18项医疗质量安全核心制度

1818十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1、首诊负责制；2、三级查房制度；3、会诊制度；4、分级护理制度；7、急危重患者抢救制度；8、术前讨论制度；9、死亡病例讨论制度；10、查对制度；13、新技术和新项目准入制度；14、危急值报告制度；15、病历管理制度；16、抗菌药物分级管理制度；17、临床用血审核制度；18、信息安全管理制度等。首诊负责制度首诊负责制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，ICU抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病急并建立制度。（七）ICU（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。三级查房制度三级查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士1~22－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。会诊制度会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。分级护理制度分级护理制度（一）目的进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特级护理脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰。各种复杂的或新开展的大手术。各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理（三）主要护理要求1、特别护理要求ICU。根据病情监测生命体征、出人量。严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求人量。护理。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求准确执行医嘱，及时完成治疗。了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。可以自理不需要借助帮助。二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅生活可以自理。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。部分主动活动。2、护理质量标准床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。卧位舒适，符合病情和治疗要求。口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。满足进食的需求。满足饮水、排泄的需求。根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。值班和交接班制度值班和交接班制度（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10病房卫生及安全等全面检查一次。（二）有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告（技（五）2424小时内完成院级讨论。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满科室应保证水、电、气等供应。术前讨论制度术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项75术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度（一）论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。医疗查对制度医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。（，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日（一）手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。（二）有关科室查对制度1、检验科查对制度检查目的。标本数量和质量。检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。检验后，复核结果。发报告，查对科别、病房。2、血库查对制度人工作时要重做一次。姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。住院号、科室。4、放射线科查对制度检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5、理疗科及针灸室查对制度部位、种类、剂量、时间。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。6、特检科室查对制度查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。年龄、检查项目、结果。7、药房查对制度方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。手术安全核查制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通体内植入物、影像学资料等内容。（二（手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度手术分级管理制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。（二术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内危急值报告制度临床危急值管理制度一、“危急值”项目和范围危急值报告制度临床危急值管理制度一、“危急值”项目和范围（一）检验科“危急值”项目及范围血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。项目范围项目范围钾（血清）<3.0mmol/L；>5.5mmol/LHGB（静脉血.末梢血）<50g/L>180g/L钠（血清）<125mmol/L；>155mmol/LWBC（静脉血.末梢血）<3.0×109/L>28.0×109/L氯（血清）<90mmol/L；>120mmol/LPLT（静脉血.末梢血）<50×109/L钙（血清）<1.5mmol/L>3.5mmol/L；>3.25mmol/L糖（血清）<2.5mmol/L；>15mmol/L；>24.8mmol/LPT（静脉血）<5秒；>30秒尿素氮（血清）>15mmol/LAPTT（静脉血）<20秒；>80秒ALT（血清）>300u/L（二）心电图“危急值”项目及范围（二）心电图“危急值”项目及范围心脏停博急性心肌缺血急性心肌损伤急性心肌梗死致命性心律失常室性心动过速RonT型室性早搏2秒的心室停搏Q-T间期延长预激伴快速房颤180次/分的心动过速高度、三度房室传导阻滞45次/分的心动过缓（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；CTMRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（达到一个脑叶或全脑干范围或以上；脑出血或脑梗塞复查CTMRI严重骨关节创伤：CT成角畸形；多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；骨盆环骨折。呼吸系统：气管、支气管异物；气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（50%上；肺栓塞、肺梗死；一侧肺不张；急性肺水肿。循环系统：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；心脏破裂；纵膈血管破裂及出血；急性肺栓塞；消化系统：食道异物；急性消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；肠套叠。颌面五官急症：眼眶或眼球内异物；眼球破裂、眼眶骨折；颌面部、颅底骨折。超声发现：破裂出血的危重患者；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊♘出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；心脏普大并合并急性心衰；大面积心肌坏死；大量心包积液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”项目及报告范围：病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。恶性肿瘤出现切缘阳性。常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。送检标本与送检单不符。快速病理特殊情况（本同时送检等，报告时间超过0分钟时。（一）检验科“危急值”报告流程检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：错，操作是否正确，仪器传输是否有误。在确认临床及检查（验）标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等。定，有必要时须重新采样。复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者1同时报告本科室负责人或相关人员。电话者的科室、病区和姓名。检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记(或住院号、科室、床号)(包括记录重复检测结果)间、报告接收人员和检验人员姓名等。临床重新采样。必要时检验科应保留标本备查。（二）心电图室“危急值”报告流程检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（以保证诊断结果的真实性。在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。（三）医学影像科“危急值”报告流程检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否才可以将检查结果发出。患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。保证诊断结果的真实性。（四）病理科“危急值”报告流程病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并（验病理科必须在《检查（验）并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时对原标本妥善处理之后保存待查。主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。(五)如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。16小时自动消失。异常指标前的危字永久保留。三，临床科室对于“危急值”按以下流程操作：（一）（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。（三师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。（五）（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。（七）15四、“危急值”项目和范围的更新：（一并报医务科备案。（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收，谁各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考的具体措施。病历管理制度病历管理制度（一）24（二）（三会诊由会诊医师填写记录并签名。（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。（五）内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。（七证明书应附于病历上。（八（有条件时应建立随诊制度）（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度一、严格落实抗菌药物分级管理制度二、抗菌药物分级管理原则(一)抗菌药物分级原则影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(二)抗菌药物分级使用管理住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。三、抗菌药物分级管理临床应用1.临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行2.患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术1来后补齐相关记录。3.门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制级抗菌药物，必须指征充分，且必须由主治3肺病等慢性感染性疾病除外。临床用血审核制度临床用血管理制度［2002]187特制订本制度：1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。6双方共同签署《输血治疗同意书以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量化考核分5-10分。信息安全管理制度等一、计算机设备管理制度1、计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工