第十六章-镇痛药

第十六章-镇痛药第一页，共36页。疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。②疼痛的性质和部位是诊断疾病的重要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。疼痛镇痛2第二页，共36页。疼痛可分为：躯体痛内脏痛神经性痛急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）3第三页，共36页。痛的产生组织损伤炎症刺激致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性刺激感觉神经末梢疼痛4第四页，共36页。药物分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。

镇痛药是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。5第五页，共36页。镇痛作用特点：

⑴对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉（触觉、视觉、听觉）不受影响。⑵镇痛作用强大，对各种疼痛均有效。⑶镇痛同时伴有镇静作用。⑷属麻醉性镇痛药，易成瘾，为国家管制药品。6第六页，共36页。第一节阿片生物碱类镇痛药阿片（opium）系罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，其中吗啡约占10%。7第七页，共36页。吗啡(Morphine)

1.口服易吸收，因首过消除明显，F低。2.脂溶性较低，少量通过BBB，足以发挥作用。3.主要代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸的药理活性

比吗啡强。4.易通过胎盘，少量由乳腺排泄。

【体内过程】8第八页，共36页。

(1)镇痛

特点：镇痛作用强大，对绝大多数急、慢性疼痛有良效；

对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛。

对神经性疼痛的效果较差。

【药理作用】9第九页，共36页。(2)镇静、致欣快镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等

情绪反应，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等，安

静时易诱导入睡，但易唤醒。欣快症：满足感、飘然欲仙等。10第十页，共36页。

（3）抑制呼吸

降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢。

治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。

急性中毒：呼吸频率可降至3-4次/分，可用中枢兴奋剂拮抗。

呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。11第十一页，共36页。

（4）镇咳

直接抑制咳嗽中枢。

（5）其他

缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。

针尖样瞳孔为其中毒特征。恶心、呕吐:兴奋脑干催吐化学感受区。抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素。

12第十二页，共36页。2.平滑肌兴奋胃肠平滑肌：提高胃张力，使胃蠕动减慢、排空延迟；提高肠张力，减弱推进性蠕动；提高回盲瓣及肛门括约肌张力。（1）胃肠平滑肌：止泻及致便秘的作用。抑制消化液的分泌，使食物消化延缓。抑制CNS，减弱便意和排便反射。13第十三页，共36页。

（2）胆道平滑肌治疗量吗啡引起胆道奥狄氏括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可缓解。（3）其他平滑肌

降低子宫张力→延长分娩时程；

提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力→尿潴留；大剂量引起支气管收缩→诱发或加重哮喘。14第十四页，共36页。（1）体位性低血压：扩张血管

（2）升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。（3）对心肌缺血性损伤的保护作用

模拟“缺血性预适应”（IPC）

4.免疫系统抑制作用

15第十五页，共36页。

1.1962年，邹冈、张昌绍等将10μg吗啡注射于家兔脑室引起镇痛作用，并可被纳洛酮对抗。2.根据吗啡构效关系之特点：高度选择性；立体结构特异性；有特异性拮抗剂，提出脑内有阿片受体的设想。【作用机制】16第十六页，共36页。

3.1973年，国外三个实验室证明阿片受体的存在。1975年，英国苏格兰亚伯丁大学的hughes分离出甲硫脑啡肽和亮脑啡肽。至此，吗啡的作用原理认为是与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽发挥作用。

4.1992年，阿片受体被克隆。17第十七页，共36页。阿片受体：分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系

统和蓝斑核，阿片受体密度最高。与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室

和导水管周围灰质，阿片受体密度高。 镇痛作用与μ、δ、κ三类阿片受体有关。18第十八页，共36页。内源性抗痛系统脑啡肽神经元内源性阿片肽阿片受体19第十九页，共36页。SPSPSPSPEEE感觉神经元接受神经元含脑啡肽的神经元阿片受体冲动传入脑内E:脑啡肽;SP:P物质第二十页，共36页。内源性阿片肽激动痛觉上行传入通路阿片受体增加中枢下行抑制系统的抑制作用抑制腺苷酸环化酶K+外流↑Ca2+内流↓突触前膜递质释放↓突触后膜超极化痛觉信号↓镇痛

吗啡模拟吗啡镇痛机制示意图21第二十一页，共36页。【临床应用】

l.镇痛

各种急性剧痛，如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难，iv吗啡。22第二十二页，共36页。机制：

(1)扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷；(2)镇静作用有利于消除病人焦虑、恐惧情绪；(3)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。23第二十三页，共36页。3.止泻

用于急、慢性消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。【不良反应】

1.副作用：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、呼吸抑制、体位性低血压。24第二十四页，共36页。耐受性：长期应用，敏感性降低。依赖性精神依赖性：欣快感躯体依赖性：戒断综合征“强迫性用药”25第二十五页，共36页。

成瘾性：长期应用某种药物后,患者对该药不仅产生精神依赖，还产生躯体依赖，一旦停药会产生戒断症状。26第二十六页，共36页。3.急性中毒：表现：昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

抢救措施：注射吗啡拮抗药纳洛酮，人工呼吸、给氧。27第二十七页，共36页。1.分娩止痛及哺乳妇女；2.支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）；能严重减退患者。【禁忌症】

28第二十八页，共36页。

1.镇痛为吗啡的1/10，镇咳为1/4。用于剧烈干咳，对伴胸痛者尤为适用。2.对呼吸抑制轻，且无便秘、尿潴留等不良反应。3.仍有成瘾性，属麻醉药品管理。可待因（Codeine）（甲基吗啡）29第二十九页，共36页。第二节人工合成的阿片类镇痛药哌替啶（度冷丁，Dolantin）【药理作用】1.镇痛作用为吗啡的1/10,持续时间短。2.镇静、呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。3.无镇咳、缩瞳作用。4.较少引起便秘、尿潴留，5.不延缓产程。30第三十页，共36页。1.镇痛：替代吗啡用于各种剧痛；内脏绞痛合用阿托品；分娩止痛（临产前2-4h不宜用）2.心源性哮喘替代吗啡3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧

情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬

眠疗法。【临床用途】31第三十一页，共36页。

治疗量：

恶心、呕吐、眩晕、心悸、体

位性低血压等。

大剂量：明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌

肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。久用易产生耐受性和依赖性。【不良反应】32第三十二页，共36页。美沙酮（methadone）1.镇痛作用与吗啡相当，持续时间较长。2.耐受性、成瘾性发生较慢。3.适用于创伤、手术、癌症等所致剧痛。4.可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。33第三十三页，共36页。纳洛酮化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。第四节