软组织疼痛诊治病历书写规范

软组织疼痛诊治病历书写规范第1页/共23页患者基础信息姓名：年龄：性别：住址：工作性质：联系电话：第2页/共23页主诉患者最感难受的症状及部位疼痛时间及加重时间女性患者需询问月经史、生育史、性生活史第3页/共23页实验室检查血压血糖腰骶痛患者血沉血常规值HLA-B27膝、踝关节疼痛患者是否伴有尿酸增高血沉抗O类风湿因子高龄特别是近期伴有明显消瘦者必须进行疼痛部位的MRI检查情况第4页/共23页（一）病史详细而正确的病史：这个在诊断上的价值可谓重中之重，不可或缺。软损往往发病时间久原因复杂，故必须从一下几个方面正确而详实的收集：1、发病原因2、发展病程3、症状/征象4、病情演变5、外院诊疗情况第5页/共23页（一）病史——发病原因着重了解有无外伤史，工作性质，劳动强度。第6页/共23页（一）病史——发展病程要查清这次疼痛发作有无诱发因素？如过度劳累、轻度外伤、受寒、发烧、病毒感染；是急性损伤后遗，还是慢性劳损形成；何时起病？是初发还是复发？如属复发更要查明首次发作时间，发作次数，每次发作征象的变化，当时的诊疗情况，是否治愈，有无残留症状。第7页/共23页（一）病史——症状/征象1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限在哪个部位的询问；2、有无椎—基底动脉供血紊乱、植物神经功能紊乱、循环、呼吸、神经、消化、泌尿生殖、运动系统功能紊乱等征象的询问。3、在泌尿生殖系统方面还要着重询问女性的结婚史、生育史、月经史。生殖器痛，性交痛和性欲冷淡；男性着重询问生殖器痛和性交障碍等。第8页/共23页（一）病史——病情演变1、是否属于时好时发？多次反复发作后是否属于时轻时重？最后发展成持续性疼痛而间隙性加重？2、是否有一处未愈而发展成多处或全身？3、有无腹压增高而疼痛增剧的表现？4、有无握拳无力、举手无脉、持物落地、间隙性跛行、大小便功能障碍等表现？第9页/共23页（一）病史——已往外院诊疗情况着重外院的名称，医师姓名，实验室检查结果，诊断，治疗方法，治疗效果？第10页/共23页体格检查—A静态触诊全脊柱段背伸肌群肌张度情况：颈脊柱段背伸肌紧张度——胸脊柱段背伸肌紧张度——腰脊柱段背伸肌紧张度——三者比较哪段背伸肌紧张度高——第11页/共23页体格检查—B腰脊柱功能活动检查首先观察腰脊柱生理曲度是否正常——是否伴有腰脊柱侧弯——是否存在腰脊柱叩击痛——如有叩击痛者叩击时产生腰骶部局部叩击痛外，是否伴有臀腿部的下肢放痛——叩击放射痛的具体传导位置——直腿弯腰指尖距地面距离——厘米直腿弯腰时是否有征象引出——如有引出征象的局体部位分布情况——直腿伸腰是否有腰骶臀腿部的疼痛症状引出——如有疼痛症状引出时引出症状的局体部位分布——腰脊柱侧弯是否引出征象及引出征象的局体部位——腰脊柱后外侧弯是否有征象引出及引出征象的局体部位——第12页/共23页C腰脊柱三个试验：腰脊柱侧弯试验——胸腹垫枕试验结果——胫神经弹拨试验结果——第13页/共23页体格检查—D屈髋屈膝分腿实验屈髋屈膝主动分腿时双膝外侧距床面距离——厘米加压分腿试验诱发疼痛部位分布情况——直腿抬高角度——屈腿抬高是否诱发疼痛不适或功能障碍——是否有髌阵挛或踝阵挛——膝关节主动屈曲角度——膝关节被动屈曲角度——膝关节外展与外旋是否诱发疼痛不适症状——如有诱发疼痛的局体部位——踝关节各项功能活动是否有疼痛症状引出——如有引出疼痛的局体部位——第14页/共23页体格检查—E颈脊柱的6种功能活动颈脊柱的前屈是否有疼痛不适症状引出及引出症的部位——颈脊柱的后伸是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位——颈脊柱侧弯是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位——颈脊柱的后外侧弯是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位——颈脊柱的左右旋转是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位——第15页/共23页附：髌阵挛实验、踝阵挛实验附：髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。