弥漫性血管内凝血的诊治进展

弥漫性血管内凝血的诊治进展第一页，共90页。

弥漫性血管内凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)

是一种在多种较严重疾病基础上发生的临床综合征。

本质：

DIC是一种广泛的、散在的微血管栓塞症。

主要病理变化：弥漫性毛血管微血栓形成和继发性纤维蛋白溶解亢进。以血液高凝状态为始动和中心发病环节，以广泛出血、微循环衰竭及多脏器功能不全为临床特征。临床上分急性、亚急性和慢性DIC三类型，多发病突然，进展迅猛，表现复杂，预后凶险。第二页，共90页。因子分子量血浆中浓度生物半寿期功能Ⅰ342000-400090转变成纤维蛋白,参与止血Ⅱ7.220060因子Ⅱa催化、因子Ⅰ变成纤维蛋白Ⅲ5.3启动和参与外源凝血Ⅳ100凝血反应中起“搭桥”作用Ⅴ335-1012-26辅因子Ⅵ4.826-8因子Ⅶa激活因子X和因子ⅨⅦ 200＜1012辅因子Ⅷ5.43-412因子Ⅸa激活因子XⅨ5.56-848-72因子Xa激活因子ⅡⅩ16448-84因子Ⅺ激活因子Ⅸ和激肽释放酶原Ⅺ82.948-52因子Ⅻa激活因子和激肽释放酶原Ⅻ32253-5催化纤维蛋白单体发生交联反应激肽释放酶原8.51.5-5激活因子Ⅻ高分子激肽原1176.5辅因子机体的凝血系统及功能第三页，共90页。机体的抗凝功能抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。前者指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血本酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体等的吞噬、清除作用。后者主要指血浆中的①丝氨酸蛋白酶抑制物类物质,包括:抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、补体C1抑制物、α1-抗胰蛋白酶、α2-抗纤溶酶、α2-巨球蛋白、肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ）等。②以蛋白C为主体的蛋白酶类抑制物质。③组织因子途径抑制物。第四页，共90页。1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用血浆中丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶-Ⅲ为代表，由于诸多凝血因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅫ）的活性中心均含有丝氨酸残基，即均属丝氨酸蛋白酶，因此，其抑制具有明显的抗凝作用。2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统蛋白C（proteinC）是在肝脏合成的、以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。、血栓调节蛋白（Thrombomodulin:TM）是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子。第五页，共90页。3、组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（ticcuefactorpathwayinhibitor，TFPI）是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的FⅦa抑制物，TFPI主要由血管内皮细胞合成。第六页，共90页。纤溶系统及其功能纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等成分。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成。可被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶。第七页，共90页。纤溶酶原激活物的形成有两条途径：即内源性激性途径和外源性激活途径。前者主要是内源性凝血系统激活时，激肽释放酶，FⅧa、FⅪa以及产生的凝血酶均可使纤溶酶原转变为纤溶酶。另一途径即所谓外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物（tPA）和肾合成的尿激酶（uPA）也可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶系统激活后产生的纤溶酶可使纤维蛋白（原）降解为纤维蛋白（原）降解产物。此外，纤溶酶是活性很强的蛋白酶，也能水解凝血酶、FV、FⅧ、FⅫ等，参与抗凝作用。第八页，共90页。体内还存在抑制纤溶系统活性的物质。①纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）；②补体C1抑制物；③α2抗纤溶酶；④α2巨球蛋白。血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用第九页，共90页。纤溶系统被激活的机制激肽释放酶原Ⅻa、Ⅻf激肽释放酶激肽原缓激肽纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原前激活物纤溶酶原激活物t-PA，u-PA纤维蛋白FDPFDP具有很强的纤溶和抗凝血作用纤溶酶生成增多第十页，共90页。血管内皮细胞（VEC）不但是血液与组织间的屏障，而且还参与以下功能:①产生名种生物活性物质;②调节凝血与抗凝功能;③调节纤溶系统功能;④调节血管紧张度;⑤参与炎症反应的调解;⑥维持微循环的功能等。第十一页，共90页。血管内皮细胞的结构和功能正常在调节凝血、抗凝和纤溶过程中具有重要作用。主要表现在：1、VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动。2、VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。3、VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程。4、VEC的抗凝作用：①VEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动。②VEC表面可表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用。③VEC表面表达肝素样物质并与AT-Ⅲ结合产生抗凝作用。第十二页，共90页。总之，机体的凝血、抗凝、纤溶系统、及至血浆中的激肽、补体系统之间的相互作用，密切协调，使机体既可保证止血功能，同时又避免凝血作用的扩大和维持血流通畅。在这一复杂的相互作用中关健是凝血酶受体（TR）结合，调节这些细胞的凝血、抗凝和纤溶等功能。第十三页，共90页。内源性凝血系统外源性凝血系统表面接触X纤溶过程纤溶酶原纤溶酶XIIa激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤释放VIICa2+组织因子（III）凝血酶原凝血酶XaVCa2+

