐渐普及，微创技术不断创新，胸腔镜技术的应用越来越广泛，相比开胸术有助于减少手术创伤、减轻应激反应；机器人技术的开展进一步降低住院天数和并发症，此外射频消融术也已在临床逐渐开展加速康复外科（ERAS）：

在做好手术的基础上，帮助患者更好康复采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的ERAS的概念减少手术应激是ERAS理念的核心原则ERAS的原则加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键。HenrikKehlet教授于1990年提出临床研究证明，

肺癌外科ERAS可减少并发症，缩短住院时间1.MadaniA,FioreJF,WangY,etal.Surgery,2015,158(4):899-910.2.SchatzC.AORNjournal,2015,102(5):482-492.VATS手术采用ERAS方案，住院时间更短，术后肺炎发生率更低2ERAS方案美国国家胸外科数据库一项回顾性研究，共纳入750例采用ERAS方案的VATS肺癌手术患者，和美国国家胸外科数据库中的数据进行对比。结果显示，ERAS方案VATS手术患者术后住院时间更短，肺部并发症发生率更低开胸手术采用ERAS方案，住院时间更短，总并发症发生率更低，再入院率无差别1ERAS实施后ERAS实施前一项回顾性研究，共纳入234例肺癌开胸手术患者，其中ERAS方案实施前127例，ERAS方案实施后107例。结果显示，ERAS方案开胸手术患者住院时间更短，总并发症发生率更低，再入院率无差别P<0.05P<0.05P=0.2开展胸外科ERAS

多学科协作（MDT）是重要前提以患者为中心麻醉师术前准备呼吸系统管理麻醉管理优化疼痛治疗减少手术应激术后处理营养支持出院标准与随访外科医生呼吸会诊医生护士康复师快速康复减少术后并发症，缩短住院天数，加快病床周转率节省医疗资源重症监护医生围手术期理疗师、心理专家鉴于ERAS围术期管理涉及多个层面、不同学科医护人员，只有多学科共同协作才能将管理各条目落地实施ERAS理念的实施，

需充分考虑围手术期肺癌外科患者特点患者基础情况较差肺癌手术本身难度较大并发症发生率高，病情凶险常合并肺部基础疾病仅30%患者肺功能正常肺癌外科治疗破坏性手术血管、气管、肺残面、解剖、手术复杂需淋巴结清扫对循环、呼吸扰动更大50.6%的患者发生至少一项不良事件30.4%患者可发生至少一类严重并发症总围手术期死亡率高达5.6%[1]ShapiroM,etal.TheAnnalsofthoracicsurgery,2010,90(3):927-935.主要内容中国肺癌外科治疗的发展现状肺癌外科ERAS的临床应用目前既有肺癌外科ERAS实施方案汇总[1]LoopT.Fasttrackinthoracicsurgeryandanaesthesia:updateofconcepts[J].CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.术前术中术后①术前准备②预防性应用抗生素⑥合理选择术式⑦选择合理麻醉方式和麻醉药物⑧维持正常体温⑨肺保护性通气策略充分镇痛早期拔除胸引管体位管理/早期活动④围手术期口服营养③围手术期气道管理/呼吸功能锻炼⑤围手术期血栓预防⑩术中术后液体管理肺癌外科ERAS实施措施术前宣教宣教是患者进入外科治疗第一站，帮助患者了解治疗过程、提高心理接受度、提高患者依从性和配合度术前评估综合评估患者身体状况及既往病史，有利于采取相应防治措施，帮助患者达到最佳身体状态，减少并发症风险完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、评估，以便制定个体化的围手术期管理方案。1.术前准备2.预防性使用抗菌药物清洁手术(I类切口)通常不需要预防使用抗菌药物，仅在有感染高危因素的情况下可考虑预防用药抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌如果手术时间超过3小时或超过预防药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，应在术中及时补充3.围手术期呼吸功能管理术前术中术后药物治疗术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素术前风险评估防治措施常用气道管理药物治疗方案抗菌药物糖皮质激素支气管舒张剂粘液溶解剂术后危险因素及防治措施术后危险因素防治措施01020304术中危险因素评估及防治术中危险因素防治措施呼吸功能管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程由于肺癌患者常合并多种肺部高危因素，因此在肺癌外科ERAS中尤为重要多数肺癌外科患者基础肺功能较差常合并肺部基础疾病多数患者肺功能较差肺癌外科患者术前常合并基础疾病，患者年龄较大,仅30%患者肺功能正常[3]40%胸外科患者合并慢阻肺的发生率超过40%[1]慢阻肺患者肺切除术后50%急性加重[2]70%呼吸系统并发症

是肺癌外科患者术后主要问题之一一项针对2002-2007年胸外科医师协会普胸外科数据库中来自80家中心1267名肺切除术患者的研究分析表明、心血管、呼吸系统并发症是围手术期主要问题。心血管、呼吸系统并发症是肺癌外科术后主要并发症[1]ShapiroM,etal.AnnalsofThoracicSurgery,2010,90(3):934-5.

