降压治疗的策略和目标

降压治疗的策略和目标第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四降压治疗策略研究的重点

血压水平与心血管危险降压治疗与心血管危险控制

治疗益处及来源(why)

治疗对象(who)

治疗目标水平(what)

治疗方案(which)第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四Lancet2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四Cause Ageat NumberofOfdeath risk(years) deathsStroke 40-49 414 0.36(0.32-0.40) 50-59 1372 0.38(0.35-0.40) 60-69 2939 0.43(0.41-0.45) 70-79 4327 0.50(0.48-0.52) 80-89 2636 0.67(0.63-0.71)IHD 40-49 1322 0.49(0.45-0.53) 50-59 5594 0.50(0.49-0.52) 60-69 10450 0.54(0.53-0.55) 70-79 10852 0.60(0.58-0.61) 80-89 5649 0.67(0.64-0.70)Other 40-49 386 0.43(0.38-0.48)vascular 50-59 1377 0.50(0.47-0.54) 60-69 2549 0.53(0.51-0.56) 70-79 3227 0.64(0.61-0.67) 80-89 2251 0.70(0.65-0.75) 0.250.350.50.71.0A:usualsystolicbloodpressure(115mmHg)Hazardratio(95%CI)for20mmHgLowerusualsystolicbloodpressureLancet2002,360:1903收缩压20mmHg

差值对心血管危险影响第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四Cause Ageat NumberofOfdeath risk(years) deathsStroke 40-49 348 0.35(0.30-0.40) 50-59 1243 0.34(0.32-0.37) 60-69 2646 0.40(0.38-0.42) 70-79 3915 0.48(0.45-0.51) 80-89 2340 0.63(0.58-0.69)IHD 40-49 1114 0.47(0.43-0.51) 50-59 4945 0.52(0.50-0.55) 60-69 9289 0.56(0.54-0.58) 70-79 9727 0.62(0.60-0.64) 80-89 5068 0.70(0.65-0.74)Other 40-49 316 0.43(0.37-0.50)vascular 50-59 1140 0.48(0.44-0.52) 60-69 2220 0.49(0.46-0.53) 70-79 2853 0.61(0.57-0.66) 80-89 1976 0.71(0.64-0.79) 0.250.350.50.71.0B:usualdiastolicbloodpressure(75mmHg)Hazardratio(95%CI)for10mmHgLowerusualdiastolicbloodpressureLancet2002,360:1903舒张压10mmHg

差值对心血管危险影响第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力

脑卒中冠心病

SBP89%93%DBP83%73%PP37%43%MAP100%97%MidBP100%100%Lancet2002,360:1903第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四ESRD危险性随血压升高而增加血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想61089515.31.0正常81621866.61.2(0.8-1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4-2.7)高血压

1级（轻度）8568427521.03.1(2.3-4.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.3-8.4)3级（重度）54647396.111.2(7.7-16.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.2-34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四血压水平的分类和定义(JNC-7)分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80高血压前期120-139或80-89高血压1级140-159或90-99高血压2级≥160或≥100

第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四血压水平的分类和定义(ESH/ESC2003) 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥160≥110单纯收缩期高血压≥140<90

第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四<110110~119120~129130~139140~149150~159160+SBP,mmHg%ofmen302520151050Adjustedrelativerisk543210<7070~7475~7980~8485~8990~94100+DBP,mmHg%ofmen302520151050Adjustedrelativerisk32.521.510.5095~99MRFIT:ArchInternMed1993;153:598第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%53%临界高血压转归

(TecumschStudy,3年随访)