踝阵挛：踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。第16页/共23页压痛点检查压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主要有力依据。也是决定扎针部位和范围的客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查，以确定疼痛的部位、性质和范围。第17页/共23页枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——，颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区——，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下结节肱三头肌附着处——，肩胛骨内侧肩胛下肌附着处——，肩胛下角背阔肌附着处——，胸锁关节胸锁乳突肌附着处——，锁骨上窝斜角肌附着处——，喙突部胸小肌与喙肱肌与喙肩韧带附着处——，肱骨大结节胸大肌附着处——，结节间沟肱二头肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角肌附着处——，肱骨内上髁——，肱骨外上髁——，肘关节环状韧带与关节囊附着处——，腕关节桡侧关节囊——，桡有茎突腱梢——，腕关尺侧关节囊——，屈指肌腱梢屈侧关节囊处——。第18页/共23页胸腰椎棘突尖及骶中嵴——，胸腰椎棘突侧面——，胸腰椎椎板及骶骨背面——，胸腰椎后关节突关节——，胸腰椎横突——，腰二、三、四横突尖——，胸12肋下缘——，肋骨锯肌附着处——，髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘及骶骨背面区——，髂嵴腹内外斜肌与腹横肌附着处——，髂后上棘外侧缘与骶骨外侧缘至属骨尖臀大肌附着处——，髂嵴外侧面臀中肌腱膜附着处——，臀部的臀中肌臀小肌附着处——，坐骨大切迹臀中肌延伸骨膜——，坐骨大孔坐骨神经出口处——，府卧位下坐骨结节坐骨神经干压痛点——。侧卧位阔筋膜张肌压痛点——，部份臀中肌臀小肌与外侧髋关节囊压痛点——，股骨大转子臀肌附着处压痛点——，股骨臀肌粗隆臀大肌附着处压痛点——，股骨干外侧髂胫束压痛点——，股骨外侧髁压痛点——，腓总神经按压试验——，髌下脂肪垫压痛点——，股骨内上髁压痛点——，髂嵴至髂前上棘腹肌附着处——，髂前上棘内侧腹股沟韧带附着处与外侧缝匠肌附着处——，髂前下棘股直肌附着处——，耻骨联合上缘腹直肌与菱锥肌附着处——，耻骨上支耻骨肌附着处——，耻骨结节、耻内弓、耻骨下支及坐骨支的长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌附着处——，坐骨结节半腱肌半膜肌附着处——，股骨小转子髂腰肌附着处——。侧卧位：的整个阔筋膜张肌、部份臀中肌与部份臀小肌及外侧髋关节囊压痛点——，极度屈髋屈膝抱腿位坐骨结节后外侧面股二头肌与坐骨小切迹上下孖子肌压痛点——，股有臀肌粗隆臀大肌止点压痛点——，膝关节后外侧区股二头肌附着处与髂胫束压痛点——。第19页/共23页踝关节区压痛点：跟腱前跟骨后脂肪垫压痛点——，内踝关节间隙压痛点——，外踝关节间隙与跗骨管及跗骨窦区压痛点——，胫前关节囊压痛点——，胫腓间肌压痛点——，跟底肌筋膜与滑液囊附着处压痛点——，足趾关节屈侧关节囊压痛点——。第20页/共23页诊断诊断：根据腰脊柱三个试验、颈脊柱6种功能活动结合“强推”鉴别椎管内软组织原发性害的确立诊断，根据原