高危妊娠管理-胎儿窘迫的护理

高危妊娠管理——胎儿窘迫的护理第1页/共33页第七章

高危妊娠管理

（110页）第2页/共33页高危妊娠：是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。第一节高危妊娠妇女的监护（自学）第二节高危妊娠妇女的护理（自学）第3页/共33页第三节胎儿窘迫的护理（120页）胎儿窘迫——胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。是一种综合症状。分类：根据发生的速度分为

急性窘迫：多发生于分娩期

慢性窘迫：多发生于妊娠末期第4页/共33页一、病因母体因素：母血含氧量不足

妊娠合并心脏病、糖尿病、贫血，妊娠高血压、重度贫血、产前出血性疾病等胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、母儿血型不合脐带、胎盘因素脐带缠绕、打结、扭转胎盘功能低下、胎盘感染、胎盘早剥第5页/共33页基本病理变化：

缺血、缺氧引起的一系列变化轻度（代偿）：

CO2蓄积及呼吸性酸中毒→交感神经兴奋→肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多→血压↑、胎心率↑二、病理生理第6页/共33页重度（失代偿）：迷走神经兴奋→血管扩张，有效循环血量↓→心率由快变慢无氧糖酵解增加，丙酮酸及乳酸堆积→胎儿血PH↓，混合性酸中毒肠蠕动↑，肛门括约肌松弛→胎粪排出污染羊水肾血管收缩，血流减少，胎儿尿生成↓→

羊水↓二、病理生理

若孕期慢性缺氧使胎儿生长受限，分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病、脑瘫，甚至胎死宫内。第7页/共33页三、临床表现急性窘迫：

胎心率异常（最早出现的重要征象）早期：↑＞160次/分，甚至180次/分晚期：↓＜120次/分，甚至＜100次/分（危险）CST/OCT出现频繁的晚期减速或变异减速

羊水胎粪污染

胎儿头皮血pH值↓（酸中毒）第8页/共33页（一）胎心率监测：由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（fetalheartrate，FHR）有2种基本变化：

基线胎心率（bastlineheartrate,BHR）

周期性胎心率（periodicchangeorFHR,PFHR）

胎儿电子监护（115页）第9页/共33页1、基线胎心率（BHR）

——

指在无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。（必须持续观察10min以上）

正常：120～160次/分

＞160次/分

——

心动过速＜120次/分

——

心动过缓第10页/共33页2、胎心率基线摆动：

——

指BHR有小的周期性波动正常：摆动幅度：10～25次/分摆动频率：≥6次

基线变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。胎心率基线变平或变异消失则提示胎儿储备能力的丧失。第11页/共33页3、周期性胎心率（PFHR）：

——

与子宫收缩有关的FHR变化①无变化：

宫缩后FHR仍保持原基线率不变。②加速③减速第12页/共33页3、周期性胎心率（PFHR）：②加速：指宫缩后，胎心率基线暂时增高

15次/分以上，持续时间＞15S

——

提示胎儿良好原因：可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压造成的

第13页/共33页③减速：指宫缩出现后，胎心率出现

短暂性的减慢。

早期减速晚期减速变异减速3、周期性胎心率（PFHR）：第14页/共33页早期减速

与子宫收缩几乎同时开始，宫缩后即恢复正常特征：a、开始时间早b、持续时间短（≤15S）c、恢复快（≤15S）d、下降幅度＜50次/分e、波形与宫缩波形一致（恒定）原因：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受体位或吸氧而改变。

多见于正常分娩，尤其是破膜后，由于胎儿出生后情况大多良好，一般认为临床上无重要意义。第15页/共33页变异减速特征：波形杂乱，与宫缩之间无恒定关系；但下降幅度大＞70次/分,持续时间不一，且恢复迅速

——

提示有急性缺氧原因：宫缩时脐带受压，迷走神经兴奋,此时嘱孕妇左侧卧位可减轻症状。第16页/共33页晚期减速特征a、开始时间晚b、持续时间长（30S～60S）c、恢复慢（30S～60S）d、下降幅度＜50次/分e、波形与宫缩波形一致（恒定）——提示胎儿反应差，有窒息危险，需要延长检查时间原因：一般是子宫胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。常见于高危妊娠，因子宫胎盘功能不良引起胎儿慢性缺氧，使胎儿心脏受到抑制所致。第17页/共33页（二）预测胎儿宫内储备能力：无应激试验宫缩压力试验胎儿电子监护第18页/共33页