再次出血1.5%

房颤20.2%室颤1.1%气管切开2.5%重插管5.6%肺炎4.7%ARDS*3.1%败血症1.7%*ARDS：急性呼吸窘迫综合征且全麻术后气道不适症状发生率更高咽痛14.5%气道干燥70.5%声音嘶哑50.1%咳嗽咳痰18.5%~32%气短10%全麻手术后气道并发症如咽喉痛、咳嗽、咳痰十分常见，除增加患者不适、延长患者住院时间外，还可增加术后并发症的发生率，甚至诱发其他系统的疾病即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%会发生术后呼吸道不适症状[1][1]ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.[2]HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.

药物治疗支气管舒张剂糖皮质激素祛痰药抗菌药物术前气道管理有助提高呼吸机肌力和身体活动能力增加肺泡通气功能，促进痰液排出，防治肺不张，有助患者预后术后对容易发生呼吸衰竭的患者应及早给予无创正压通气临床实践气道管理常用治疗方案非药物治疗（呼吸功能锻炼）腹式呼吸训练吸气训练器训练围手术期呼吸功能管理

临床药物治疗方案推荐雾化药物治疗雾化吸入布地奈德2mg/次雾化吸入硫酸特布他林5mg/次疗程：2次/每天，3-7天根据检验结果针对性选用抗菌药物，具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》国内抗菌药物临床无雾化剂型，不建议雾化吸入使用常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂（静脉注射氨溴索30mg/次），不建议雾化吸入使用临床实践博利康尼雾化液与普米克令舒在围手术期气道管理中的作用--快速缓解气道症状改善肺功能减少手术应激反应保护咽喉黏膜缓解反应性高张高阻状态缓解支气管痉挛促进排痰布地奈德特布他林减轻气道炎症反应博利康尼雾化液联合普米克令舒

抗炎解痉协同增效速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上2受体合成1舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3

缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3促进排痰减轻应激反应减轻创伤应激降低气道阻力减少术后气道并发症特布他林布地奈德1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.博利康尼雾化液联合普米克令舒

快速缓解气道症状一项研究将2004年-2008年间因诊断风湿性心脏病行瓣膜置换手术患者142例，随机分为2组，试验组术后采用布地奈德混悬液+特布他林雾化液联合雾化治疗，对照组采用糜蛋白酶+地塞米松雾化治疗，比较术后临床症状改善情况。结果表明，布地奈德联合特布他林联合雾化组相比对照组，有效改善术后气道症状，缩短住院时间1。P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前

可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂[1]BurburanSM,XistoDG,RoccoPRM.Anaestheticmanagementinasthma[J].Minervaanestesiologica,2007,73(6):357.可逆性气道阻塞和气道高反应性患者应考虑术前应用糖皮质激素+β2受体激动剂二者联合治疗可改善术前肺功能并减少插管后喘息术前联用糖皮质激素+支气管舒张剂可减少插管引起的支气管狭窄临床围手术期呼吸功能锻炼方法临床实践呼吸锻炼方法：在相关医务人员指导下，患者进行围术期呼吸锻炼腹式呼吸训练：患者取平卧位，集中精神，全身放松，经鼻缓慢深吸气到最大肺容量后稍屏气，然后用口缓慢呼气，吸气时膈肌下降，腹部外凸；呼气时膈肌上升，腹部内凹。连续进行20次-30次（总时间约15min-30min），每天早、晚各进行1次训练。吸气训练器训练：患者取坐位，正常呼气后用嘴含紧吸气嘴，以大的吸气量把小球吸上筒腔的顶端不动，屏气2s-3s，然后移开吸气嘴，缩唇慢呼气，重复练习，每天8-12组（每2小时一次），每组12-20次。4.围手术期营养管理

——术前缩短禁食时间传统术前禁食方案患者处于代谢和心理应激状态[1]，造成不良生理影响术前前一晚午夜后禁食，禁水ERAS术前禁食方案[2]该措施足以降低反流误吸风险。术前给予碳水化合物可改善术后代谢反应[2]，缩短住院时间[1]术前2小时前饮用400mL含12.5%碳水化合物的饮料术前6小时起禁食固体饮食4.围手术期营养管理

