高血压合并肾损害的处理

高血压合并肾损害的处理第1页/共48页概述高血压伴CKD的处理

内容第2页/共48页高血压与主要器官间的关系CKD主要原因之一高血压50%-75%CKD第3页/共48页美国CKD患病率

(AJKD2004)人群（10万）NationalkidneyfoundationK/DOQIguidelineAmJKidneyDis.2004:Suppt.1-2343040765359＜15

GFR(ml/min)15-29

30-59

60-89

≥90

第4页/共48页中国CKD流行病学资料地区人群例数蛋白尿CKD广州1北京2浙江3上海*

＞20岁＞40岁＞18岁原高(住院)2213240077051689.7(6.2)7.610.3(10.4)---16.1(10.1)11.013.510.6(≥3期)1余学清等,中华肾脏病杂志,2007,23(3)147-1512张路霞等,中华肾脏病杂志,2006,22(2)69-713张路霞等,中华肾脏病杂志,2007,23(3)152-155第5页/共48页CKD在不同人群中的患病率(%)EarlydetectionandinterventionofCKDandassociatedfactorsinBeijing15.920.79.3第6页/共48页IncidentRatesbyPrimaryDiagnosisUSRenalDataSystem.USRDS2000AnnualData

Report.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth;2000.第7页/共48页校正的风险比

（所有原因死亡心血管事件任何原因住院的）N=1,120,295,AmbulatoryAdultsAccordingtotheeGFReGFR*所有原因死亡CV事件任何原因住院AdjustedHazardRatio(95%Cl)>=60ml/min/1.73m21.001.001.0045-59ml/min/1.73m21.2(1.1-1.2)1.4(1.4-1.5)1.1(1.1-1.1)30-44ml/min/1.73m21.8(1.7-1.9)2.0(1.9-2.1)1.5(1.5-1.5)15-29ml/min/1.73m23.2(3.1-3.4)2.8(2.6-2.9)2.1(2.0-2.2)<15ml/min/1.73m25.9(5.4-6.5)3.4(3.1-3.8)3.1(3.0-3.3)*校正年龄,收入,教育,肾透析,冠心病,慢性心衰,缺血性卒中,TIA,PAD,DM,HT,DL,肿瘤,痴呆,慢性肝病,慢性肺病,蛋白尿,住院..GoASetal.NEnglJMed.2004;351:1296-1305第8页/共48页高血压增加心血管病与肾脏病的危险疾病相对危险(RR)肾衰(ESRD)≥2.8卒中≥2.7心衰≥1.5心梗＝1.6周围血管病≥1.8冠心病≥1.5AmJHypertens2000,13:3S-10SHypertension1995,25:587-594NEnglJ.Med.1996,334:13-18第9页/共48页控制血压保护肾脏

减少有效肾单位增加肾小球内压肾硬化与纤维化肾小球肥厚高血压WangH.YinAPCC第10页/共48页高血压伴CKD患者增加心血管危险的可能机制同型半胱酸增加交感活性增加血浆非对称性二甲基精氨酸（asymmetricdimethylarginine,ADMA)浓度增高血管钙化的危险性增加UpdataredfromZoccaliC.KidneyInt.2006;70:26-33第11页/共48页概述高血压伴CKD的处理

内容第12页/共48页CKD的处理

以抗高血压治疗为主的综合干预非药物治疗:改善生活方式及专科的营养治疗药物治疗:

抗高血压药物治疗降压目标降压药物的选择联合治疗

多重危险因素的控制（调脂、抗血小板等）第13页/共48页CKD患者均应进行抗高血压治疗降压降低心血管病的危险(不论是否有高血压)延缓肾脏病进展(不论是否有高血压)NationalkidneyfoundationK/DOQIguidelineAmJKidneyDis.2004:Suppt.1-234第14页/共48页降压目标：