PF3凝血酶原激活物凝血与纤溶系统原第十四页，共90页。纤溶系统凝血作用增强抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍DIC抗凝血凝血第十五页，共90页。病因和发病机制基础疾病诱发或加重因素发病机制第十六页，共90页。（一）易致DIC的基础疾病临床上多种疾病都可导致DIC的发生，但主要有：1、严重感染：发生率30-40%。常见的有：重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症等。2、恶性肿瘤：发生率为24-34%。常见者为急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌等。3、病理产科：发生率4-12%。常见于感染性流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘卒中、胎盘早期剥离。

第十七页，共90页。4、手术创伤：发生率1-5%。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。5、医源性疾病：发生率高达4-8%，如药物、激素（孕激素）、某些生物酶制剂、纤溶酶抑制剂等。6、其他：心血管疾病（如巨大血管瘤、血管内皮瘤等）、结缔组织病、肺心病等也是易致DIC的常见基础病。

第十八页，共90页。

DIC的发病机制

一、血管内皮细胞广泛损伤损伤因子：细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、缺血、缺氧、酸中毒、高温损伤部位：血管内皮细胞损伤结果：胶原暴露，Ⅻ因子激活，内源性凝血系统激活第十九页，共90页。DIC的发病机制二、组织严重破坏病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏器坏死结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血系统第二十页，共90页。三、血细胞大量破坏红细胞病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADP后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝血物质ADP可促进血小板聚集和释放第二十一页，共90页。白细胞病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病

损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因子

后果：启动外源性凝血系统

第二十二页，共90页。血小板血小板所含的促凝物质

PF3:激活因子X，参与组成凝血酶原激活物

PF4:中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合物沉淀

PF2:促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白

PF1:可能就是因子V第二十三页，共90页。四、其他促凝物质入血大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、癌细胞、细菌等，可激活XII因子

胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。第二十四页，共90页。血管内皮损伤血小板、红细胞破坏过多蛇毒组织损伤中性粒细胞损伤内凝系统凝血酶原激活物外凝系统激肽释放酶激肽释放酶原凝血酶原凝血酶血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白（高凝状态）微血栓形成纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶激活物（血液，组织）纤维蛋白降解产物破坏凝血因子（低凝状态）多发性出血血小板减少大量凝血因子消耗

XIIXIIaIII弥漫性血管内凝血的发生机制第二十五页，共90页。DIC的诱发因素单核吞噬细胞系统功能降低血液高凝状态肝功能降低其他第二十六页，共90页。单核吞噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质功能障碍的原因：功能封闭大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织功能抑制长期应用肾上腺皮质激素后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。第二十七页，共90页。血液高凝状态损伤血管内皮，启动内源性凝血系统；肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱促进血小板聚集，促凝物质释放增加缺氧和酸中毒妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少。药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶抑制剂第二十八页，共90页。肝功能降低产生的抗凝物质减少对已激活的凝血因子的灭活作用减弱释放组织凝血活酶样物质结果：加剧和促进DIC发生第二十九页，共90页。毛细血管血流缓慢休克、低血容量、低血压、心力衰竭、高粘血症常见于休克：血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。第三十页，共90页。