——术后尽早进口进食通过为患者提供全面、充足的机体所需各种营养，可达到预防和纠正患者营养不良，增强对手术创伤耐受力，促进早日康复的目的尽快恢复经口进食1补充口服营养制剂2选择合适的营养途径3早期进食时间与手术类型有关直肠或盆腔手术：术后4h结肠及胃切除术：术后1d胰腺手术：术后3-4d术前营养不良患者早期进食中可给与口服营养制剂出院时仍营养不良患者推荐在院外持续口服营养制剂数周管饲及肠外营养不常规推荐术后1周联合口服补充营养仍不能满足推荐摄入量60%时应考虑管饲若管饲仍无法满足需求时应给予肠外营养弹力袜送手术室前穿着至出院早期下床活动术后床上蹬车运动术后抗凝药物合理使用高危患者合理监测凝血功能使用间歇性充气压缩泵5.预防性抗血栓治疗措施肿瘤负荷、大手术、化疗和长时间卧床是导致静脉血栓栓塞的危险因素推荐对中、高危患者(caprini≥3分)术后第1天起进行预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天高危患者必要时应采取机械措施，如采用间歇气腿压缩或使用弹力袜临床实践6.术中术式选择[1]FalcozPE,PuyraveauM,ThomasPA,etal.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2015:ezv154.VATS在并发症发生率，住院时间上均优于开胸P=0.0357VATS开胸一项回顾性研究，共纳入2007-2013年欧洲胸外科数据库中倾向评分相匹配的5442例肺癌手术患者，其中胸腔镜手术（VATS）和开胸各半。结果显示，VATS术后并发症发生率更低，住院时间更短总并发症发生率主要心胸并发症发生率P=0.0094VATS并发症发生率更低P=0.0003VATS开胸术后住院时间更短术后住院时间（天）机器人手术的开展又进一步减少并发症和死亡率，缩短住院时间[1]KentM,WangT,WhyteR,etal.Open,video-assistedthoracicsurgery,androboticlobectomy:reviewofanationaldatabase[J].AnnalsofThoracicSurgery,2014,97(1):242-4.数据来源于2008-2010年美国国家住院患者数据库中33095例肺叶切除术患者的病例，比较接受不同手术的患者的临床预后，采用倾向评分配对方法分析。结果表明，相比开胸手术，机器人手术显著降低死亡率（0.2%vs2.0%,p=0.016），缩短住院时间（5.9vs8.2天,p<0.0001），并减少整体并发症的发生率(43.8%vs54.1%,p=0.003)。不同术式（开胸、胸腔镜、机器人手术）的临床预后分析——数据来源于美国住院患者国家数据库中33095例肺切除术患者7.术中麻醉方式胸段硬膜外麻醉仍是目前的金标准胸段硬膜外麻醉是目前开胸手术的金标准[1]。2016年中国中国快速康复外科围手术期管理专家共识推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞[2]胸段硬膜外麻醉可能带来一些副作用，包括尿潴留，低血压，恶心等。因此，近年来，胸椎旁神经阻滞越来越受到关注。2006年Davies对比胸外科硬膜外麻醉和椎旁神经阻滞的综述表明：二者疼痛评分相似。[1]胸椎旁神经阻滞近年来呈上升趋势8.术中维持正常体温体温管理旨在避免术中低温(机体中心温度＜36℃)术中低温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致。预防围术期低体温最有效的办法是积极进行术前保温术中可以通过以下方式来维持机体温度：保持温暖环境、加热毯、加热床垫、静脉输入液体加温、体腔冲洗液加温NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃9.肺保护性通气策略机械通气单肺通气气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O，单肺通气时气道压力不超过40cmH2O3ml/kg~6ml/kg的小潮气量低的呼气末正压（PEEP）吸入氧浓度小于50%~60%时间超过1h，应间断膨胀萎陷肺在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于20cmH2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cmH2O

关胸前确认肺已经膨胀良好,保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体10.液体管理补液过少，血容量过低会引起器官灌注不足（如急性肾损伤）[2][1]MollerAM,PedersenT,SvendsenPE,etal.Europeanjournalofanaesthesiology,2002,19(1):57-62.[2]LoopT.CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.胸外科手术患者术中液体管理十分重要，补液过多会引发肺部并发症[1]术中液体正平衡>4000ml，术后肺部并发症显著增多[1]胸外科手术中，应特别注意液体管理11.充分镇痛充分镇痛是ERAS的核心组成部分疼痛是手术后最大的应激因素，是导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量的最重要因素之一。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节[2]充分镇痛多模式镇痛是胸、腹等创伤大的手术后镇痛中首选的治疗方法[1]可联合硬膜外麻醉和非阿片类止痛药镇痛[1]预防性镇痛术中和术后第1-2天是疼痛的峰值，因此术前预镇痛可成功