类风湿关节炎基本诊疗路径演示文稿

类风湿关节炎基本诊疗路径演示文稿目前一页\总数七十五页\编于十二点（优选）类风湿关节炎基本诊疗路径目前二页\总数七十五页\编于十二点

风湿病的概念

风湿免疫病

自身免疫病

风湿病目前三页\总数七十五页\编于十二点

风湿病的概念风湿性疾病——是指影响骨、关节及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。目前四页\总数七十五页\编于十二点

风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱关节病：如AS、PsA退行性病变：如OA与代谢有关的：痛风等等目前五页\总数七十五页\编于十二点结缔组织病（connectivetissuediseaseCTD）目前CTD主要包括：红斑狼疮（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）类风湿关节炎（RA）干燥综合征（SS）白塞病（Behcet’sdisease)硬皮病(scleroderma)混合性结缔组织病（MCTD）

……

等二十余种疾病目前六页\总数七十五页\编于十二点风湿免疫病的常见临床表现

１、发热：较为常见，不规则的发热，一般无寒颤，也可出现高热。2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动受限。5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破。6、肌肉疼痛、肌无力。目前七页\总数七十五页\编于十二点风湿免疫病的诊断

–要重视1、临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率↑2、疑难病？3、

累及各系统、组织和器官4、临床渉及多专业学科5、临床表现复杂6、诊断水平的局限7、误诊误治发生率高

目前八页\总数七十五页\编于十二点

风湿免疫病的诊断—方法

1、病史、体征。2、实验室检查特别是自身抗体。3、影像学检查。4、病理目前九页\总数七十五页\编于十二点1、疾病标记（志）性自身抗体：非常少见

SLE:anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特异性自身抗体

SLE：anti-dsDNA3、疾病相关性自身抗体

pSS：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特异性自身抗体5、生理性自身抗体：低滴度、非特异性根据自身抗体临床意义分类目前十页\总数七十五页\编于十二点

抗核抗体谱（ANAs）分类根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：

抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA）

抗组蛋白抗体（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物）

抗ENA抗体（抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs

抗非组蛋白抗体

Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）

抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）

抗核仁抗体（抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）

抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin)

目前十一页\总数七十五页\编于十二点ANA筛选试验抗dsDNA抗体抗ENA抗体抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%-30%）抗nRNP抗体：MCTD95-100%（高滴度）抗SSA抗体：PSS60-75%，其它CTD

抗SSB抗体：PSS10-40%，其它CTD

抗Scl-70抗体：SSc25-75%,标记性抗体抗Jo-1抗体：PM/DM25%，标记性抗体抗rRNP抗体：SLE特异性抗体（10%-30%）抗DNP抗核小体抗组蛋白抗体抗核抗体谱

目前十二页\总数七十五页\编于十二点

内容风湿病的概论类风湿关节炎的诊治目前十三页\总数七十五页\编于十二点

RA的概念1、类风湿关节炎(RA)是一种致残性很高的疾病，是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系统性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏目前十四页\总数七十五页\编于十二点RA流行病学世界上发病率0.5％－1％中国发病率0.2％－0.4％高峰年龄30岁－50岁，女性占70％左右发病10年后，＞50％的患者致残RA寿命缩短（10年－15年）与疾病活动负相关目前十五页\总数七十五页\编于十二点

类风湿手类风湿足

如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。目前十六页\总数七十五页\编于十二点只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少致残目前十七页\总数七十五页\编于十二点病因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境

——

一种抗原介导,多因素参与的自身免疫病目前十八页\总数七十五页\编于十二点发病机制免疫紊乱被认为是RA主要发病机制关节滑膜特殊成份体内内源性物质抗原递呈细胞递呈T细胞活化细胞因子如TNF－α、IL－1IL—6，趋化因子粘附因子分泌关节炎症血管炎自身抗原目前十九页\总数七十五页\编于十二点RA的细胞因子失调IL-1TNF-αIFN-γGM-CSFIL-6IL-15IL-16IL-17IL-18IL-8等其他IL-1RasIL-1RⅡsTNF-RIL-4IL-10IL-11IL-13mAbtoIL-6RmAbtoTNFIL-18BP前炎症因子MMPsTGF-βTIMPs抗炎因子目前二十页\总数七十五页\编于十二点TNF-α致病机制TNF-α内皮细胞巨噬细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物↑MMP↑粘附因子↑VEGF↑前炎症因子.趋化因子目前二十一页\总数七十五页\编于十二点IL-1：前炎症细胞因子IL-1活化单核/巨噬细胞炎症滑膜血管翳形成软骨降解骨重构激活破骨细胞诱导纤维母细胞增生活化软骨细胞目前二十二页\总数七十五页\编于十二点IL-6与类风关的骨关节破坏密切相关DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:15;

