《物体打击事故》

宝鸡石油机械有限责任公司“7.11”物体打击亡人事故案例分析整理课件下面，我把宝鸡石油机械有限责任公司“7.11”物体打击亡人事故案例及分析通报如下。各位领导：整理课件一、事故单位简介宝鸡石油机械有限责任公司（以下简称宝石机械公司），创建于1937年。公司拥有资产36亿元，占地面积90万平方米，现有员工3357人。宝石机械公司主要设计制造1000-12000米九大级别、四种驱动形式的陆地和海洋成套钻机及500-2200马力的F系列泥浆泵、井控井口设备、特种车辆等50多个类别、1000多个品种规格的石油钻采设备及配件等产品，年产值和销售收入20亿元以上，是中国石油天然气集团公司（CNPC）所属国内规模最大、能力最强的石油钻采装备研发制造企业。整理课件主导产品陆地钻机和泥浆泵产量连续3年位居世界第一，石油钻机被认定为“中国名牌产品”。产品除满足国内需求外，还远销欧美、中亚、中东、东南亚等50个国家和地区，并与世界70多家国外企业有着商务和技术往来，目前海外销售收入占公司总销售收入的30%以上。一、事故单位简介整理课件二、事故经过

2007年7月11日14时10分左右，宝鸡石油机械有限责任公司锻造厂一工段单臂3吨锤在锻造销轴时，由李亚平、芦来胜和冯晓卫负责顺料和装出料，李亚平扶叉子指挥天车司机进行操作，芦来胜配合，冯晓卫负责开启炉门。当天车吊拽着叉子拨动炉内轴料时，加热炉内叉子头挑着的销轴料意外滑落，叉子随着惯性自西向东摆动。整理课件二、事故经过这时，站在加热炉东边立柱后负责扳动炉门启闭开关的冯晓卫，当叉子摆动时并没有站在原位或后退避让，而是上前一米伸出双手迎上去推叉子把，因叉子重量较大（1.2吨左右），加上移动过程中的惯性，冯晓卫不仅没有将叉子反向推拿稳住，反而被叉子把挤到炉门立柱上，造成头部受伤、倒地，周围同志立即将冯晓卫送往陆军三医院抢救，经诊断为颅脑损伤，诊前死亡。整理课件二、事故经过“7.11”事故经过平面图整理课件二、事故经过7.11事故现场整理课件冯晓卫被击伤倒地位置二、事故经过整理课件

冯晓卫，男，1989年4月出生，系宝石机械公司以短期用工形式招聘的锻造工，工龄仅27天，入厂时进行了3级安全教育。死者基本情况整理课件1、直接原因（1）、为了把炉膛内的料摆顺，用叉子拨料进行调整，由于天车拉力过大，装出料叉子挑起的坯件滑落，导致叉子摆动。（2）、在顺料工作过程中，冯晓卫无故离开自己的安全站位，向炉前多移动一米。（3）、冯晓卫工作期间注意力不集中，看到叉子摆动时不主动避让，而是做出了错误的判断，试图用双手去稳住摆动中的叉子，加之他佩戴的安全帽未按规定系好安全扣带，在推拿稳定叉子的过程中安全帽脱落，当冯晓卫本人被叉子挤到炉门立柱上时安全帽未能起到对头部的防护作用。三、事故原因分析整理课件2、间接原因

（1）、对摆放炉料操作工序风险识别不够，操作程序不完善，没有对摆放炉料作业过程进行详细规定。

（2）、装出料作业时班组员工之间相互照应不够，班组对冯晓卫的自我安全保护教育不够。三、事故原因分析整理课件三、事故原因分析3、管理原因（1）安全生产意识不强。没有花大力气抓落实、抓整改、抓基层，抓安全管理工作的力度不够，这是安全事故再次发生的主要原因。（2）抓安全生产工作不到位。把主要工作精力都放在抓生产经营，抓增产增收，抓中长期发展规划的制定上，在上半年生产任务比较重的情况下，抓安全生产工作不到位。（3）安全生产工作还存在薄弱环节。这几年物装公司发展很快，尤其是宝石机械公司，为了赶工期、完成定单，长期以来加班加点，加之产能扩张后人力紧张，招聘了大量社会化短期用工却疏于管理培训，整个的企业的生产组织还没有完全优化等，埋下了安全隐患，这是安全事故再次发生的重要原因。整理课件依据宝鸡市金台区人民政府事故联合调查组关于宝鸡石油机械有限责任公司《冯晓卫死亡事故调查报告》，依据《中国石油物资装备（集团）总公司安全事故管理暂行办法》和《中国石油物资装备《集团》总公司安全事故行政责任追究暂行规定》，物装公司和宝石机械对“7.11”物体打击亡人事故责任人处理如下：1、给予宝石机械总经理张永泽同志行政记过处分。2、给予宝石机械副总经理兼HSE管理者代表朱安达同志行政记大过处分。3、给予宝石机械副总经理兼安全总监忽宝明同志行政警告处分。4、给予宝石机械人力资源部主任杨正旺同志行政记过处分。四、事故处理情况整理课件5、对安全健康环保部主任汪宗科同志给予行政记过处分。6、对锻造厂厂长宋新元同志给予免去分厂厂长职务的处理，同时罚款20000元；7、对锻造厂党支部副书记、副厂长兼安全监督张凤霞给予行政记过处分，同时罚款10000元；8、对锻造厂一工段工段长李红卫同志给予行政记过处分，同时罚款2000元。9、责令锻造厂撤销锻造一工段中跨单臂新3吨炉炉长韩宝德同志和副炉长李亚平同志的职务，同时给予韩宝德同志降一档岗技工资的处理。四、事故处理情况整理课件通过对“7.11”事故的调查分析，虽然这是一起严重的由于员工违章操作造成的生产责任事故，也暴露出我们在各项安全生产制度的贯彻落实、监督检查、员工安全意识和素质教育、本质安全等方面存在的薄弱环节，事故给集团公司造成了很大的影响，事故的教训是非常深刻和惨痛的。五、事故教训整理课件五、事故教训1、这起事故直接反映安全责任落实不到位，安全培训不到位，监督不到位，必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，完善对基层干部的监督约束机制。2、教育培训抓得不彻底，缺少针对性，内容太笼统。特别是新入厂的短期用工人员，年龄轻、经验少，对风险的判断和防范能力差，缺少自我保护意识，遇到突发事件时，往往不知所措，容易做出错误的判断，导致被伤害。