第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四降压治疗临床试验荟萃分析结果T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTCNumbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四0.080.060.040.020012345YearsafterrandomizationIschemicStrokeHemorrhagicStrokePlaceboTreatmentActiveTreatmentCumulativeStrokeRateSHEPstudy:JAMA2000;284:265第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四Anti-hypertensivetherapy&incidenceofHFn840 1,6274,7364,6951,148F.U.(mths)56 2553 24 101Reduction17% 51%54%29%56%p<ns0.010.001ns 0.0043%peryear第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四TrialNumberofendpointsTreat:ControlOddsrationsandconfidencelimitsSHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38ReductionandSDTreatmentbetterTreatmentworse0.5 1.0 1.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82Allcardiovascularendpoints199:289137:18674:94410:56932%SD52P=0.001Fatalandnon-fatalstroke103:15944:7745:59195:29537%SD62P=0.00125%SD82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatalandnon-fatalMI(includingsuddendeath)90:11259:7733:44182:233EurHeartJ1999:1(suppl):p3第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四EurHeartJ1999:1(suppl):p3TrialNumberofendpointsTreat:ControlOddsrationsandconfidencelimitsSHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38ReductionandSDTreatmentbetterTreatmentworse0.5 1.0 1.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82Totalmortality213:242133:13761:82397:46117%SD62P=0.008Cardiovascularmortality90:11259:7733:44182:23325%SD82P=0.005第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四PROGRESS:预防脑卒中再发

随访时间（年）发生事件患者的比例安慰剂组治疗组危险下降28%(95%的可信限17-38%)P<0.0001Lancet2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四降压治疗的益处

平均下降脑卒中35–40%

心肌梗死20–25%

心力衰竭50%第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四Trials Numberof Oddsratios Diferece vents/paitients (95%Cls) (SD) Old NewMIDAS/NICS/VHAS 15/1358 15/1353STOP2/CCBs 369/2213 362/2196NORDIL 228/5471 153/3157INSIGHT 152/3164 153/3157 ALLHAT/Aml 2203/15255 1256/9048ELSA 17/1157 13/1177CCBswithoutCONVINCE 2984/28618 2030/22341 -3.1%(3.2)2P=0.31HeterogeneityP=0.95CONVINCE 319/8297 337/8179AllCCBs 3303/36915 2367/30520 -2.3%(2.9)2P=0.42 HeterogeneityP=0.95UKPDS 59/358 75/400 STOP2/ACEIs 369/2213 380/2205CAPPP 190/5493 184/5492ALLHA/Lis 2203/15255 1314/3044ANBP2 210/3039 195/3044HYVET/AD 30/426 27/431AllACEIs 3061/26784 2175/20626 -0.4%(3.1)2P=0.89 HeterogeneityP=0.90LIFE 431/4588 383/4605SCOPE 266/2460 259/2477AllARBs 697/7048 642/7082 -9.2%(5.9)2P=0.09HeterogeneityP=0.42ALLHAT/Dox 851/15268 514/9067Alltrias 4489/53279 5698/67295 -1.8%(2.1)2P=0.38HeterogeneityP=0.96

降压治疗临床试验汇萃分析：总死亡率（CCB、ACEI、ARBvs利尿剂/b阻滞剂）NewdrugsbetterOlddrugsbetter0123TotalmortalityStaessenJA.JHypertens2003,21:1055第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四Trials Numberof Oddsratios Diferece vents/paitients (95%Cls) (SD) Old NewMIDAS/NICS/VHAS 7/1358 10/1353STOP2/CCBs 221/2213 212/2196NORDIL 115/5471 131/5410INSIGHT 52/3164 60/3157 ALLHAT/Aml 992/15255 592/9048ELSA 8/1157 4/1177CCBswithoutCONVINCE 1438/30947 1039/24685 2.0%(4.4)2P=0.64HeterogeneityP=0.59CONVINCE 143/8297 152/8179AllCCBs 1581/39244 1191/32864 2.7%(4.1)2P=0.51 HeterogeneityP=0.68UKPDS 32/358 48/400 STOP2/ACEIs 221/2213 226/2205CAPPP 95/5493 76/5492ALLHA/Lis 992/15255 609/9054ANBP2 82/3039 84/3044HYVET/AD 23/426 22/431AllACEIs 1539/23146 1365/19126 2.2%(4.3)2P=0.61 HeterogeneityP=0.50LIFE 234/4588 204/4605SCOPE 152/2460 145/2477AllARBs 386/7048 349/7082 -10.6%(8.1)2P=0.15HeterogeneityP=0.59

