胆结石诊疗的新进展

胆结石诊疗的新进展第一页，共36页。胆道解剖特点第二页，共36页。胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆石症分类第三页，共36页。胆囊结石胆管结石部位肝内胆管结石胆总管结石胆石症分类第四页，共36页。发病率高第一次全国调查（1983-1985）

胆囊结石：胆管结石=1.5:1第二次全国调查（1991-1992）

胆囊结石：胆管结石=7.36:1流行病学第五页，共36页。胆囊结石代谢因素胆系感染其他：如胆汁瘀滞等胆管结石引起胆总管梗阻的因素胆囊结石胆道寄生虫合并肝内结石病因第六页，共36页。胆固醇吸收合成甘油三酯细胞建材维生素、激素肝脏血管动脉硬化胆固醇胆汁酸胆道肠道体外结石胆囊炎胆管炎胰腺炎第七页，共36页。临床表现胆囊结石可无症状腹痛其他

胆总管结石

胆源性胰腺炎

胆石性肠梗阻胆囊癌胆管结石可无症状Charcot三联征其他脓毒症化脓性胆管炎胆汁性肝硬化门脉高压第八页，共36页。急性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现：Reynolds五联征

（charcot三联征+休克+精神症状）处理：紧急胆道减压引流第九页，共36页。胆源性胰腺炎临床表现：腹痛、腹膜炎体征重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高处理：早期手术，解除梗阻，畅通引流第十页，共36页。胆囊癌流行病学

国内外研究示：胆囊癌合并结石比例80-100%胆囊结石癌变可能性：1.5%-6.3%病因

结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生第十一页，共36页。胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结石大于3cm比小于1cm以下者，危险性增加倍大于1cm患胆囊癌是没有胆囊结石者的倍第十二页，共36页。预后：极差！！发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，发现即为中晚期生存率：5年生存率不足5%，与死亡率基本一致预防为主：胆囊病变先切除为妙第十三页，共36页。无创性B-USMRCP有创性PTCERCP常用的CT

胆道镜

术后胆道造影较少用术中胆道造影腹部平片极少用口腹或静脉胆道造影十二指肠引流核素扫描特殊检查第十四页，共36页。第十五页，共36页。治疗胆囊结石处理取石保胆？非手术治疗手术治疗胆囊切除：腹腔镜传统小切口胆囊造口第十六页，共36页。传统手术—手术风险大，术后恢复差药物溶石—时间长，毒副反应大外科取石—不能改变患者胆汁成分，复发

率高腹腔镜手术—微创，术后恢复快第十七页，共36页。LC术（腹腔镜胆囊切除术）第十八页，共36页。胆总管结石的处理手术为主开腹胆总管探查术内镜括约肌切开（ERCP、EST）腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）第十九页，共36页。开腹胆总管探查术第二十页，共36页。治疗模式的改变内镜

Oddi括约肌切开内镜套石鼻胆管引流（ENBD）PTCD

渡过急性期再作彻底手术第二十一页，共36页。ERCP+EST原理第二十二页，共36页。ERCP、EST优势经口腔取石，体表无创胆胰诊断确诊率高生理干扰轻，患者痛苦小技术先进，术后恢复快第二十三页，共36页。腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）优点微创、损伤小、恢复快保持Oddi括约肌完整及避免EST所引起的并发症LC与LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手术、取石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利影响第二十四页，共36页。缺点LCBDE对腹腔镜、内镜技术及器械的要求较高术后需较长时间留置T管以保证T管周围窦道的形成。第二十五页，共36页。适应证

胆总管直径≥10mm原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿胆道引流（PTBD）或EST鼻胆管引流，全身情况好转者胆道蛔虫左右肝管结石或肝总管结石EST失败者第二十六页，共36页。禁忌证胆总管直径＜10mm胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，全身情况差不能耐受手术者复杂的肝胆管结石先天性胆道畸形胆道肿瘤重要脏器功能不全或凝血功能障碍，不能耐受手术者既往有上腹部手术史，估计腹腔粘连严重者第二十七页，共36页。开腹胆道探查腹腔镜胆道探查第二十八页，共36页。肝内结石处理抗感染、利胆对症治疗：补液、解痉内镜或手术引流手术方法：肝切除术

胆管切开

内引流术第二十九页，共36页。第三十页，共36页。

目标不增加术后并发症缩短住院时间减少病人康复时间术后康复第三十一页，共36页。丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehlet第三十二页，共36页。ERAS理念的核心——减少创伤及应激通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复第三十三页，共36页。ERAS：一系列围手术期措施的综合应用第三十四页，