CKD为心血管病的极高危因素，治疗要兼顾延缓肾功能不全进展及降低心血管病危险：

1、严格控制血压

(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)2、降低蛋白尿，使其尽可能恢复正常第15页/共48页抗高血压药物的选择与应用选择的原则：遵循指南坚持个化治疗首选药物:

（兼有降压、降蛋白尿、延缓GFR降低）

第16页/共48页

各主要权威指南ESC/ESH(2007)ACEIorARBADA(2004)ACEIorABRNKF:DOQI-BP(2004)ACEIorABRKDQI-CKD(2002)ACEIorABRJNC7（2003）ACEIorABRCHINA(2005)ACEIorARBCANADIAN(2002)ACEIorABRWHO/ISH(1999)ACEI（兼有降压、降蛋白尿、延缓GFR降低）

第17页/共48页对CKD患者治疗

ACEIvsARB孰优孰劣？Head-to-headtrials

Hypertension0Diabetestype10type20withnephropathy0PostMI(heartfailure)OPTIMAAL,VALIANTChronicHeartFailureELITEIIPerventionofdiseaseprogression0HighCVriskOntargetHypertensionwithCKD0第18页/共48页ONTARGETTheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial

WWW.NEJM.ORGONMARCH31,2008NENGLJMED,2008;358:1547-1559第19页/共48页ONTARGETQuestions:

1.Istelmisartan“non-inferior”toramipril?2.Isthecombinationsuperiortoramipril

?Outcome:Primary:CVdeath,MI,stroke,CHFhospKeysecondary:CVdeath,MI,stroke(HOPEtrialoutcome)Design:

Singleblindrun-in(n=29,019)

Randomized,doubleblind,doubledummystudy

conductedin733centersin40countries(n=25,620)

56monthsfollow-upwith99.8%outcomeascertainment第20页/共48页ChangeinBP(mmHg)RamiprilTelmisartanCombinationSystolic-6.0-6.9-8.4Diastolic-4.6-5.2-6.0第21页/共48页TimetoPrimaryOutcomeONTARGET第22页/共48页PrimaryOutcome&HOPE

PrimaryOutcomeRamTelTelvsRamN(%)N(%)RR(95%CI)P(non-inf)N85768542PrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke,CHFHosp1412(16.46%)1423(16.66%)1.01(0.94-1.09)0.0038(AdjustedforSBP)1.02(0.95-1.10)0.0055HOPEPrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke1210(14.11%)1190(13.93%)0.99(0.91-1.07)0.0009(AdjustedforSBP)0.99(0.91-1.07)0.0012第23页/共48页TimetoPermanentDiscontinuationofStudyMedicationONTARGETYearsofFollow-upCumulativeHazardRates0.00.401234TelmisartanRamipril#atRiskYr1Yr2Yr3Yr4T85427954738469096478R85767796716566816254第24页/共48页ReasonsforPermanently

StoppingStudyMedicationsTelN=8542RamN=8576Telvs.RamRRPHypotension229(2.7)149(1.7)1.540.0001Syncope19(0.2)15(0.2)1.270.4850Cough93(1.1)360(4.2)0.26<0.0001Diarrhea19(0.2)12(0.1)1.590.20Angioedema10(0.1)25(0.3)0.400.0115RenalImpairment68(0.8)60(0.7)1.140.46Alldiscontinuation1962(23.0)2099(24.5)0.940.02第25页/共48页Savemoney?Prefertolerability?ARBACEITelmisartanisaseffectiveasramipril,withaslightlybettertolerability.第26页/共48页高血压只有30%单药能够达标

高血压伴CKD时增加额外的降压难度

（难治性高血压多，目标血压<130/80mmHg）NumberofBPMedicationsUKPDS(<85mmHg,diastolic)4321MDRD

(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,diastolic)AASK(<92mmHg,MAP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)联合降压治疗第27页/共48页利尿剂β受体阻滞剂AT1-受体阻滞剂a受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIESH/ESC2007:降压联合治疗方案第28页/共48页ACEI与ARB联合治疗