Alltrias 2104/50115 2349/56023 0.5%(3.1)2P=0.87HeterogeneityP=0.53

降压治疗临床试验汇萃分析：心血管病死亡率（CCB、ACEI、ARBvs利尿剂/b阻滞剂）NewdrugsbetterOlddrugsbetter0123Totalmortality第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四Trials Numberof Oddsratios Diferece vents/paitients (95%Cls) (SD) Old NewMIDAS/NICS/VHAS 37/1358 39/1353STOP2/CCBs 637/2213 636/2196NORDIL 453/5471 466/5410INSIGHT 397/3164 383/3157 ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048ELSA 33/1157 27/1177CCBswithoutCONVINCE 5498/28618 3983/22341 3.6%(2.4)2P=0.14HeterogeneityP=0.78CONVINCE 365/8297 364/8179AllCCBs 5863/36915 4347/30520 3.4%(2.3)2P=0.15 HeterogeneityP=0.86UKPDS 78/358 107/400 STOP2/ACEIs 637/2213 586/2205CAPPP 401/5493 438/5492ALLHA/Lis 3941/15255 2514/9054ANBP2 429/3039 394/3044 AllACEIs* 5486/26358 4039/20195 2.6%(3.6)2P=0.59 HeterogeneityP=0.006LIFE 588/4588 508/4605SCOPE 268/2460 242/2477AllARBs 856/7048 750/7082 -14.3%(5.5)2P=0.004HeterogeneityP=0.69ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067Alltrias* 7627/52853 10728/66864 -1.4%(4.8)2P=0.69HeterogeneityP<0.0001

降压治疗临床试验汇萃分析：CVD发生率（CCB、ACEI、ARBvs利尿剂/b阻滞剂）NewdrugsbetterOlddrugsbetter0123TotalmortalityStaessenJA.JHypertens2003,21:1055第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析StaessenJA.JHypertens2003,21:1055AllcardiovasculareventsDifference(referecneminusexperimentalinsystolicpressure(mmHg))0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)p<0.0001STONEUKPDSLvsHPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHOTLvsHINSIGMTHOTMvsHMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPDSCvsAALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Oddratio(experimental/reference)ALLHAT/LisbLACKSALLHAT/Lis≥65yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NTLvsHDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASKLvsHNICOLELIFE/DM第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四LIFE:收缩压差值的意义

OddsRatio(95%CI)

观察值预期值pAllpatients(1mmHg)CVD死亡率 0.87(0.72-1.05) 0.90(0.78-1.05) 0.75CVD事件 0.85(0.76-0.96) 0.93(0.85-1.02) 0.24Stroke 0.74(0.63-0.88) 0.87(0.79-0.95) 0.11MI 1.05(0.86-1.28) 0.93(0.85-1.02) 0.28Diabeticpatients(3mmHg)CVD死亡率 0.62(0.41-0.92) 0.86(0.76-0.99) 0.12CVD事件 0.73(0.57-0.95) 0.84(0.77-0.91) 0.34Stroke 0.78(0.54-1.13) 0.78(0.71-0.85) 0.99MI 0.81(0.54-1.22) 0.85(0.78-0.93) 0.82Staessen:EurHeartJ2003;24:504第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.相对危险(95%CI)氯噻酮更好氨氯地平0.98(0.90-1.07)0.71.3赖诺普利0.99(0.91-1.08)氨氯地平更好

赖诺普利更好1ALLHAT主要终点：

CHD死亡和非致死性心肌梗死第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四WHO/ISHBloodPressureLoweringTrialists’Collaboration(BPLT临床试验协作研究)第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四BPLT协作研究第二轮分析新入选的临床试验AASKANBP2ASCOTALLHATBENEDICTCONVINCEDIAB-HYCARELSAHYVETLIFEPHYLLISPRIMEPROGRESSRENAALSCOPESHELL

第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四BPLT协作研究第二轮分析结果(二)

RR95%CIACEIvs利尿剂/阻滞剂1.091.00-1.18CCBvs利尿剂/阻滞剂0.930.86-1.21ACEIvsCCB1.121.01-1.25

脑卒中第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四r=.93,p<.001SYST-EURSTOPCoopeSHEPEWPHEMRC-EMRC-I0 5 10 15 20 25 30 3514121086420StrokeRateinPlaceboGroup(per1000pt-yr)StrokePrevented(per1000pt-yr)LeverAF.JHypertens1995;13(6):571第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四BPLT协作研究第一轮分析结果(二)

