妊产期与静脉血栓症1_第1页
妊产期与静脉血栓症1_第2页
妊产期与静脉血栓症1_第3页
妊产期与静脉血栓症1_第4页
妊产期与静脉血栓症1_第5页
已阅读5页,还剩37页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

深静脉栓塞症:静脉血栓、深静脉血栓(DVT)在妊娠期及产褥早期并不罕见,如果发生肺栓塞(PE),是孕产妇死亡重要原因之一。警惕妊娠期和产褥期DVT和PE发生,并且早期诊断和早期治疗;积极预防和治疗深静脉栓塞(DVT);及时对PE发生的危险因素进行预防更重要,可明显降低PE病死率。

第1页,共42页。第一页,共42页。

发生率:国外报道,妊娠期血栓发生率0.05%-0.07%。PE发生率0.01-0.04%,产褥期可达0.7%。发现不及时或处理不当,约20%-30%患者立即死亡,幸存者仍有30%复发,积极治疗的急症病死率1%。发病率:国外报道DVT和PE发病率仅次于冠心病和高血压,居第三位。临床死亡原因中,PE占第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。第2页,共42页。第二页,共42页。妊娠期凝血功能的特点:

1.凝血功能增强+抗凝及抗纤溶酶功能减弱→高凝状态:可防止产后出血;也易导致妊娠期和产褥期早期血栓形成及病理产科病的发生。妊娠期易发血栓的机制:1、血液凝固性增加:凝血因子↑;纤维蛋白原增加2-3位,达3-7g/L;生理性抗凝因子活性↓。第3页,共42页。第三页,共42页。2、血液纤溶酶活性降低:孕期纤溶酶原含量↑,纤溶酶活性↓;胎盘产生蛋白S,有抑制凝血酶外,也抑制纤溶酶活性作用。3、静脉血淤滞、血粘度增加:孕妇盆腔静脉(V)受压:盆腔V和下肢V压↑,V血流淤滞,促使RBC缗线状聚集,在病理妊娠血管中易发生阻滞聚集。在产后早期、产后失血、血容量不足,血液浓缩,易于形成血栓。第4页,共42页。第四页,共42页。4、血管内皮损害:产科手术中血管内皮损伤,诱发血栓形成;患者体内存在血管内皮损伤因素,可导致血管皮损伤。血管内皮受损使血管内壁粗糙不平→血小板粘附聚集→血液凝固、血栓形成。第5页,共42页。第五页,共42页。妊娠期血栓形成的因素

1、高凝状态:是基本因素;2、药物:孕前长期服避孕药、产后注射雌激素;3、高龄孕产妇:>35岁PE危险性↑3倍,>40岁增加6倍;

第6页,共42页。第六页,共42页。4、肥胖者;5、妊娠并发症:妊高征、难产、产程延长等;6、手术:阴道助产、剖宫产术及外科手术等,血栓风险增加,剖宫产发生PE危险是平产的20倍。7、合并内科疾病:如心脏病、高血压、糖尿病等;8、有血栓史:DVT、PE史;9、先天性抗凝蛋白缺乏(易栓症):如抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺陷

第7页,共42页。第七页,共42页。妊产期血栓症临床表现:取决于血栓栓塞血管部位和大小,早期症状不显。一周后有低烧、脉率快,WBC↑。★深静脉栓塞(DVT):髂、股静脉栓塞多见,左下肢DVT发生多于右下肢。★肺血栓栓塞(pulmonaryembolism,PE)深静脉血栓(DVT)第8页,共42页。第八页,共42页。临床表现