(伴CKD)BenefitClearroleinCHF(CHARM-added,Val-HeFT)Clearroleinnon-diabeticnephropathy(COOPERATE)Unclearroleindiabeticnephropathy

(CALMII)SmalleffectinHT

2007ASHinChicago第29页/共48页EffectonproteinuriaACEI+ARBvsACEIalone30%reduction(95%CI23-37%)ACEI+ARBvsARBalone39%reduction(95%CI31-48%)(Eighttrialreporteddataonproteinuria,albuminuria,orACR)DoultonTW,etal.Hypertension.2005;45:880-886第30页/共48页TimetoPrimaryOutcome

（ARB与ACEI联合）ONTARGETTel+RamRamalone第31页/共48页ReasonsforPermanently

StoppingStudyMedicationsR+TN=8502RN=8576R+Tvs.RRRPHypotension4061492.75<0.0001Syncope29151.950.032Cough3923601.100.1885Diarrhea39123.280.0001Angioedema18250.730.30RenalImpairment94601.580.0050Total249520991.20<0.0001ONTARGET第32页/共48页结论

（TelplusRamvs.Ram）1.Tel与Ram联合较Ram单用，并未更大程度降低主次要终点，提示联合并不优于单用；

2.联合较单用ACEI增加不良事件ONTARGET（期待对于CKD患者的亚组分析结果）第33页/共48页不同联合方案的比较试验例数对象方案时间ASCOT19342高危HTCCB+ACEIvs2004

-blocker+利尿剂ACCOM-11462高危HTACEI+CCBvs2008PLISHACEI+利尿剂

OCEAN20000高危HTCCB+ARB/ACEI2009vsCCB+利尿剂

vsCCB+-blockerCHIEF

12000高危HTCCB+ARB2011vsCCB+DD第34页/共48页联合CCBvs

联合利尿药CCB方案利尿药方案降压强降压强联合兼容性好与ACEI/ARB联合优势(减少高K）循证证据多指南推荐多（ASCOT、ACOPLISH）（JNC7，K/DOQI）无绝对禁忌证绝对禁忌；AE相对多(增加Cr?)轻度利尿钠利尿钠（难治高血压，高容量）抗动脉粥样硬化（CHD、IMT）心衰（利尿）价格可选范围宽价廉CKD各期均可用噻嗪类局限、袢利尿降压差迄今，无针对CKD的联合治疗方案头对头临床试验第35页/共48页HOT研究

肾脏病患者亚组数据分析证实非洛地平®

降压达标效果好

血压 治疗前 随访

6 24 终点

低

SBP(mmHg) 170±15 142±15 141±14141±15

高

172±17 144±16 141±17 141±17

低

DBP(mmHg) 105±4 84±7 83±7 83±7

高

106±4 85±8 82±8 82±9

血清肌酐水平HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25第36页/共48页1.001.920.981.230.961.011.681.001.160.990.00.51.01.52.02.5血清肌酐浓度(mg/dl)基线3.8年后所有基础血肌酐>1.5mg/dl基础血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率60ml/分/1.73m2肌酐清除率>60ml/分/1.73m2所有n=15,601HOT研究肾脏病患者亚组数据分析证实非洛地平®对肾功能无不良影响HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25第37页/共48页AvoidingCardiovascularEvents

throughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension第38页/共48页TargetedPopulationforRecruitmentintotheACCOMPLISHStudyMenorwomenage≥55yearsSBP≥160mmHgorcurrentlyonantihypertensivetherapyEvidenceofcardiovascularorrenaldiseaseortargetorgandamage第39页/共48页DSMBOct172007Pre-specifiedefficacyboundarywascrossedwith60%oftheexpectedtrialinformationExecutiveCommitteeacceptedtherecommendationLastpatientlastvisitwasJan24,2008Totalof1176uniquepatientswithevents95.3%ofprimaryeventsareadjudicated 第40页/共48页SystolicBloodPressureOverTimemmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/AC