积极降压的RR总死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09) CVD事件

0.85(0.76-0.96)

Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15) 第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四0510152025MajorCVevents/1000patientyearsTargetDBPmmHgp=0.005fortrend£90£85£80HOT:目标血压与CVD事件

高血压合并糖尿病患者第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四

降压治疗与心血管危险控制基本观点临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%

心脑血管病发生率。降压治疗的益处主要来自血压降低。益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四血压控制目标值(JNC-7)高血压患者：

<140/90mmHg糖尿病和慢性肾脏疾病患者：

<130/80mmHg第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四血压控制目标值(ESH/ESC2003)高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四JNC-7：降压治疗流程生活方式改变血压未达到控制目标值(<140/90),

糖尿病和慢性肾脏病(<130/80)降压药物治疗无强制指征Stage1Hypertension

Thiazide-typediureticsformost.

MayconsiderACEI,ARB,BB,CCB,orcombination.有强制指征Drug(s)forthecompellingindications

Stage2Hypertension

2-drugcombinationformost(thiazide-typediureticandACEI,orARB,orBB,orCCB)血压未达到控制目标值增加剂量或3种药物联合第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四JNC-7：降压治疗流程无强制指征Stage1Hypertension

Thiazide-typediureticsformost.

MayconsiderACEI,ARB,BB,CCB,orcombination.Stage2Hypertension

2-drugcombinationformost(thiazide-typediureticandACEI,orARB,orBB,orCCB)第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四强制指征患者降压药使用利尿剂阻滞剂ACEIARBCCBAldo拮抗剂

心力衰竭心肌梗死后高危心血管病糖尿病慢性肾脏病预防脑卒中再发第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四BLOODPRESSURE(mmHg)SBP140–159orDBP90–99SBP160–179orDBP100–109SBP>180orDBP>110Nootherriskfactors1–2riskfactors3ormoreriskfactorsorTODordiabetesACCVHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISK

VHIGHRISKHIGHRISKHIGHRISKHIGHRISKMEDIUMRISK

MEDIUMRISKMEDIUMRISKLOWRISKSBP120–129orDBP80–84SBP130–139orDBP85–89

VHIGHRISKVHIGHRISKAVERAGERISKLOWRISKLOWRISKAVERAGERISK心血管危险分层标准(ESH/ESC2003)MEDIUMRISKHIGHRISK

HIGHRISK

第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四用于危险性分层的危险因素(ESH/ESC2003)收缩压和舒张压水平(1~3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常(TC>6.5mmol/L,或LDL-C>4.0mmol/L,或HDL-C男<1.0,女<1.2mmol/L)早发心血管病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)腹部肥胖(腹部周径男102cm,女88cm)CRP1mg/dl第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四靶器官损害(ESH/ESC2003)左心室肥厚

(心电图:Sokolow-Lyons>38mm,Cornell>2440mmmms

超声心动图:LVMI男125,女110g/m2)超声有动脉壁增厚

(颈动脉IMT0.9mm)或粥样斑块证据血肌酐轻度升高

(男115–133,女107–124mmol/L)尿微量白蛋白

(30–300mg/24h;白蛋白/肌酐男22,

女31mg/g)第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四糖尿病(ESH/ESC2003)空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖>11.0mmol/L第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四并存的临床情况(ESH/ESC2003)脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾脏损害(血肌酐 男>133,女>124mol/L)蛋白尿(>300mg/24h)周围血管疾病重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四降压治疗指征(B)1级和2级高血压:VeryHighRiskHighRiskMediumRiskLowRisk第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四降压治疗指征(B)StratifyriskMediumMonitorBP&otherriskfactorsforatleast3monthsSBP>140orDBP>90BegindrugtreatmentSBP<140andDBP<90Continuetomonitor

Low

MonitorBP&otherriskfactorsfor3-12monthsSBP>140orDBP>90ConsiderdrugtreatmentSB