SmolenJ,etal.

NatRevDrugDisc2003;2:473.滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;

MMPs=基质金属蛋白酶.目前二十三页\总数七十五页\编于十二点IL-6：多种细胞产生并且发挥多种生物学活性ChoyE.RheumDisClinNAm2004;30:405415.单核/巨噬细胞T-cell活化内皮细胞间质细胞，纤维原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收Bcells高球蛋白血症自身抗体(RF)IL-6CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子目前二十四页\总数七十五页\编于十二点IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体

肾上腺轴急性期蛋白

(CRP)铁调素产生

铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高血小板增多疲劳、情绪炎症DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:1524.

IL-6与类风关的全身系统症状密切相关目前二十五页\总数七十五页\编于十二点RA的病理改变基本病理改变是滑膜炎急性期－滑膜表现为渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张慢性期－滑膜变得肥厚、增生，血管翳形成，侵犯关节软骨及软骨下骨，韧带、肌腱损伤，最终关节畸形和功能丧失目前二十六页\总数七十五页\编于十二点RA的临床表现〈1〉关节表现：受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见关节炎：对称性，持续性肿胀和压痛，晨僵时间＞1小时，95％患者出现晨僵关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、

“天鹅颈”样改变、关节失去功能目前二十七页\总数七十五页\编于十二点骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节

通常侵犯的关节目前二十八页\总数七十五页\编于十二点RA的临床表现〈2〉关节外表现：类风湿结节心血管：血管炎、心包炎肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压眼睛：巩膜炎神经病变：外周神经病变皮肤：溃疡血液系统：粒细胞缺乏（Felty′s综合征）肝肾：淀粉样改变，肝酶升高目前二十九页\总数七十五页\编于十二点RARA的几种发展期形式目前三十页\总数七十五页\编于十二点

RA病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程(年)早期051015202530©ACR中期晚期KirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.严重程度

(任意单位)60%-90%患者病程呈进展性对于每个关节来讲，有早、中、晚期。注意每个关节的治疗窗口目前三十一页\总数七十五页\编于十二点

RA的实验室检查目前三十二页\总数七十五页\编于十二点必检项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质；（3）RF（类风湿因子）、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院完成有关检查）；（4）X线双手正位片、胸片；（5）心电图、腹部B超。目前三十三页\总数七十五页\编于十二点类风湿关节炎的化验检查RA的实验室检查（1）1、自身抗体

类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验

血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查

血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记

HLA-DR4/DR1目前三十四页\总数七十五页\编于十二点

RA的“传统”化验

RA的实验室检查（2）

项目阳性率RF50-70%血沉92%抗“O”75%CRP增高78%CRP、ESR升高，与疾病活动相关目前三十五页\总数七十五页\编于十二点

RA的特异性抗体

RA的实验室检查（2）名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50--70

25-45373348-9260-70507089

99.678-9787-9570-909870-9092目前三十六页\总数七十五页\编于十二点

类风湿因子（RF）

RA的实验室检查（3）

◆RF可分为IgM、IgG、IgA三个亚型，临床检测的为IgM型；◆见于70％的RA患者，特异性89％；◆滴度可作为疾病活动性指标之一；◆5％的正常人有低滴度阳性；◆可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症；

目前三十七页\总数七十五页\编于十二点抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体

RA的实验室检查（4）RA敏感性70％－80％RA特异性98％早期RA阳性（＜1年）40％－70％血清阴性RA阳性率40％预测RA骨侵蚀是其他风湿病阳性率：

SLE5％－10％

PSS6％

PSA4％目前三十八页\总数七十五页\编于十二点葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)

