帕金森病课件

帕金森病课件第一页，共51页。本章教学要求目标要求：1、掌握：格林—巴利综合征的诊断、鉴别诊断及治疗原则2、熟悉：周围神经系统疾病的病因、病理及症状学、治疗3、了解：周围神经系统的解剖、生理，周围神经系统疾病的辅助检查教学内容：1、概述：周围神经系统的解剖、生理，周围神经疾病的病因、发病机制、病理、临床分类、症状学、辅助检查、治疗原则。2、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林—巴利综合征）病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗。第二页，共51页。

第一节、周围神经疾病概述一、定义：周围神经：是指嗅神经、视神经以外的的脑神经和脊神经自主神经及其神经节。周围神经疾病：原发于周围神经系统的结构或功能损害的疾病。第三页，共51页。概述二、解剖：周围神经从功能上划分：感觉传入和运动传出。①感觉传入神经根:脊神经后根、后根神经节、脑神经神经节构成。其中枢支进入脊髓在后角或脑干交换神经元。周围支游离的或由结缔组织包绕的神经末梢终止于皮肤、关节、肌腱和内脏。②运动传出神经根:脊髓前角、侧角发出脊神经前根及脑干运动核发出脑神经构成，终止于肌纤维或交感、副交感神经节。第四页，共51页。概述周围神经基本组成单位是神经纤维。神经纤维集合周围神经有神经束膜及神经外膜保护,有丰富的滋养动脉交通支供给营养，毛细血管内皮紧密连接构成血-神经屏障,但神经根和神经节处无此屏障,免疫性或中毒性疾病易侵犯这些部位，引发疾病。神经干神经束第五页，共51页。概述周围神经纤维可分为有髓鞘及无髓鞘两种有髓纤维轴索外包绕的髓鞘,由Schwann细胞膜构成髓鞘形成节段性结构，Ranvier结（郎飞结）神经冲动在Ranvier结呈跳跃性传布，有利于神经冲动快速传导。无髓神经纤维发自后根&自主神经神经节轴索髓鞘脑神经和脊神经运动、深感觉纤维多属有髓神经纤维；痛温觉、自主神经多为无髓神经纤维；第六页，共51页。概述第七页，共51页。概述三、病因：1、特发性：

2、营养、代谢性如急性、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(自身免疫性)慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠、术后引起营养缺乏糖尿病、尿毒症、血卟啉病、肝病、粘液性水肿、肢端肥大症、B族维生素缺乏、恶病质等第八页，共51页。概述3、药物及中毒4、传染性和肉芽肿性5、血管炎性性&肉芽肿性①氯霉素、顺铂、乙胺丁醇、甲硝唑可诱发感觉性神经病,胺碘酮、氯喹、吲哚美辛、呋喃类、异烟肼、苯妥英青霉胺等可诱发运动性神经病。②酒精中毒

③有机磷农药、有机氯杀虫④化学品:二硫化碳、三氯乙烯、丙烯酰胺等⑤重金属(砷、铅、铊、汞、金)⑥白喉毒素等

艾滋病、麻风病、莱姆病、白喉&败血症等

结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病等第九页，共51页。概述6、肿瘤及副蛋白血症7、遗传性8、嵌压性

淋巴瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等引起

癌性远端轴索病、癌性感觉神经元病等副肿瘤性综合征、副蛋白血症(如POEMS综合征)、淀粉样变性等卟啉病、异染性脑白质营养不良、Krabbe病无β-脂蛋白血症、遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病)

如腕管综合征第十页，共51页。概述四、发病机制：①前角细胞&运动神经根破坏→轴索Wallerian变性后根破坏导致后索Wallerian变性②结缔组织病变压迫周围神经及滋养血管③自身免疫性周围神经病→小静脉周围炎性细胞浸润及神经损伤④中毒性:生物毒物(白喉毒素)\内源性毒物(尿毒症)营养缺乏性病变可选择性损害神经轴索&髓鞘⑤遗传代谢病:酶系统障碍→髓鞘&轴索必需成分缺乏第十一页，共51页。概述五、病理：基本病理过程示意图A.正常B.华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性)C.轴索变性(轴索变性&脱髓鞘自远端向近端发展)D.神经元变性(轴索&髓鞘变性)E.节段性脱髓鞘(轴索可无损害)第十二页，共51页。概述病理详解1.华勒变性(Walleriandegeneration)外伤导致轴索断裂→轴浆不能为胞体运输轴索合成的必要成分→远侧轴索&髓鞘变性,Schwann&巨噬细胞吞噬,并向近端发展华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性)第十三页，共51页。概述2.轴索变性(axonaldegeneration)