(1)肢体肿胀:孕产期静脉血栓常始于腓V髂股V段,血栓引起血液回流障碍,远端V压↑,V壁内皮细胞缺氧、炎症、渗透性↑,组织水肿,肢体肿胀。伴行动脉常痉挛,淋巴回流受阻,加重水肿,呈凹陷性水肿或硬性水肿。髂股V血栓→下肢肿胀(股白肿);膕V血栓→小腿下部起肿胀;小腿深V血栓→踝和足肿胀。第9页,共42页。第九页,共42页。浅V血栓→局部炎症性疼痛和沿上行部位压痛髂、股V血栓→胀痛、大腿内侧痛、压痛腓肠肌V血栓→症状不明显,小腿深部压痛。(2)肢体胀痛:DVT形成,表现为肢体胀痛、乏力、活动受限,多数伴发热及白细胞胞升高。第10页,共42页。第十页,共42页。(3)疼痛部位:浅V血栓→局部炎症性疼痛和沿上行部位压痛髂、股V血栓→胀痛、大腿内侧痛、压痛腓肠肌V血栓→症状不明显,小腿深部压

第11页,共42页。第十一页,共42页。DVT诊断与治疗:

诊断:多普勒彩色超声、CT及磁共振成像证实,且取代有创伤性的肺A造影。治疗:一般治疗:包括卧床休息、抬高患肢,绷带加压、硫酸镁热敷,抗炎治疗。抗凝:肝素与华法令溶栓:酌情应用,常用尿激酶第12页,共42页。第十二页,共42页。手术取栓:有抗凝禁忌者,而下肢血栓广泛形成,有发生PE危险时手术取栓。肺栓塞(PE):由于各种栓子进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支引起呼吸和循环障碍的疾病,为许多疾病的严重并发症。肺栓塞的栓子:血栓>85%,血栓主要来自下肢深静脉或盆腔静脉或右心。其他是癌栓、脂肪、羊水、空气或骨髓等。少见有右心赘生物脱落、脓毒性团块、寄生虫卵、手术粘合剂、滑石粉等。第13页,共42页。第十三页,共42页。体征

(1)肺部:因肺不张、心衰可闻及细湿罗音,心肺疾病患者哮鸣音更有明显。出现胸腔积液或闻及胸膜摩擦音时,提示肺梗死。(2)心脏:心动过速是唯一持续存在体征。巨大肺栓塞患者有奔马律、右房室关闭不全杂音。心界向右扩大、肺A辨区出现收缩期喷射性杂音,亦可出现舒张期杂音,第二音亢进和分裂。大块PE,可出现急性右心功能不全,颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿。第14页,共42页。第十四页,共42页。(3)呼吸增快:有人认为R<16次/分,可排除PE。(4)血栓检出:下肢深静脉血栓检出是诊断PE重要体征,部分病例有血栓性静脉炎表现。(5)休克:占10%,为巨大栓塞,常伴肺A反射性痉挛,心输出量急骤↓,血压下降、有大汗淋漓、焦虑不安等,严重者可猝死。(6)紫绀:约20%,在大的栓塞较多见。(7)发热:占40%,低-中度发热,少数早期发热。第15页,共42页。第十五页,共42页。肺栓塞辅助检查

生化检查:血浆D-二聚体:血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使血中D-二聚体↑,若含量<500ug/L可除外急性PE;血气分析:低氧血症、低碳酸血症等。心电图:大面积肺栓塞心电图改变无特异,仅有参考价值。

第16页,共42页。第十六页,共42页。典型改变:为急性右心室扩张和肺A高压,如心电轴右偏,右束支传导阻塞,典型的SIQIIITIII波形(I导联深S波,III导联Q波显著和T波倒置),II、III、aVF导联ST-T改变,肺型P波,各种心律失常。第17页,共42页。第十七页,共42页。X线胸片:发病早期多清晰。PEX线显示下叶多见,如园形或斑块状阴影,肺纹理稀疏和透明度增强,孤立性肺A段突出,心影扩大。肺梗死表现为楔形或园锥形实变,底部与胸膜相连,顶部指向肺门,可见患侧膈肌抬高。