——

是以胎动引起胎心率加快现象为基础，在产前没有宫缩的情况下，监测胎动时胎心率的变化，借以了解胎儿胎盘功能的试验。方法：孕妇取半卧位或半侧卧位，在腹部胎心音强处放置探头并固定，至少要连续记录20分钟。如无反应，可推动胎体使胎儿觉醒。无应激试验（nonstresstest，NST）第19页/共33页结果：

1）有反应型（阳性）：20分钟内有3次以上胎动伴FHR加速＞15次/分，持续＞

15S

——若无意外，胎儿在1周内安全

2）无反应型（阴性）

20分钟内，胎动＜3次，

或胎动后FHR加速＜15次/分

——提示胎儿缺氧

注意要区别睡眠中的胎儿。所以如为无反应型，应给延长试验时间至40min。无应激试验（nonstresstest，NST）第20页/共33页

——是通过子宫收缩造成的胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验。结果：1）阴性：每10分钟3次宫缩，每次宫缩时间达

40～60S，未出现晚期减速者。

——

提示胎盘功能尚好，胎儿1周内较安全2）阳性：每10分钟3次宫缩，晚期减速达50%以上者

——

提示胎盘功能减退

CST阳性伴胎动后无胎心率改变，说明在慢性缺氧的基础上易出现代酸，常需立即剖宫产终止妊娠。

宫缩压力试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）第21页/共33页三、临床表现急性窘迫（121页）胎心率异常（最早出现的重要征象）

羊水胎粪污染

Ⅰ度：浅绿色

Ⅱ度：黄绿色、混浊

Ⅲ度：棕黄色、稠厚

胎儿头皮血pH值↓（酸中毒）PH值＜7.20

（正常值7.25－7.35）

PaO2＜10mmHgPaCO2＞60mmHg第22页/共33页三、临床表现慢性窘迫：

胎动异常（最早的信号）早期：↑频繁、躁动晚期：↓变弱、次数减少直至消失

NST基线平直胎儿生长受限

胎盘功能减退羊水胎粪污染第23页/共33页胎盘功能测定（118页）

尿中雌三醇（E3）

尿雌激素/肌酐（E/C）

血清游离雌三醇测定

血清胎盘生乳素值（HPL）第24页/共33页1、尿雌三醇（E3）

——了解胎盘功能状况的常用方法＞15mg/24h尿——

正常

10～15mg/24h尿——

警戒值

＜10mg/24h尿——

提示胎盘功能减退2、尿雌激素/肌酐（E/C）＞15——正常

10～15——警戒值

＜10——危险值

胎盘功能测定（118页）第25页/共33页3、血清游离雌三醇（E3）测定

——

协助确定胎龄及胎儿胎盘功能

孕31－35周，停止上升孕36周突然上升连续测定每周2－3次

均在正常范围——胎儿良好持续缓慢下降——可能过期妊娠急骤下降或下降＞50%——胎盘功能低下该方法不受孕妇肾功能及尿量影响，标本采集简单，基本取代了尿E3的测定方法。胎盘功能测定第26页/共33页4、血清胎盘生乳素值（HPL）足月妊娠

4～11mg/L——正常

＜4mg/L或突然下降50%

——胎盘功能不良HPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。胎盘功能测定第27页/共33页三、临床表现慢性窘迫：

胎动异常（最早的信号）早期：↑频繁、躁动晚期：↓变弱、次数减少直至消失

NST基线平直胎儿生长受限胎盘功能减退羊水胎粪污染第28页/共33页四、处理原则及护理措施

1、急性胎儿窘迫：针对原因，积极纠正缺氧，做好抢救准备

（1）病因治疗如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢

——立即停止使用，继续观察第29页/共33页四、处理原则及护理措施

1、急性胎儿窘迫：

（2）宫口未开全，胎儿窘迫不严重吸氧、

左侧卧位遵医嘱给药：50%GS