RA的实验室检查（5）GPI由T细胞分泌广存于细胞浆和细胞外液，尤关节腔内糖酵解和糖异生过程中的重要酶类目前三十九页\总数七十五页\编于十二点葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)

RA的实验室检查（6）GPI是一种自身抗原，与自身免疫性疾病尤其是RA关系密切，GPI抗原对RA的诊断及活动性的判断有很大的临床应用价值，成为抗CCP抗体以外的一种标志物。目前四十页\总数七十五页\编于十二点影像学检查〈1〉X线平片：对RA诊断、分期、病变监测很重要Ⅰ期－关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松Ⅱ期－关节间隙变窄Ⅲ期－关节面出现虫蚀样改变Ⅳ期－关节脱位，骨性强直目前四十一页\总数七十五页\编于十二点影像学检查〈2〉超声：明确关节积液及滑膜炎症CT：对关节间隙的分辨率高MRI：对早期病变有帮助，发病2－3

个月内可发现关节破坏迹象目前四十二页\总数七十五页\编于十二点选检项目（1）心脏超声、血管超声；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽谱；（3）双手增强MR、肺部HRCT；（4）肿瘤指标筛查、感染性疾病筛查。目前四十三页\总数七十五页\编于十二点87年ACR-RA的分类诊断标准美国风湿病学会（ACR）RA分类诊断标准(1987)

以下标准中至少有4项：①关节晨僵＞1小时②3个或3个以上关节区关节炎③对称性关节炎④手关节炎⑤类风湿结节⑥RF阳性⑦影像学改变≥6周目前四十四页\总数七十五页\编于十二点ACR-87年标准的制定，不利于RA早期诊断的因素：

此标准的制定建立在病例对照研究上，

262例RA，

262其他风湿病(OA、纤维肌痛症等）。RA的病程很长，平均7.7年。因病程长，症状已很典型或中晚期目前四十五页\总数七十五页\编于十二点87年ACR对RA分类标准的不足1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度的指标，同时约有30%的RA为RF阴性，因此87年标准⑤⑥⑦不能满足早期诊断需求。2、对RA的诊断有重要价值的抗CCP抗体在1987年标准出台后才被发现，故未列入其中。

目前四十六页\总数七十五页\编于十二点87年ACR对RA分类标准的不足3、缺乏足够的特异性：对早期、不典型、非活动性RA易漏诊，所以不能达到早期治疗的目的。

ACR和EULAR历经了3年多努力于2009年联合推出了一个有助于RA早期诊断的分类标准，并于2010年8月同时类风关杂志上刊出，这是20多年来RA分类标准的更新。目前四十七页\总数七十五页\编于十二点

2010年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准目前四十八页\总数七十五页\编于十二点

建立新分类标准的目的

识别具有持缓性（慢性）或具有侵蚀性的未分化关节炎。早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的“RA”。目前四十九页\总数七十五页\编于十二点2009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准受累关节数（0—5分）得分

1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3

>10至少一个为小关节5目前五十页\总数七十五页\编于十二点2009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准血清学抗体检测（0-3分至少一项检测结果）得分

RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间（0-1分）

<6周0≥6周

1目前五十一页\总数七十五页\编于十二点2009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准急性反应物（0-1）得分

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上各项累计最高评分6分可以诊断RA目前五十二页\总数七十五页\编于十二点

新标准诊断RA必备的条件

－－未分化关节炎（UA）

关节炎或滑膜炎是必备条件：

UA---临床至少有一个关节肿胀和压痛（即至少有一个关节明显的滑膜炎）；排除其他疾病所致的UA。目前五十三页\总数七十五页\编于十二点2010年RA分类标准同ACR-87年标准的区别：

排除其他疾病为前提；强调抗CCP抗体和RF；增加了CRP和ESR；废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎；不再把“持续6周”作为必要条件目前五十四页\总数七十五页\编于十二点

早期RA的概念1、EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义：病程小于12周的RA定义为非常早期RA，病程在12周和2年之间的RA定义为早期RA。