临床表现第三十一页，共90页。（一）基础疾病的症状和体征（二）多发性出血倾向发生率85-100%，出血部位和程度不一，以皮肤粘膜出血最为常见，轻者可仅有出血点，典型者表现为广泛瘀斑或血泡，伤口或注射部位可呈大片瘀斑。重者出现内脏出血，如呕血、黑便、咯血、血尿等，颅内出血是DIC的重要死亡原因。手术切口或穿刺部位持续渗血、分娩和产后出血不止或流出的血液不凝或凝块很小是DIC病人重要而十分常见的特征性表现第三十二页，共90页。（三）微循环衰竭低血压和休克发生率50-80%。（四）微血管栓塞发生率50-75%。表浅部位表现为肢端紫绀、皮肤灶状栓塞性坏死、粘膜的斑片状坏死脱落及溃疡形成；深部组织表现为程度不等的脏器功能不全。

需指出的是由于是微血栓弥漫性分布在脏器内，即使最现代化的影像学检查也未必有阳性结果（五）微血管病性贫血表现为迅速进展的贫血，可伴有黄疸，发生率25%。第三十三页，共90页。实验室检查

实验室检查是确诊DIC的重要依据，也是近年来DIC研究发展最快的领域。DIC是一个动态过程，当出现血小板减少、PT延长、纤维蛋白原减少、FDP升高、3P试验阳性时，DIC已经发展到了中晚期（即血小板、凝血因子的消耗性减少和纤溶亢进）阶段，这时往往已失去了治疗的最佳时机，使治疗变得困难而复杂，治愈率明显降低，因而近年来把凝血和纤溶过程中产生的一些分子进行检测，提出了前DIC（pre-DIC）的概念，使DIC得以早期诊断。第三十四页，共90页。（一）、凝血及抑制系统1、凝血酶原片段1+2（F1+2）F1+2是凝血激活过程中由因子Xa复合物水解凝血酶原而产生的活性多肽片段，是反映凝血酶生成的最敏感和特异的指标，对于pre-DIC的阳性诊断率97%。