第18页,共42页。第十八页,共42页。肺动脉造影:为PE诊断“金标准”。敏感性约98%,特异性95-98%。直接征象是肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断,可诊断为PE;间接征象有肺A造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。是一有创性检查,发生致命性或严重并发症可能性为0.1%和1.5%。第19页,共42页。第十九页,共42页。超声心动图:近端肺A扩张;右房右室扩大及三尖瓣返流;下腔V扩张等。揭示肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病,但不能作为PE确诊标准。若右房、室或肺动脉近端发现血栓,结合PE临床表现可作出诊断。发现深静脉血栓有利于PE的诊断,如发现深V原有漂浮血栓消失,则更提示PE

第20页,共42页。第二十页,共42页。CT肺动脉造影(CTPA):多排CT优于肺通气/灌注显像,已遂渐取代其他影学,一次检查看到肺A和深V(CTV)情况,16排CT能显示腓肠肌V、髂V和下腔V内血栓,并可评价下腔V滤网情况。第21页,共42页。第二十一页,共42页。诊断与鉴别诊断:PE临床诊断的漏诊和误诊率高,其死亡病例中70%属漏诊,使20-30%患者丧失抢救的机会而死亡。第22页,共42页。第二十二页,共42页。1、病史:有静脉血栓史、血栓状态及诱发本病的疾患。2、症状:突发呼吸困难或原有呼吸困难加重、胸痛、咳嗽、咯血、昏厥。3、体征:紫绀、心律紊乱、休克、发作性或进行性心衰、呼吸加快、心动过速、右心室、奔马律、胸膜摩擦音、肺A瓣区收缩期杂音、P2音亢进等。双下肢呈不对称肿胀,两小腿周径相差1cm、压痛、浅V曲张等。第23页,共42页。第二十三页,共42页。鉴别诊断:应与任何能引起孕产妇发生呼吸和循环系统症状的疾病鉴别:1、空气栓塞:发生在宫颈扩张、宫腔镜、腹腔镜、剖宫产时胎盘血窦或血管内注入空气后,少量空气可无症状,>30-40ml空气可引起与PE类似表现,但致死者罕见。第24页,共42页。第二十四页,共42页。2、羊水栓塞:产时多见,多有胎膜早破和应用宫缩剂加强宫缩史,可引起严重的呼吸循环衰竭和DIC,一般无胸痛。3、自发性气胸:最早症状为病侧胸痛,继而呼吸困难、胸闷、不能平卧、严重者紫绀。检查患侧呼吸减弱,叩诊鼓音、心脏、肝脏浊音界消失。大量气胸使气管、心脏向对侧移位,胸片可证实。第25页,共42页。第二十五页,共42页。4、急腹症:腹痛明显者应和急腹症鉴别5、心脏疾患:紫绀或心衰者应排除各种类型心脏病如风心病、妊高征心脏病、先心病等。第26页,共42页。第二十六页,共42页。临床治疗:

一般治疗:绝对卧床,避免突然用力,腹压突增易致深V血栓脱落。高流量吸氧胸痛剧烈或烦燥不安,用吗啡5-10mg皮下(昏迷休克和呼衰禁用)或罂粟碱30-60mg(H),2hr可重复。第27页,共42页。第二十七页,共42页。治疗肺血管和冠状动脉痉挛,用阿托品0.5-1mgiv,1h-4hr可重复。防止解大便用力,用缓泻剂或灌肠。抗休克:补液、检测中心静脉压、预防肺水肿。血管活性药物,多巴胺20-40mg+阿拉明10-20mg+100mlGSivgtt维持收缩压90mmHg。第28页,共42页。第二十八页,共42页。肺栓塞急性肺心病治疗:哮鸣音者:氨茶硷0.25g+50%GSiv(缓注>10分钟)肺A高压无低血压者:用血管扩张剂酚妥拉明10-20mg+5%-10%GSivgtt或硝普钠静滴,初始20-40ug/分每5分加5ug,维持量50-100ug/分或硝酸甘油5-10mg+5-10%GS250mlivgtt。第29页,共42页。第二十九页,共42页。心衰者:毛花甙丙0.2-0.4mg或毒毛花甙K0.125-0.25mg+50%GS20-40mlivgtt心律失常、快速室性:利多卡因50-100mgiv或ivgtt。快速房性:毛花甙丙0.4mg或异搏停5mg+50%GSiv。抗凝治疗:常用肝素和华法林:口服抗凝剂华法林前,需给予肝素治疗,肝素治疗第二天开始口服华法林2-3mg/d,两药重叠抗凝3-5天。第30页,共42页。第三十页,共42页。首次下肢DVT:口服华法林3个月;近端DVT:6个月;初次发作PE者,如有可逆转危险因素,要抗凝3-6个月;复发的DVT或有持续危险因素存在者,应长期口服抗凝剂治疗。低分子肝素(LMWH)在抗凝治疗中的应用,为PE治疗中重大改革。比普通肝素抗凝作用较强,不影响血小板聚集,不影响微血管通透性,出血并发症较少。第31页,共42页。第三十一页,共42页。用法:低分子肝素,每日1-2次,皮下注射,5天。巨大PE和需紧急逆转时,首剂应用普通肝素冲击治疗,随后应用LMWH,华法林(香豆素类)维持抗凝治疗。第32页,共42页。第三十二页,共42页。溶栓治疗:

★急性巨大PE合并休克或低血压时,溶栓能提高生存率。除非有绝对禁忌症。★次巨大PE是否予以溶栓仍有争议,2003年有关指南指出不应作为一线治疗。溶栓出血导致死亡危险性↑,其中颅内出血占1.9%。

第33页,共42页。第三十三页,共42页。溶栓治疗时间:明确诊断后,越早进行溶栓治疗效果越好。24h内溶栓治疗,86%PE患者,其肺血管灌注平均增16%,PE发生6日后,仅使69%PE患者肺血管灌注平均改善8%。溶栓药物:链激酶(SK)、尿激酶(UK)及rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)rt-PA100mg2h内ivgtt起效迅速;rt-PA0.6mg/kg15miniv方案出血发生率较低。尿激酶溶栓治疗:第34页,共42页。第三十四页,共42页。尿激酶(UK):直接催化纤溶酶原转化→纤溶酶,降解已形成的纤维蛋白原,发挥溶栓作用。方案:负荷量4400IU/kgivgtt(注射时间>10min);随后4400IU/kgh,12-24h溶栓宜早期进行,新鲜血栓容易溶解,也可减轻组织不可逆缺血性损害。溶栓治疗24h内避免创伤性操作或手术。对不存在右室超负荷的PE不提倡溶栓。

第35页,共42页。第三十五页,共42页。下腔静脉滤器:PE患者的栓子85%以上来源于下肢和盆腔静脉的深V血栓。下腔V滤器植入术对预防PE及防止再次发生PE,是一种安全有效的方法。1998年临床研究组证实,放置术后12天是有效,短期和远期的死亡率无改善,且下腔V滤器组2年内DVT复发率明显增加,目前国外对此术已不如以前积极。

第36页,共42页。第三十六页,共42页。肺栓塞的预防

防DVT预发生:产后或剖宫产术及妇科盆腔大手术后,宜定时翻身及早期下床活动,促进血循环,可减少血栓形成。产褥早期或术后失血、血容量不足时,宜及时输液输血补充血容量,防止血液浓缩,导致血栓发生

第37页,共42页。第三十七页,共42页。1、对高危孕产妇产前至产后6-12周进行严密监测,酌情使用低分子肝素可预防DVT、DIC发生。分娩前或术前12-24h皮下注射LMWH5000-10000U/d,于产后或术后24h酌情注射1-2天。第38页,共42页。第三十八页,共42页。2、对有血栓栓塞史及有易栓症孕妇,应在孕早、中期予低分子肝素5000IUql2h皮下注射,孕晚期增加剂量10000IU,保持APTT延长1.5倍。分娩前12-

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论