2、我国风湿病专家共识（2010年）将RA病程小于一年的定为早期RA。

3、下列情况抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA,持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA。目前五十五页\总数七十五页\编于十二点临床上如何早期诊断RA可以通过以下方法帮助早期诊断1、正确运用早期分类标准，特别是MCP/MIP（掌指、近端指关节）受累者；2、晨僵≥30分钟3、积极开展抗CCP抗体、RF测定，联合检测6-磷酸葡萄糖异构酶（GPI）目前五十六页\总数七十五页\编于十二点

临床上如何早期诊断RA4、影像学——关节骨质破坏的早期识别普通X线——首次就诊时80%完全正常MRI——首次就诊时>80%发现异常

可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑膜增厚高分辨超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍

能检测滑膜炎和骨侵蚀

能鉴别滑膜增厚与积液

鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚目前五十七页\总数七十五页\编于十二点

使用新标准的流程

1个以上的关节炎

否

是

非RA

能否用其他疾病解释？

否

是

有无典型的影象学改变

诊断为非RA

否

是

应用分类标准

诊断为RA目前五十八页\总数七十五页\编于十二点

使用新标准的流程

10个以上的关节炎（有小关节）

否

是

4-10个小关节血清阳性+/++

否

是

1-3个小关节血清阳性+/++肯定RA

否

是

2-10个大关节血清阳性+/++根据急性期炎

否

是

症反应物和病程

非RA

血清阳性+/++

目前五十九页\总数七十五页\编于十二点RA的治疗目前六十页\总数七十五页\编于十二点治疗原则1.健康教育、物理治疗。2.药物治疗（1）非甾体抗炎药；（2）改善病情的抗风湿药物；（3）肾上腺糖皮质激素；（4）植物药制剂；（5）生物制剂。3．免疫净化。目前六十一页\总数七十五页\编于十二点非甾体抗炎药物

非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬★，口服，3-4次/日；双氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。症状缓解可逐渐停药。该类药物常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁★150mg口服，一日1-2次，或奥美拉唑★20mg口服，一日1-2次，和（或）枸橼酸铋钾★0.3g口服，2-3次/日。目前六十二页\总数七十五页\编于十二点慢作用抗风湿药物.

（1）甲氨蝶呤（MTX）★如果没有合并肺间质病变，为首选药。常用剂量7.5mg～20mg口服、静注均有效，每周一次，用药期间适当补充叶酸★，定期查血常规和肝功能；（2）硫唑嘌呤★50～150mg口服，一日1次。用药期间注意检查血常规；（3）氯喹★0.25g口服，每日1次，服用氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用；（4）环孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能（5）环磷酰胺（CYC）★对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用目前六十三页\总数七十五页\编于十二点2000－1990s1980s1970s和以前达标控制

控制病情药？MTX＋生物制剂MTX＋生物制剂改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合慢作用药单药DMARDs二线药对症

治疗RA策略的转变目前六十四页\总数七十五页\编于十二点

目标治疗（Treat-to-Target）以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标，更加个体化的治疗策略。来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60RA的治疗目前六十五页\总数七十五页\编于十二点

目标治疗的目标

临床缓解或低度活动（目前主要指DAS28<2.6-3.2）目前六十六页\总数七十五页\编于十二点疾病活动水平:DAS44和DAS28的比较DAS44AetalaD,etal,ClinExpRheumetol.2005,23(suppl39)S100-108.VanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.≤1.6>1.6to≤2.4>2.4to≤3.7>3.7缓解CR(VLDA)低度活动

LDA中度活动

MDA高度活动

HDA<2.6≥2.6

to≤3.2>3.2to≤5.5>5.5缓解低度活动中度活动高度活动DAS28DAS44<1.6或DAS28<2.6并不意味没有疾病活动(VLDA)目前六十七页\总数七十五页\编于十二点早期DMARDs治疗和RA预后的关系骨破坏和关节畸形发病自然病程延迟治疗早期治疗理想病程3m滑膜破坏目前六十八页\总数七十五页\编于十二点

目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药

判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：6-12个月内达到目标，DAS44<1.6，

DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是目前六十九页\总数七十五页\编于十二点

目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮质激素）

判断是否达标：

每次随访改善在20%以上

调整治