该物质血中浓度的增高是DIC血管内血栓形成的早期诊断指标。虽然也见于恶性肿瘤、严重感染、动静脉血栓、心脑血管梗塞等，但F1+2的增高说明机体处于高凝状态，属于抗凝疗法的适应症。第三十五页，共90页。2、凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）抗凝血酶Ⅲ（AT--Ⅲ），是人体血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质。当体内凝血系统激活导致凝血酶生成增加时，AT--Ⅲ即与凝血酶以1：1摩尔相结合形成TAT，从而使80%的凝血酶灭活，故TAT直接反映凝血酶生成的情况。TAT的检测在pre—DIC的诊断中有特别重要的价值，阳性诊断率95—98%，敏感性88%，特异性63%,对抗凝疗法的疗效判断有用。第三十六页，共90页。3、纤维蛋白肽A（FDA）FDA是凝血酶作用于纤维原转变成纤维蛋白过程中释放出的一种肽。F1+2反映的是凝血酶生成的量，TAT反映的是AT—Ⅲ阻碍凝血酶原作用，而FPA则反映凝血酶对纤维蛋白原的作用。FPA对prc—DIC的阳性诊断率为89.5%。第三十七页，共90页。4、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）纤溶酶原经凝血酶水解释放出FPA和FPB后转变成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体与纤溶酶作用生成的FDP结合后形成SFMC，因此SFMC是凝血酶和纤溶酶同时存在的可靠证据，对于pre—DIC阳性诊断率为87%，敏感性为91%，特异性83%。3P试验测定敏感度在纤维蛋白单体>50ug/ml时才可阳性，而目前红细胞聚集法在纤维蛋白单体2.5ug/ml即可阳性。血中测出SFMC提示凝血酶生成后已导致纤维蛋白原向纤维蛋白转化，并进入继发性纤溶初级阶段。在DIC等血栓性疾病早期SFMC阳性。第三十八页，共90页。5、抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）抗凝血酶Ⅲ是人体血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，它可与凝血酶结合形成TAT，也可与肝素结合，当与肝素结合后，其抗凝血酶活性提高1000倍。DIC时AT—Ⅲ消耗性减少，当其活性<60%时，肝素几乎不能发挥抗凝作用，通常把AT-III作为决定肝素是否见效的指标.但应注意在肝病的蛋白质成功能障碍或肾病综合征所致AT—Ⅲ从肾病漏出时，AT--Ⅲ的浓度也降低.第三十九页，共90页。（二）、反映血小板激活的分子标记物主要包括β—血小板球蛋白（β—TG）。血小板第4因子（PF4）、血小板颗粒膜糖蛋白—140（GMP—140）、血小板凝血酶致敏蛋白（TSP）、血栓烷B2（TXB2）。血小板活化是DIC主要的始动因素之一，DIC时血小板粘附、聚集、释放、参与血栓形成，结果血小板减少，但数目的变化不能在血小板被激活的早期阶段反映出来，待血小板减少后丧失了抗血小板聚集治疗的时机，而血小板被激活分子标志物对DIC早期诊断意义重大。DICβ—TG和PF4比例增高（当使用肝素时，PF4从血管壁释放出来，血液浓度也增高）。第四十页，共90页。（三）反映血小板和凝血因子消耗的指标血小板计数绝大多数DIC病人血小板有不同程度的降低，若进行性减低意义更大。对原发病（肝硬化、急性白血病等等）已有血小板减少者，单次检查意义不大，应进行动态观察。2纤维蛋白原测定DIC早期病人纤维蛋白原增高，中晚期则降低，低于1.5g/L,特别是进行性降低对诊断更有意义。由于纤维蛋白原的早期增高和机体的代偿作用，有报告只有24%的病人纤维蛋白原减少。第四十一页，共90页。3凝血时间（CT）在DIC早期高凝状态和血栓形成时，CT往往缩短至5分钟以内，甚至采血时血液在针管内即凝固。此种现象对诊断早期DIC极有帮助。DIC中晚期，血液呈低凝状态，CT明显延长，甚至不凝。4凝血酶原时间（PT）DIC中晚期因凝血酶原、纤维蛋白原、因子V、VII、X消耗性减低，85%-100%的病人PT延长，但早期病人可缩短。第四十二页，共90页。5凝血酶凝固时间（TT）由于纤维蛋白原减少、肝素样抗凝物质和FDP增多，DIC病人TT明显延长，发生率62%-85%。延长超过5秒对诊断有意义。但由于该试验不易标准化，用于DIC诊断有减少甚至弃用之倾向。6活化部分凝血活酶时间（APTT）DIC时APTT延长，发生率60%-70%，延长10秒以上对DIC有诊断价值。7因子VIII及其它因子测定DIC时因子VIII：C降低、vWF:Ag升高、、VIII：C/vWF:Ag比值降低。VIII：C降低对诊断肝病合并DIC具有重要意义。第四十三页，共90页。（四）、纤溶及其抑制系统1、FDP和D二聚体（D—dimer）纤维蛋白原的分解过程为原发性纤溶，纤维蛋白的分解过程称为继发性纤溶，其降解除产物主FDP和D二聚体，可见D二聚体是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键指标，被认为是诊断最有价值的指标之一。2、纤溶酶—抗纤溶酶复合物（PIC）纤溶酶形成后很快被α2纤溶酶抑制物中和PIC。PIC的半衰期仅数小时，正常人血中不存在此物质，PIC的测出证明纤溶反应的存在。第四十四页，共90页。硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P试验）纤溶酶原测定

优球蛋白溶解时间:优球蛋白溶解速度反映了纤溶酶活性，正常大于120分钟。DIC时本试验阳性率低，仅18-42%。DIC早期该试验阴性，晚期病人，由于纤溶酶原消耗殆尽，该试验也可转为阴性。6其他:第四十五页，共90页。（五）、血管内皮系统近来研究证实，血管内皮系统分泌的生理性物质参与血小板的激活、血液凝固以及纤溶系统的调节，甚至被认为是上述三大系统的调节中心。内皮细胞受损时，上述三大系统调节障碍，从而导致DIC的发生和发展。血管内皮主要5种抗血栓活性物质：血栓调节（TM）、TMPI、PGI2、类肝素、t—PA。其中TM为独立的血管内皮损伤的标记物，DIC时（特别有脏器功能不全时）TM明显增高。故TM在DIC的诊断、预后和发病中的意义近来倍受重视

