第十三章-痰饮咳嗽病脉证并治

第十三章-痰饮咳嗽病脉证并治第一页，共75页。学习目的和要求1.熟悉痰饮的概念。2.熟悉痰饮形成的病因病机。3.掌握痰饮病的治疗原则。4.掌握苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、木防己汤证的主证、病机、治法、方药。5.背诵条文16、17、18、24、29条。第二页，共75页。

1.痰字含义：概述

汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。指水液清稀动荡状态。2.痰饮病概念：

是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。痰饮病名为《金匮》首创。第三页，共75页。

概述

其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。

其病机是肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。概述第四页，共75页。概述

痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停聚。

痰饮（狭义）痰饮（广义）悬饮溢饮 支饮概述痰饮，有广义和狭义之分。第五页，共75页。【原文】问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（第十二2）第六页，共75页。主证病因病机脏腑痰饮（狭义）其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声（胃肠）脾虚失运，饮停肠间，营气不充，形体失养脾胃悬饮胸胁胀满，咳唾引痛（胁下）饮流胁下，气机不利，肺失宣发肝肺溢饮身体疼重，无汗（四肢肌肤）水饮泛溢四肢肌肤，肺失通调脾肺支饮咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。（胸膈）饮邪凌心犯肺，气机阻滞，肺失宣降。心肺第七页，共75页。留饮：水饮久蓄而不去者。伏饮：痰饮（广义）藏匿于体内深久，难于根除，发作有时者。寓示着饮病的久和深第八页，共75页。【原文】病痰饮者，当以温药和之。（第十二15）一、痰饮总治则第九页，共75页。1.饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。2.温药作用：振奋阳气，开发腠理，通行水道。调和脏腑，恢复气化—治本行消开导，祛除饮邪—治标用药平和。

第十页，共75页。魏荔彤《本义》：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。”赵以德《衍义》：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳气、开腠理、通水道也。”《说文解字》：“和，相应也。”《本义》：“言之和则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”第十一页，共75页。二、痰饮证治1.痰饮①饮停心下---苓桂术甘汤（16）

②微饮短气---肾气丸（17）

③下焦饮逆---五苓散（31）

④饮逆致呕---小半夏茯苓汤（41）

⑤留饮欲去---甘遂半夏汤（18）

⑥肠间饮聚成实---己椒苈黄丸（29）2.悬饮---十枣汤（22）3.溢饮---大、小青龙汤（23）4.支饮①膈间支饮---木防己汤（24）

②支饮冒眩---泽泻汤（25）

③支饮腹满---厚朴大黄汤（26）

④支饮不得息---葶苈大枣泻肺汤（27）

⑤支饮呕吐---小半夏汤（28）---小半夏加茯苓汤（30）⑥支饮咳嗽---十枣汤（32、33）第十二页，共75页。①饮停心下【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（第十二16）第十三页，共75页。原文分析本条论述脾虚饮停心下的证治。心下有痰饮——饮停于胃，为狭义痰饮。胸胁支满——气机阻滞，阳气受阻，饮气交结。目眩——饮邪阻遏阳气，清阳不升。后世有“无痰不作眩”，由此而来。其他症状——其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，短气，恶水不欲饮，其人背寒冷，脉偏弦，舌淡，苔白厚而滑等狭义痰饮之征。脾胃阳虚，水饮内停第十四页，共75页。【病机】脾胃阳虚，痰饮中阻。【治法】温阳化气，健脾利水。【方药】苓桂术甘汤第十五页，共75页。苓桂术甘汤方：茯苓四两桂枝二两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。茯苓-淡渗利水桂枝-辛温通阳白术-健脾燥湿甘草-和中益气温阳化水补土制水温阳化气健脾利水第十六页，共75页。加减若头晕目眩甚，可加泽泻、法夏、石菖蒲；若干呕，可加干姜、吴茱萸温中振脾；若出现肌肉瞤动，可加附片或加真武汤；若心悸、短气、胸胁苦满，可加旋覆花、栝楼、薤白；若咳喘咯痰涎，可加半夏、生姜、陈皮。第十七页，共75页。临床应用“天下化饮第一方，苓桂术甘汤也。”此为治疗一切痰饮的基础方。凡属脾阳不足，水饮内停，而致“头目眩晕，或心悸、短气、胸闷，或咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、呕恶，或背寒冷等，舌质淡嫩或胖或边有齿痕，苔白润或白腻，脉沉弦或沉紧。”可用此方。临床上可用于高血压引起的眩晕、冠心病、心肌炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘等病而有上述证机者。第十八页，共75页。病案分析1

