院感质量管理月度考核细则

临床科室院感管理质量控制考核标准（100序号123

考核内容科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组责分工明确，并开展相关工作。落实医院感染管理制度和监控规程感染质量控制要求自查并有改进措施，发现感染病例，24小时内上报。

分值1055

考核标准查记录内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分查记录建立质控小组扣2分熟悉职责分工扣1分，未开展工作扣2分。无自查评估及改进措施扣分措施一项未落实扣2分例未及时上报扣2分。

扣分原因发生院内感染病例暴发流行或影响恶劣的感染事4件各级检查中科室原因直接影响到医院检15查达标。严格感染病例监测管理院感染率≤例漏5报率≤20%染病例病原学送检率≥疗性10使用抗生素病原学检测率≥30%

实行一票否决，不得分。医院感染率>，扣，漏报率>20%扣3分，病例送检率每降个百分点扣5分。67891011

每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。认真执行手卫生规范及消毒技术规范触病人前后均应洗手或消毒。严格执行医疗废物处理消毒技术规范理一次性医疗用品，用后分类、毁形。认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能业暴露按要求豋记并及时上报。按本科室计划开展院感相关知识培训掌握相关内容。按医院感染质量控制记录本上的各项要求常物品的清洁、消毒等各项工作。

1010151055

未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项项不合格。一人次未按要求做扣分。未规范执行医疗废物处理消毒技术规范分，未按要求分类或毁形，每次分。现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法扣2分记或及时上报扣5分。未开展不得分人次不了解或不熟悉扣2分。一处不符合要求扣1分。

麻醉手术室院感管理质量控制考核标准（100）序号

考核内容

分值

考核标准

扣分原因1

科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，10落实，并有记录。

查记录内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分。23

科室有医护2人院内感染质量管理小组工明确，并开展相关工作。落实医院感染管理制度和监控规程感染监控规程，每月自查评价一次。

510

查记录建立管理小组扣2分职责分工扣1分，未开展工作扣2分。无自查评估析及改进措施扣5分度和监控措施一项未落实扣分。4

因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件在各级检查中科室原因直接影响15到医院检查达标。

实行一票否决，不得分。56

严格执行人员出入制度鞋帽后方可进入无菌区，手术室的鞋、衣不得穿出室外。每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。

1010

现场检查，每一项次不合格扣分。未按要求进行监测，不得分，开展监测但项目不全，每少一项，一项不合格2分。7

严格执行手术室质量标准

。

15

现场查看，一项未按要求做扣分。8

规范管理一次性医疗用品后按要求分类形及处理。认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，

10

发现一次未规范管理扣分。现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方9

掌握防护技能业暴露按要求登记并及时上10报。

法，一人次扣2分，未登记或及时上报扣5分。10

按计划落实相关院感知识培训了解相关知识。

5

未开展培训不得分容未能体现本科特点扣2分，一人不熟悉或不了解扣1分。

供应室院感管理质量控制考核标准（3序号123

考核内容护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查、落实，并有记录。科室建有2人院内感染质量管理小组工明确，并开展相关工作。落实医院感染管理制度和监控规程感染监控规程，每月自查评价一次。

分值10510

考核标准查记录内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分查记录建立管理小组扣5分职责分工扣2分，未开展工作扣3分。无自查评估改进措施一次扣分。

扣分原因因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的4

感染事件或在各级检查中原因直接影响到

20

实行一票否决，不得分。医院检查达标。5678910

严格执行各区人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区。每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。严格执行供应室质量标准按要求规范管理一次性医疗用品。认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能业暴露按要求登记并及时上报。按计划落实相关院感知识培训，熟悉相关知识。

10101010105

现场查看，每一项次不合格扣分未按要求进行监测不得分，开展监测但项目不全分格扣0。现场查看，一项未按要求做扣分。发现一次未按要求管理扣分。现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法扣2分或及时上报扣5分。未开展培训不得分容未能体现本科特点扣5分。

新生儿室院感染管理质量控制考核标准（4序

考内容病管理40分含治室、感染管

分4080

考标准扣分因一不符要求分。分分分分分分分分分分分分分分分分分一不符要求1-2分分分分分

周

，次次不2

分分分分分分分分分分分分分分1次

111

医感染监测

20

分每、项符合求扣2分分分分

医感染识培抗素应管理医废物管理

20分3210

分分分分一、一未落或不合要扣分分分分分一未落或不合要扣2分222分分一未落或不合要扣1分111

产院管质控考标（5）序号

考内容

分值

考标准分

扣原因