肺栓塞的诊断与治疗-

肺栓塞的诊断与治疗-第一页，共88页。名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）第二页，共88页。流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位第三页，共88页。

朝阳医院1992-2001年历年肺栓塞收治情况

年份 例数 累计/平均

1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9

1999 15 2000 51 2001 121 187/62第四页，共88页。流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。第五页，共88页。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归

生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%第六页，共88页。肺栓塞流行病学特点“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断第七页，共88页。凝血机制经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子为底物的连锁反应。内源性凝血途径：从FⅫ到FⅩa形成过程外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血共同通路：FⅩa到纤维蛋白形成修正的瀑布学说启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与FⅪ,FⅧ和FⅤ第八页，共88页。接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理第九页，共88页。凝血因子接触活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血辅因子因子Ⅷ和Ⅴ第十页，共88页。抗凝系统与血栓形成细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）第十一页，共88页。丝氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）C1抑制物α1抗胰蛋白酶α2抗纤溶酶α2巨球蛋白辅因子抑制物第十二页，共88页。AT－Ⅲ产生部位：肝细胞与血管内皮细胞作用：灭活因子Ⅹa与凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽释放酶、纤溶酶作用部位：血管内皮细胞表面作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活第十三页，共88页。肝素（1）结构与生理效应肥大细胞合成，分子量2500－33000之间抗凝作用直接抗凝机制间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素辅因子Ⅱ）结合肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能促进纤溶第十四页，共88页。肝素（2）肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物分子量<7000，称低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗Ⅹa因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。第十五页，共88页。肝素（3）清除：半衰期60－120min，与所用剂量呈正比。20％肾脏排出肝素酶降解细胞清除机制血管内皮吸附单核巨噬细胞摄入液体中和机制：血小板第4因子（PF4）富组氨酸糖蛋白（HRG）第十六页，共88页。肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关肝素抗血栓形成，剂量应个体化第十七页，共88页。蛋白C系统组成蛋白C凝血酶调节蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶调节蛋白（TM）第十八页，共88页。蛋白C（PC）作用灭活凝血辅因子阻碍因子Ⅹa与血小板结合促进纤维蛋白溶解PC与血栓形成PC减少先天性获得性APC抵抗现象：VLeiden第十九页，共88页。纤溶系统与血栓纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解的过程纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。纤溶过程：在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶；纤溶酶水解纤维蛋白（原）。第二十页，共88页。纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原纤溶酶α2-抗纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物纤溶系统的基本组成与纤溶过程转变催化抑制第二十一页，共88页。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。第二十二页，共88页。静脉血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。第二十三页，共88页。静脉血栓形成的危险因素创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识第二十四页，共88页。住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT（％）致命PTE（％）普通内科 15 1普外和妇科手术 15－20 1神经外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置换 40－70 5髋关节置换 40－70 1－2髋部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第二十五页，共88页。病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路86%

源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%多径路8%左右第二十六页，共88页。病理与病理生理栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——缘何多发？肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成第二十七页，共88页。栓塞部位示意图第二十八页，共88页。PTE的病理转归血栓溶解8-180天机化关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张第二十九页，共88页。肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果

在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。

第三十页，共88页。肺栓塞的吸收时间作者吸收时间

1周内2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月内）第三十一页，共88页。对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征，猝死第三十二页，共88页。神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭第三十三页，共88页。神经体液因素对肺循环的影响体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。

由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。第三十四页，共88页。

对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题第三十五页，共88页。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除第三十六页，共88页。临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。第三十七页，共88页。症状

——非特异性，务需提高警惕呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛第三十八页，共88页。晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等第三十九页，共88页。体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征第四十页，共88页。心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律

颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征第四十一页，共88页。下肢静脉75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。第四十二页，共88页。临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群第四十三页，共88页。肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。第四十四页，共88页。肺栓塞的临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱第四十五页，共88页。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于从临床征候群中发现问题

——脑中有“弦”

需及时行辅助检查确诊第四十六页，共88页。辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊手段第四十七页，共88页。动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响第四十八页，共88页。肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一组CPA确诊肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%第四十九页，共88页。一组43例CPA证实者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大块肺栓塞,PaO2>80mmHg

结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。

第五十页，共88页。心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化

非特异性改变，需与病情相结合进行分析第五十一页，共88页。ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导第五十二页，共88页。ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4第五十三页，共88页。胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大第五十四页，共88页。第五十五页，共88页。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。第五十六页，共88页。超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张第五十七页，共88页。第五十八页，共88页。血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。第五十九页，共88页。核素肺通气/灌注扫描结果判读Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查第六十页，共88页。通气/灌注扫描结果的意义结果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺损可诊断V/Q失调Q>V高度可能90%V/Q失调匹配中度可能50%V/Q失调Q<V低度可能10%第六十一页，共88页。肺扫描和肺栓塞的发生率

存在肺栓塞 肺扫描结果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能诊断性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753第六十二页，共88页。肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影

例数确诊PE（阳性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正常或接近正常575（9%）合计755251第六十三页，共88页。是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题

通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。

第六十四页，共88页。临床常见假阳性情况血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管—肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；第六十五页，共88页。第六十六页，共88页。螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第六十七页，共88页。第六十八页，共88页。第六十九页，共88页。第七十页，共88页。第七十一页，共88页。第七十二页，共88页。第七十三页，共88页。肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第七十四页，共88页。第七十五页，共88页。第七十六页，共88页。第七十七页，共88页。第七十八页，共88页。247例肺动脉造影结果诊断病人数%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱两可4217阴性9438专家对造影解释不一致的占9%严重并发症1~2%，死亡率0.25%第七十九页，共88页。DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTVMRI核素静脉造影第八十页，共88页。ATS推荐的决策树模型诊断策略

PTE的诊断策略第八十一页，共88页。

力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤主要内容:

临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断核素通气灌注扫描为核心肺动脉造影作为确诊PTE的“金标准”

缺点：诊断思维简单化，易使思路混淆模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱ATS的决策树模型特点第八十二页，共88页。

更合理的安排不同检查手段的次序简化诊断步骤避免遗漏关键检查项目缩短确诊所需要的时间减少有创性检查所可能带来的并发症降低医疗费用达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的最终改善患者预后合理PTE诊断策略的目标第八十三页，共88页。中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）特点：