盛某，男，2003年3月22日入院治疗。患者三年来，心悸，怔忡，气促，胸闷，头晕乏力。曾住院治疗半年，服用中西药物，但症状一直不能控制。入院时见：心悸、气短，劳累活动后加剧，伴头晕、乏力，手足欠温。舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。心电图报告：1.窦性心动过速；2.ST段下移，符合冠心病的诊断。中医诊断：怔忡（心阳不振）。用苓桂术甘汤加味，以温补心阳，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白术10g，栝楼10g，煅龙骨、煅牡蛎各15g。服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图报告在正常范围内。

第十九页，共75页。病案分析2

赵某，女，40岁，工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心欲呕，有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”，服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方，疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪，非阳不化，治以通阳化气，辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味：茯苓10g，白术10g，桂枝6g，炙甘草5g，党参10g，钩藤15g，石决明10g。服五剂后，自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时，病症尽除，为巩固疗效，再服五剂，经访，以后未再发作。

第二十页，共75页。病案分析3

伍某，男，44岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为：咳嗽，气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。舌淡，苔白，脉弦滑。证属痰饮犯肺，宜健脾燥湿，止咳化痰为治。方用苓桂术甘汤加减。药用：茯苓10g，桂枝10g，白术10g，法夏10g，党参10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服药20余剂，症状基本控制，精神转佳。

第二十一页，共75页。②微饮短气【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（第十二17）第二十二页，共75页。原文分析本条论述脾、肾阳虚有微饮的证治。短气有微饮——微饮，水饮之轻微者。饮停于胃，轻微则只影响气机升降。当从小便去——水饮为病，必然阻遏阳气，妨碍三焦气化功能，多见小便不利。小便情况是观察机体水液代谢的指标之一。通过利小便去饮。强调治痰饮的方法之一：利小便。第二十三页，共75页。苓桂术甘汤证与肾气丸证比较苓桂术甘汤证肾气丸证主证病机治法短气，小便不利+心下悸，胸胁支满，目眩（16、17）短气，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上逆犯肺凌心肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳气健脾利水温肾化饮第二十四页，共75页。使用注意这两个方子都温而不燥、补而兼消的配伍特点。同为“温药和之”的代表方。水饮为病的缓解期，都可以服用这两个方温阳利水。第二十五页，共75页。⑤留饮欲去【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（第十二18）

第二十六页，共75页。原文分析本条论述饮留心下（肠胃）欲去未尽的证治。病者脉伏——水饮久留心下，阳气被闭阻于内，阻遏血脉。据后文“心下续坚满”的“续”字推测，此时，尚应见心下痞坚胀满。其人欲自利——正气足，欲驱邪外出所致。利反快——利后觉得舒适。虽利，心下续坚满——虽然下利排除了部分饮邪，但留饮牢结，未能去尽，加之新饮复积所致。正气不甚虚，留饮不去第二十七页，共75页。【治法】因势利导，逐饮散结。【方药】甘遂半夏汤。甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。第二十八页，共75页。方药甘遂——苦寒，攻逐水饮，祛邪从大小便而去半夏——辛温，散结化饮，降浊下行白芍药——和阴散结，兼顾脾阴甘草、白蜜——甘缓安中解毒共奏攻逐饮邪，又不伤正气之功。第二十九页，共75页。使用注意甘遂三枚约7.5克。甘草和甘遂相反。《今释》：据《千金》盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。此取相反相成的配伍意义，激荡留饮，使留饮得以尽去。第三十页，共75页。动物实验：甘草和甘遂配伍应用并取同一种剂型时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大。甘草用煎剂，甘遂用散剂，就没有这种毒性反应。甘遂散剂剂量3克以内。单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。服法：顿服。本方逐水峻剂。中毒反应：腹痛，剧烈腹泻水样便，甚者霍乱样米汤状大便，并有恶心呕吐头晕头痛心悸呼吸困难等。严重呼吸衰竭死。第三十一页，共75页。临床应用本方可治疗由于水饮留滞胃肠引起的以下利，胸腹痞坚胀满，或兼疼痛，小便不利，苔厚腻，脉沉弦有力为特征的多种病证，如久泻、腹水、心包积液、肾积水等。第三十二页，共75页。医案分析衣宸寰医案：高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2/3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑。第三十三页，共75页。当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。第三十四页，共75页。

衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”第三十五页，共75页。定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤加减：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜150克，1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎服，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7、8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从来如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。第三十六页，共75页。⑥肠间饮聚成实【原文】

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（第十二29）

第三十七页，共75页。原文分析本条论述肠间饮聚成实的证治。腹满——水饮结聚肠间，阻滞肠中气机。（伴有沥沥有声，大便不通）口舌干燥——水饮不化，气不布津，津不上承，水饮化热。肠间水饮化热，腑气不通第三十八页，共75页。【治法】涤饮泻热，分消水饮，导邪下出。【方药】己椒苈黄丸。己椒苈黄丸方防己椒目葶苈（熬）大黄各一两上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。第三十九页，共75页。防己-清热利水椒目-温通利水葶苈子-开肺气通利大肠大黄-荡涤肠胃白蜜-甘缓药力辛宣苦泄分消于前攻坚决壅推饮于后宣上运中导水下行前后分消第四十页，共75页。

本方用于狭义痰饮的饮热互结于肠间，气机壅滞的实证，是急则治标的代表方。第四十一页，共75页。使用注意

汉防己偏于利湿走里，可利小便以消肿；木防己偏于祛风而走外，用于祛风湿以止痛。

口渴加芒硝，为水饮久停，郁热盛，用芒硝软坚破结，以助大黄加强泻热。《内经》：“热淫于内，治以咸寒。”丸剂和递增加量法，目的在于峻药缓攻，以护正气。第四十二页，共75页。医案分析叶某，男，33岁，教师，1999年4月26日诊。主诉：一日二三次腹泻，已有3年余，曾在某医院治疗近一年，药费达万元，服药期间，症状控制，停药则症状又现。经肛肠科检查及肠镜检查：诊为“慢性非特异性结肠炎”。刻诊：腹泻一日二三次，有时大便泻下如水样，腹痛，口渴不欲饮水，腹中肠鸣，如水响声，声音较高，大便有时如细条状，大便不爽，舌淡，苔薄滑，脉滑。第四十三页，共75页。辨证：大肠水结症。治疗当清势利水，导饮下泄。处方以己椒苈黄丸加味：防己9克，椒目9克，葶苈子9克，大黄6克，茯苓15克。5剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。二诊：大便成形，但腹中鸣响仍在，又以前方5剂。之后，又服药15剂，病情痊愈。随访半年，未再发作。（王付等，仲景方临床应用指导.北京：人民卫生出版社，2001.668）第四十四页，共75页。汤证鉴别甘遂半夏汤和己椒苈黄丸？

二者都可治疗饮结成实之证，但甘遂半夏汤证是饮留胃肠，并有下行欲去之势，以自利、心下续坚满为主证，故治以因势利导，攻下逐饮；己椒苈黄丸证为饮热互结于肠，气机不利，以腹满、口舌干燥、大小便不利为主，治以涤饮泻热，前后分消。第四十五页，共75页。【原文】脉沉而弦者，悬饮内痛。（第十二21）病悬饮者，十枣汤主之。（第十二22）此两条论述饮结胁下，正盛邪实的证治。第四十六页，共75页。原文分析脉沉——病在里脉弦——主饮、主痛脉沉而弦——水饮积结之悬饮悬饮内痛——水饮内结于胸胁，阻滞肝肺气机升降，故咳唾并牵引胸胁作痛。临床还可见短气，咳逆气喘，呼吸困难，不能平卧，心下痞硬而满，汗出或干呕，头痛，苔白或腻。第四十七页，共75页。【治法】破结逐水。【方药】十枣汤。十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。第四十八页，共75页。方药甘遂-善行经隧之水大戟-善泄脏腑水湿芫花-善攻胸胁癖饮大枣-调和安中三药等分峻逐水饮第四十九页，共75页。