第四十六页，共90页。六其它1.外周血涂片见红细胞碎片，棘形、三角形、不规则形等畸形红细胞增多，对DIC诊断有重要价值。2.DIC患者常有肝功异常、肾功异常以及心、肺功能改变等继发性异常。第四十七页，共90页。

DIC的诊断第四十八页，共90页。

DIC诊断的一般标准1、存在易致的基础疾病，感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列两项以上临床表现：①严重或多发行血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。3、试验检查符合下列条件第四十九页，共90页。（1）、同时有下列三项以上试验异常①血小板计数<100×109/L（白血病、肝病<50×109

/L）或是进行性下降，或下列两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：aβ-血小板蛋白（β-TG），b血小板第4因子（PF4），c血栓烷B2（TXB2），d血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140）；

第五十页，共90页。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L）或＞400g/L或呈进行性下降；③3P度验阳性，或血浆FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或血浆D-二聚集体水平较政常增高4倍以上（阳性）；

第五十一页，共90页。④PT延长或缩短3s以上（肝病＞5s），APTT延长或缩短10s以上；⑤AT-Ⅲ活性＜60%不适用于肝病或蛋白C（PC）活性降低；⑥血浆纤溶液酶原抗原（PLg/Ag＜200mg/L）；⑦因子Ⅷ：C＜50%（肝病必备）；⑧血浆内皮素-1（ET-1）水平＞80ng/L或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以上。第五十二页，共90页。（2）疑难或特殊病例应有下列二项以上异常：①血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗复合物（TAT）或纤维A（FPA）水平增高；②血浆可溶性单体（SFM）水平增设；③血浆溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平升高；④血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。第五十三页，共90页。（3）、基层医疗单位DIC试验诊断参考标准具备下列三项以上检测指标异常，可诊断DIC。①血小板＞100×109/L是进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降。③3P度验阳性。④PT延长或缩短3s以上或呈动动态变化。⑤外周破碎红细胞＞10%。⑥不明原因的血沉降低或应增块的疾病但其值正常。第五十四页，共90页。（二）前DIC（pre-DIC）诊断参考标准前DIC（pre-DIC）是指在DIC基础疾患存在的前提下，体内与凝血纤溶过程有关的各系统或血液流变学发生一系列病理变化，但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊的一种亚类临床状态。一般发生在DIC发病前7天内。第五十五页，共90页。病理特点主要表现为血液呈高凝状态，凝血因子及血小板并不降低，随着病程展，一旦发生消耗性凝血障碍时，即出现典型的DIC临床表现，继之并发多脏器功能衰竭而危及病人生命。因此，Pre-DIC的及时诊治对于阻止DIC病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要。第五十六页，共90页。其诊断标准如下：1、存在易致DIC的基础疾病。