中毒代谢性&营养障碍性神经病最常见病变胞体蛋白质合成障碍&轴浆运输阻滞使远端轴索得不到营养,自轴索远端向近端变性&脱髓鞘逆死性(dyingback)神经病轴索变性(轴索变性&脱髓鞘自远端向近端发展)第十四页，共51页。概述3.神经元变性(neuronaldegeneration)

神经元病(neuronopathy):

神经元胞体变性坏死,短时间内继发轴索全长变性&髓鞘破坏.例如:癌性感觉神经元病有机汞中毒急性脊髓灰质炎运动神经元病神经元变性(轴索&髓鞘变性)第十五页，共51页。概述4.节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination)

神经近端&远端长短不等\不规则节段性脱髓鞘Schwann细胞增殖&吞噬髓鞘炎症性(Guillain-Barré综合征)中毒性(白喉)遗传性&代谢障碍(髓鞘破坏,轴索相对完整)节段性脱髓鞘(轴索可无损害)第十六页，共51页。概述六、周围神经疾病分类（标准尚未统一，单一分类法很难涵盖所有病种）可根据遗传性/获得性/临床病程/病因/症状/神经分布形式/病变解剖部位分类。第十七页，共51页。概述七、症状学1.感觉神经损害(1)感觉缺失多发性神经病：肢端对称性痛温觉\触觉\振动觉\关节位置觉受损,下肢明显,逐渐向近端发展。分离性感觉缺失(痛温觉受损\触觉保留)通常提示脊髓损害淀粉样变性神经病麻风性神经炎遗传性感觉神经病选择性累及小神经纤维→分离性感觉缺失第十八页，共51页。概述(2)感觉异常

多发性神经病--针刺\麻木\触电\束带感糖尿病酒精中毒性神经病感觉性神经病痛觉过度

尺\正中\胫后\腓神经损伤--灼性神经痛

第十九页，共51页。概述(3)疼痛单神经病可见神经痛(neuralgia)如刀割样挤压样电击样疼痛

第二十页，共51页。概述2.运动神经损害(1)运动神经刺激症状下运动神经元损伤或某些正常人可出现①肌束震颤(fasciculation)肌肉静息时运动单位自发放电→肌肉颤动②肌痉挛(myospasm)或肌纤维颤搐(myokymia)一或多个运动单位短暂自发的痉挛性收缩，较肌束震颤缓慢,持续时间长

放射性损伤周围神经局限受压代谢性疾病③痛性痉挛(algospasm)

肌肉或肌群短暂痛性收缩--正常生理现象

腓肠肌常见许多神经疾病常见，用力收缩可诱发第二十一页，共51页。概述(2)运动神经麻痹症状①肌力减低&丧失多发性神经病:肢体远端肌无力,轻症仅下肢受累GBS四肢瘫卟啉病\铅中毒\副肿瘤综合征\淀粉样变性神经病,主要累及双上肢②肌萎缩肌肉失神经营养&不可逆性失神经损害与肌无力程度一致第二十二页，共51页。概述3.腱反射减低&消失多发性神经病腱反射减低&消失

酒精中毒性多发性神经病(细纤维受累)即使痛温觉严重丧失,腱反射仍存在第二十三页，共51页。概述4.自主神经损害

无汗\竖毛障碍\直立性低血压无泪\无涎\阳痿\膀胱直肠功能障碍多见于遗传性神经病\糖尿病性神经病(细纤维受累为主)5.其他第二十四页，共51页。概述辅助检查1.神经传导速度(NCV)&肌电图(EMG)检查临床意义

感觉纤维丧失30%~40%,可无感觉缺失NCV可早期发现亚临床病例并且定位病变

臂丛损伤:上肢感觉神经动作电位波幅↓后根神经节近端损伤:此电位波幅正常

脱髓鞘病变:NCV明显↓,EMG失神经支配(－)轴索病变:波幅↓,NCV正常&轻度↓,EMG失神经(+)神经源性肌萎缩&肌源性肌萎缩

第二十五页，共51页。概述2.血液等常规检查

全血细胞计数红细胞沉降率血清尿素氮&肌酐空腹血糖血清维生素B12血清蛋白血肝功&甲状腺功能梅毒血清学(如FTA)类风湿因子抗核抗体HIV血清学检查胸部X线片遗传咨询&检查怀疑中毒--24h尿重金属分析头发&指甲砷分析卟啉病检查新鲜尿胆色素原&δ-氨基乙酰丙酸第二十六页，共51页。概述治疗原则病因治疗对症处理（止痛药物、B族维生素等）针灸、理疗、按摩第二十七页，共51页。第二节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acuteinflammatorydemyelinating

polyneuropathies,AIDP）第二十八页，共51页。概念：自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床特点：起病急，症状多在两周左右达到高峰表现为多发神经根及周围神经损害检查可见脑脊液蛋白-细胞分离现象单时相，自限性病程免疫球蛋白、血浆交换治疗有效