【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（第十二23）【病机】饮溢肌表。【治法】因势利导，当发其汗。【方药】大、小青龙汤第五十页，共75页。大、小青龙汤证比较分类大青龙汤证小青龙汤证病机寒邪外束，水饮内郁化热表寒里饮，肺气失宣证候发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧治法解表散寒，清热除烦解表发汗，温肺化饮方义麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；石膏清热除烦麻黄、桂枝、芍药、甘草和营解表；半夏、五味子、细辛、干姜温肺化饮，降逆止呕第五十一页，共75页。大、小青龙汤之异同

类别大青龙汤小青龙汤病因病机风寒外束，阳气失职，饮溢四肢证候特点外寒内热，表证重外寒内饮，表证轻脉证发热恶寒，身体疼重无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，脉弦紧治则散寒化饮，清热除烦温里化饮，止咳平喘第五十二页，共75页。①膈间支饮【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（第十二24）第五十三页，共75页。原文分析虚者——指邪去痞结虚软。实者——指邪留未去而痞坚。第五十四页，共75页。原文分析膈间支饮——水饮停在心肺胃脘。喘满——膈间支饮，致胸膈气机不利，肺气受阻，心阳不布，故气喘胸满。（甚为咳逆倚息、短气不得卧）心下痞坚——饮聚胸膈，波及心下，水饮内结。面色黧黑——饮停胸膈而有郁热，营卫运行不利所致。脉沉紧——寒饮结在里。饮热互结于膈间，上迫于心肺第五十五页，共75页。【治法】通阳利水，清热补虚。【方药】木防己汤。木防己汤方木防己三两石膏十二枚（如鸡子大）桂枝二两人参四两上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。第五十六页，共75页。方药木防己、桂枝：木防己苦寒通泄，利水消饮；桂枝辛温通阳，振奋阳气。一苦一辛，散结行水，通阳化气。石膏：辛甘大寒，宣泄郁热。人参：扶正补虚。第五十七页，共75页。原文分析虚者即愈——服汤后，心下软，说明饮热互结渐散，水去气行，病即可愈。实者复发——服汤后，心下痞坚如故，寓示饮结气滞较重，其病数日内又会复发，若再用木防己汤不愈，推知其饮盛固结难解。【治法】加强利水去饮。第五十八页，共75页。木防己去石膏加茯苓芒硝汤——加强前后分消水饮木防己加茯苓芒硝汤方木防己桂枝各二两人参茯苓各四两芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去渣，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。木防己、桂枝：行水散结人参：扶正补虚。芒硝：咸寒泻热。茯苓：渗湿导水下行第五十九页，共75页。医案分析刘翁，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资派遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，饬价邀治。翁于吾为近戚，义不可却，买舟同往，至则鱼更三跃矣。第六十页，共75页。翁见唏嘘泣下，娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐，如之何而可？吾再三审视，按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出，再从脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧黑，湿以久郁而发热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。第六十一页，共75页。若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力。欲求其化痰利水清热诸作用具备，莫若《金匮》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平，湿久热郁，则有石膏以清之。又恐胃气之伤，阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏，防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。第六十二页，共75页。方是：防己、党参各12g，石膏18g，桂枝6g，另加茯苓15g,增强健脾利水功能而大其效。3剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛手，砂仁，内金调气开胃。又4剂各证递减，食亦知味，精神转佳，惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留，书给《外台》茯苓饮调理而归。第六十三页，共75页。②支饮冒眩的证治【原文】心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（第十二25）【病机】脾胃虚弱，湿浊中阻，清阳不升。【治法】健脾利水。【方药】泽泻汤。泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。白术-苦甘温，健脾燥湿。第六十四页，共75页。③支饮腹满【原文】

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（第十二26）

第六十五页，共75页。胸满——应为“腹满”。饮聚胸膈，阻滞气机。连累到肠腑，导致腑气不通。（可见腹胀满，短气，不得卧，或咳或喘，大便不通。）【病机】支饮兼腑实，气滞热结。【治法】逐饮荡热，行气开郁。【方药】厚朴大黄汤。厚朴大黄汤方厚朴一尺大黄六两枳实四枚上三味，以水五升，煮取二升