2、有下列一项以上临床表现：（1）出现皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死脱落及溃疡形成；（2）原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等；（3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；（4）抗凝治疗有效。3、有下列三项以上试验指标异常：第五十七页，共90页。1）正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短＜3s，APTT缩短5s以上。2）血浆血小板活化分子标志物含量增加：①β-TG；②PF4；③GXB2；④选择素。3）凝血激活分子标志物含量增高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。4）抗凝活性降低：①AT—Ⅲ活性降低；②PC活性降低。5）血管内皮细胞受损伤分子标志物含量增高①ET-1；②TM。第五十八页，共90页。(三)根据病理过程以及临床特点，DIC大致可分为三期：1高凝血期（微血栓形成期；DIC早期）：该期一般较短暂，临床以血栓形成和微循环衰竭为主，出血不明显。反映凝血酶和纤维蛋白生成以及血小板活化的指标明显异常；CT、PT等凝血试验常缩短或正常，纤维蛋白原增高或正常。2消耗性低凝期（DIC中期）：临床以微循环衰竭和出血并存为特点。实验室检查显示血液凝固性减低，有消耗性血小板减少和凝血因子减低的实验证据，也有FDP增高、3P阳性、纤溶酶原降低等纤溶亢进的证据。第五十九页，共90页。继发性纤溶亢进期（DIC晚期）：临床以广泛出血和脏器功能衰竭为主要表现。实验室检查显示血液凝固性明显降低，CT明显延长甚至不凝，PT明显延长纤维蛋白原极度减低，血小板重度减少纤溶酶原显著减低，3P试验转为弱阳性或阴性（FDP仍高）。由于DIC是一个连续的病理过程，上述三期很难截然分界，必须抓住主要矛盾做相应处置。第六十页，共90页。（四）根据原发病情况、起病急缓和临床病情，DIC可分为三型：1急性型：数小时至1-2天内发病，病情急剧、凶险，出血、休克、血栓形成等症状明显。多见于急性感染、急性溶血、羊水栓塞、急性创伤和大手术等。2亚急性型：数天至数周内发病，病情较急性型缓和，可有静脉或动脉栓塞症状。常见于恶性肿瘤和急性白血病、死胎滞留等。3慢性型：起病缓慢，病程经过有时可达数月甚至数年，高凝期明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑，易与原发病相混而被忽视。见于妊娠中毒症、结缔组织病、巨大血管瘤、慢性肝病等。第六十一页，共90页。为更好的指导治疗，近来也有人把DIC分为下述三型：1产科型DIC：羊水栓塞、胎盘早剥等产科疾患，来自胎盘或羊水中的组织因子进入血流，激活外原性凝血系统，形成微血栓，由于纤溶系统被同程度激活，临床表现为出血和微血栓所致脏器功能不全，特别是肾功能不全。凝固系的AT-III和纤溶系的α2PI同程度被消耗而降低，二者比值接近1。该型治疗以抗凝疗法和补充疗法为中心。第六十二页，共90页。2败血症型DIC：败血症合并DIC的发病机理中起重要作用的是白细胞，特别是被内毒素激活的单核细胞产生肿瘤坏死因子和多种细胞肽。细胞肽可使血管内皮细胞表面的抗凝物质（类肝素物质、TM）明显减少，还可刺激纤溶抑制物的产生，使纤溶活性降低。该型DIC的临床特点是出血倾向相对较轻，而微血栓形成所致的重要脏器功能不全较为常见（血栓形成为主型）。该型治疗以抗凝疗法为主，大量AT-III和FOY等治疗血管内皮损伤也是一个重要环节。第六十三页，共90页。3急性白血病型DIC：白血病细胞释放组织因子的同时，也释放纤溶酶激活物，造成凝血因子消耗和纤溶亢进，加上原有血小板减少，因而临床特点是出血症状明显。癌肿（特别是前列腺癌）广泛转移、剥离性腹部大动脉瘤等也易发生此型。该型由于纤溶系统高度活化（纤溶过程为主型），α2PI被消耗而明显降低，FDP和D-二聚体明显升高，而AT-III降低不明显，AT-III/α2PI>1。该型除抗凝和补充疗法外，抗纤溶治疗较为重要。