Guillain-Barré综合征(GBS)第二十九页，共51页。最早由法国医师JeanLandry在1859年首先描述

GBS确切病因不清

与空肠弯曲菌(campylobacterjejuni,CJ)感染有关CJ--革兰阴性微需氧弯曲菌GBS常见血清型:2,4,19型,我国常见Penner19型CJ感染潜伏期24~72h水样便→脓血便(高峰期24~48h),1周恢复常腹泻停止后发生GBS

可能与巨细胞病毒(CMV)\EB病毒\肺炎支原体乙型肝炎病毒(HBV)\HIV感染有关第三十页，共51页。发病机制分子模拟(molecularmimicry)机制病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身Ab

→对周围神经免疫应答→脱髓鞘第三十一页，共51页。病理：神经根\神经节&周围神经节段性脱髓鞘小血管周围淋巴细胞&巨噬细胞炎性反应严重者累及轴索第三十二页，共51页。临床表现：1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹

病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染&疫苗接种史急性&亚急性起病四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重数日~2周达高峰危重者1~2d完全性四肢瘫,呼吸肌&吞咽肌麻痹,危及生命Landry上升性麻痹

数d内对称性瘫自下肢→上肢,腱反射减低&消失,可累及脑神经第三十三页，共51页。2.肢体感觉障碍

感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)感觉缺失较少见(手套袜子形分布)振动觉&关节运动觉通常保存神经根刺激征--少数病例出现Kernig征\Lasegue征3.脑神经麻痹常见双侧面瘫其次是球麻痹可为首发症状第三十四页，共51页。4.自主神经紊乱症状窦性心动过速&心律失常体位性低血压&高血压出汗增多&皮肤潮红手足肿胀&营养障碍肺功能受损暂时性尿潴留麻痹型肠梗阻第三十五页，共51页。5.GBS变异型(1)急性运动轴索型神经病(AMAN)

特点(纯运动型)病情重,多有呼吸肌受累24~48h迅速出现四肢瘫肌萎缩出现早病残率高,预后差(2)急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)发病与AMAN相似病情更严重,预后差

第三十六页，共51页。(3)Fisher综合征眼外肌麻痹\共济失调\腱反射消失三联征

(Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)(4)不能分类的GBS包括:全自主神经功能不全复发型GBS(极少)第三十七页，共51页。辅助检查：脑脊液检查：CSF蛋白细胞分离本病特征性表现(病后2~3w)Pr↑\C数正常少数病例CSF细胞数(20~30)×106/L

2.ECG异常严重病例可见窦性心动过速&T波改变QRS波电压增高(自主神经功能异常所致)第三十八页，共51页。3.电生理检查脱髓鞘病变

运动&感觉NCV减慢--失神经&轴索变性早期仅见F波\H反射延迟&消失(F波异常代表神经近端&神经根损害,有助于诊断节段性病变--应检查多根神经)轴索损害远端波幅减低第三十九页，共51页。4.腓肠神经活检可见脱髓鞘&炎性细胞浸润第四十页，共51页。诊断标准：

病前1~4周感染史急性起病、进行性加重，两周左右达峰四肢对称性下运动神经元瘫，重症者可有呼吸机无力，四肢腱反射减弱或消失末梢型感觉障碍，脑神经受累，自主神经功能障碍CSF蛋白细胞分离

神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、早期F波异常传导阻滞、H反射延迟第四十一页，共51页。鉴别诊断：(1)低血钾型周期性瘫痪GBS低血钾型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性起病,进展不超过4周起病快(数小时~1天),恢复快(2~3天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始,近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟,运动NCV减慢EMG电位幅度降低,电刺激可无反应血钾正常低,补钾有效既往发作史无常有第四十二页，共51页。(2)脊髓灰质炎发热数日后,体温未完全恢复正常时出现瘫痪常累及一侧下肢无感觉障碍&脑神经受累病后3周可见CSF细胞蛋白分离,注意鉴别(3)功能性瘫痪神经体征不固定腱反射活跃精神诱因等第四十三页，共51页。治疗：(1)血浆交换(plasmaexchange,PE)每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容量计算用5%白蛋白复原血容量轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病

1.病因治疗第四十四页，共51页。(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin,IVIG)成人剂量0.4g/(kg·d),连用5d,尽早应用禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)副作用--发热\面红(减慢输液速度)IVIG&PE是AIDP的一线治疗第四十五页，共51页。(3)皮质类固醇(co