整理课件3、对作业现场的安全风险识别不够充分。考虑问题时犯有经验主义、教条主义错误，忽视了潜在的危险和事故后果的严重性，也没有采取有效的防范措施。4、安全操作规程的制定还不够细，对作业工序和操作岗位的安全规定和要求不具体。对作业环节的系统性和操作行为的关联性认识不足。5、必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急能力。五、事故教训整理课件六、防范措施按照“四不放过”的原则，为了深刻汲取事故的教训，举一反三，消除安全隐患，切实将集团公司“安全环保基础年”活动的各项要求落到实处，我们采取了如下措施：整理课件宝石机采取的措施锻造厂停产整顿决定退出今年的全国质量奖创奖活动，以集中精力抓好当前的安全“大反思、大排查、大整改”活动调整公司年度产值目标指标，以平衡安全与生产的关系，确保安全生产立即开展以“吸取事故教训，从我做起，我要安全”为主题的“安全大反思、大排查、大整顿”活动六、防范措施整理课件宝石机采取的措施开展风险识别和评估活动

，排查安全隐患，组织进行整改制订行之有效的三级入厂安全培训制度通过宝石电视台、广播、报纸、文件等多种宣传媒体，大力营造“安全大反思、大排查、大整顿”活动的氛围，暴露问题，汲取教训，牢固树立“我要安全、安全第一”的意识六、防范措施整理课件宝石机采取的措施细化完善各项安全操作规程以宝石机械公司的整体搬迁为契机，加大安全硬件的投入，实现本质安全突出重点，分级做好现场管理督察工作

六、防范措施整理课件宝石机械公司立即开展以“吸取事故教训，从我做起，我要安全”为主题的“安全大反思、大排查、大整顿”活动，重点检查基层单位安全制度的落实、安全隐患的整改情况，对查出的安全隐患制定整改方案，落实整改责任和完成期限。六、防范措施整理课件六、防范措施整理课件宝石机械公司领导参加基层大反思活动返回六、防范措施整理课件返回宝石机械公司决定调整今年的产值目标指标，钻机由原来的110台，调整为100台，泥浆泵由原来的700台，调整为650台，以平衡安全与生产的关系，以集中精力和时间抓好当前的安全整改工作。六、防范措施整理课件返回由于“7.11”事故的发生，宝石机械公司对照卓越绩效评价标准，深感自身在安全管理方面与卓越企业还有差距，因此，决定退出今年的全国质量奖创奖活动，以集中精力对照标准、加强各层面的管理、抓好目前的安全整顿工作。六、防范措施整理课件宝石机械公司开展风险识别和评估活动，根据生产流程，对每个岗位、每道工序重新进行危险因素、有害因素和环境因素识别和评估，针对识别出的危险因素、有害因素和环境因素，制定控制措施和应急救援预案，做到制定的控制措施有针对性、操作性强。六、防范措施整理课件返回因素类别识别数量原有数量增加数量危险因素19264128重要危险因素631647有害因素86842重要有害因素29263环境因素29728314重要环境因素493613对生产岗位和工序危险、有害和环境因素重新进行识别，识别结果如下：六、防范措施整理课件以HSE管理体系、有关安全、健康、环保规章制度、岗位操作规程和典型的事故案例为主要内容，做好新入厂员工三级安全培训。六、防范措施整理课件开展全员安全意识培训教育活动，结合公司今年发生的两起安全生产亡人事故的案例，举一反三，狠反习惯性违章，强化安全执行力，加强对新入厂人员的三级安全教育和员工的转岗培训，特别要做好社会化短期用工的岗前培训和能力确认。返回六、防范措施整理课件细化各项安全规章制度、安全操作规程和HSE作业指导书，完善社会化用工的资格确认制度，加大作业受控管理，优化生产组织秩序。不断强化HSE体系建设，持续改进公司的HSE