第六十四页，共90页。五鉴别诊断

DIC主要与下列疾病鉴别:

1.原发性纤溶

2.严重肝病（不伴DIC）3.TTP4.原发性抗心磷脂抗体综合症（PT不延长）第六十五页，共90页。

DIC的治疗第六十六页，共90页。

DIC治疗的原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。治疗包括抗血凝治疗、血小板及凝血因子补充、、纤溶抑制治疗及溶栓治疗等。即往主张综合应用，而且前多采用序贯疗法，即按上述顺序逐项治疗。在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一步治疗。第六十七页，共90页。

（一）基础疾病的治疗和病因消除对于防止及终止DIC至关重要。但在治疗原发病时应避免因处置不当促进或加重DIC（二）抗凝疗法抗凝疗法是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施。第六十八页，共90页。

肝素治疗第六十九页，共90页。

适应症肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物。所有DIC都是肝素应用的适应症，应早期应用。不过感染性DIC、肝病DIC及新生儿DIC、感染性DIC等对肝素的应用尚存在争论。第七十页，共90页。

禁忌症

封闭器官出血如颅内、脊髓、心包等出血为绝对禁忌症

1、手术后损伤创面未经良好止血者：2、近期内大咯血或上消化道出血；3、蛇毒所致DIC等为其相对禁忌症。4、严重感病时5、先天性或获得性血友病第七十一页，共90页。制剂、剂量和用法目前应用的主要有肝素钠和肝素钙。与肝素钠比较，肝素钙有较高抗Xa活性、有较低的血浆浓度和出血副作用肝素用量以前强调要达到肝素化，即肝素用量要使APTT达正常的１.5－２倍，所需剂量差异很大，为9000－70000u/d。目前主张除心脏外科手术、羊水栓塞等少数情况外，肝素的用量趋向小剂量，即6000-12000u/d（5-15u/kg/h）或更小。此剂量肝素对APTT无影响或一般不超过正常的1.5倍，一般不需要监测。

第七十二页，共90页。

剂量和用法

小剂量用药的理论依据是：①肝素—ATⅢ复合物的最初靶点是Fxa，因子Xa在凝血过程中有“放大”作用，抑制凝血程序的FIa阶段比抑制凝血酶（Ⅱa）阶段所需量少的多。②小剂量肝素可发挥补体作用。③小剂量肝素可增加单核—巨噬系统的功能。肝素在体内有再利用现象DIC时因血小板减少，其抗肝素活性减弱，人体对肝素更为敏感；DIC时肝、肾功能衰竭，体内半衰期延长

第七十三页，共90页。肝素用量的分级：微剂量10-25mg/日；小剂量50-120mg/日;中剂量300mg/日以下；大剂量＞300mg/日；超大剂量＞500mg/日。有研究表明，DIC时每天只6mg肝素就可以抑制凝血酶的作用，控制DIC的进展，但肝素用量需根据DIC的急缓、严重程度和实验室动态监测，及时调整用量。第七十四页，共90页。常规肝素的用量：急性DIC每日100-300mg，每6小时用量不超过50mg。根据病情可连续应用3-5天，值得注意的是，肝素持续应用使AT-Ⅲ消耗性减少，如AT-Ⅲ尚未恢复就停用肝素有增加血栓的危险。第七十五页，共90页。低分子量肝素与常规肝素相比，可直接激活Ⅱa而较少依赖AT-Ⅲ；对凝血酶原的激活作用弱，较少导致血小板减少，抗凝作用较强而出血并发症少。近年来得到广泛应用，常规剂量为0.75—1.5mg/kg/日，连用5天。有研究表明0.75mg/kg/日更为安全有效。既往肝素强调持续静脉滴注，近年来多主张每6小时一次皮下注射，单位循环不良适应静脉持续滴注,低分子量肝素目前多用皮下注射。

近来发现肺内给药一次（15000-20000u）可保持低强度抗凝7-10天，故推荐每周一次超声雾化吸入疗法用于预防。

第七十六页，共90页。应用肝素的时间以病因是否祛除、病情是否控制等而决定。一般用药5-7天，逐渐减量以至停药第七十七页，共90页。

肝素治疗的血液学监测

应用肝素后6小时检测的APTT比对照组延长1.5倍为宜；试管法凝血时间（CT）较对照组延长1倍为宜，CT超过30分钟提示肝素过量，可停药或换用其它抗凝剂。肝素剂量过大导致出血者可用鱼精蛋白缓慢静脉注射，理论上1-1.5mg鱼精蛋白可中合肝素1mg，

通常中和最后一次的肝素量即可

。第七十八页，共90页。肝素治疗的有效指标出血明显改善，休克、脏器功能衰竭得以恢复，实验室异常改善或恢复正常。

肝素治疗无效者应考虑①基础疾病或诱因未消除或未控制；②肝素应用不当，如应用太晚、剂量太小、疗程不足、或过量；③病程进入纤溶亢进期而抗纤溶治疗弱④休克期过长，并发症过重等。第七十九页，共90页。2．其它抗凝剂及抗血小板药物1）复方丹参注射液：在DIC治疗中本药疗效肯定、安全、无须严密血液学监护，无明显不良反应，既可与肝素合用以减少肝素用量，也可在慢性DIC、疑似DIC病例以及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用。用法为20-40ml加入100-200ml葡萄糖液内快速静脉滴注