暑期学生居家状态收集表模版

问卷调查1/1暑期学生居家状态收集表模版1.孩子姓名：_________

孩子年龄：___岁

所在班级（以2021年春季学期所在班级为准）：___年级___班2.您的身份是父亲母亲其他3.您的姓名：_________

年龄：___岁

职业：______

电话：____________家庭信息填写4.孩子在家中排行独生（子/女）长子/女幼子/女中间（子/女）5.孩子出生史A、早产B、足月C、顺产D、剖腹产6.孩子疾病史A、慢性病B、心脏系统C、呼吸系统D、消化系统E、急性病F、心脏系统G、呼吸系统H、消化系统I、身体健康，无相关疾病7.0-3岁期间与谁一起生活A、与父母一起生活B、与父亲一起生活C、与母亲一起生活D、与其他家属一起生活8.3-6岁期间与谁一起生活A、与父母一起生活B、与父亲一起生活C、与母亲一起生活D、与其他家属一起生活9.父母关系A、和睦B、不和C、分居D、离异E、其他情况10.家庭气氛A、和谐B、普通C、欠和谐D、沉闷E、其他以下题目为暑假期间，孩子的状态和生活事件的了解，请您如实作答即可。11.在过去一个月里，孩子在生活中出现以下情况的频率有多少？没有有几天一半以上时间几乎天天做事时提不起劲或没有兴趣感到心情低落,沮丧或绝望入睡困难、睡不安或睡得过多感觉疲倦或没有活力食欲不振或吃太多孩子感觉学习压力过大或学习困难觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望对事物专注有困难，例如看书或看电视时行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？

或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去有不如结束生命或用某种方式伤害自己的念头，说过“不想活”、“活着没意义”之类的话12.在暑假期间，孩子有无自我伤害的行为有没有13.在暑假期间，孩子身体是否出现严重疾病。有没有14.在暑假期间，孩子是否服用精神类药物。是否15.在暑假期间，孩子一周使用电子产品的频率总是（每天）常常（5-6天）有时（3-4天）偶尔（1-2天）从不16.在暑假期间，孩子每天使用电子产品时间0-1小时1-2小时2-3小时3-4小时4小时以上17.在暑假期间，孩子使用电子产品主要用于网课学习看电子书网络游戏短视频交友（QQ/微信等）购物18.孩子是否有亲密好友A、是B、否19.孩子亲密好友的名字20.孩子的同学关系A、关系融洽B、和小部分关系好C、曾被同学排挤21.你认为孩子的优点是22.你认为孩子的缺点是23.在暑假期间，在暑假期间，我认为我与孩子关系非常融洽。A、非常符合B、有点符合C、一般D、有点不符合E、非常不符合24.当父母一方斥责孩子时，另一方会来阻止?A、总是B、经常C、有时候D、从不25.在暑假期间，发生亲子冲突的频率从未发生偶尔经常常常26.通常引发亲子冲突的原因电子产品学习交友生活作息习惯其他没有很轻较重严重撕东西（包括指甲、手指、头发、衣服等）对成人冲撞，言语行为冒失与小朋友同学合不来容易冲动做事情时喜欢把持，操纵吸吮和咀嚼（拇指、衣服、毯子等）容易哭泣容易被激怒喜欢空想学习有困难总觉得“局促不安”害怕（新情况、生人或者新地方）及怕去学校不安静，常常十分活跃好破坏说谎或说些无中生有的事害羞比其他同龄儿童更容易闯祸和同龄儿童比语言能力较差（如婴儿样讲话、口吃、语言难以理解等）不承认错误或责怪别人好争吵好噘嘴，生闷气有时自行拿父母的钱或他人的钱或东西不服从老师与父母的要求或虽然做了但常常抱怨比其他人更害怕孤独，害病或死亡不能坚持做完一件事容易感觉受了伤害恃强、欺弱、霸重复地做一件事残酷行为幼稚（对一些不必要帮助做的事也要别人做，好纠缠成人，需要成人反复地向他保证）易分心，注意短暂头痛情绪变化很快，很激烈不喜欢或不遵守规则或不喜欢受约