妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范-子宫内膜癌

妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范——子宫内膜癌中华医学会妇产科学会中华妇产科杂志编辑委员会子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。诊断一、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。二、症状1.阴道出血：(1)绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。三、检查1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。四、辅助检查线1.咽细胞学涂片写：阴道细胞疾学涂片（阳殃性率低），播宫腔细胞学灶涂片（阳性鞋率高）。材2.祖阴道崭B台超检查：了贵解子宫大小受、宫腔内有代无赘生物、茧内膜厚度、治肌层有无浸孟润、附件肿溜物大小及性保质等。崖3.吓分段诊刮：告确诊或排除没子宫内膜癌健的重要方法隐，并可作为乱子宫内膜癌耀临床分期的盈依据。应将侮宫颈管刮出暮物及宫腔刮信出物分别送找活检。筐4.虚宫腔镜检查应：近年来，益宫腔镜检已运广泛应用于锐宫内膜病变假的早期诊断魂。接触性宫剖腔镜和放大碧宫腔镜下，挥可直接对可秆疑部位进行挪活检，提高即诊断准确性释，避免常规澡诊刮的漏诊挖。因使用膨慈宫剂时有可罩能引起子宫共内膜癌的扩屯散，在选用咏进行辅助诊志断时应予注扫意，以经阴醋道涝B滥超检查子宫磁内膜无明显之增厚和病变横；或经诊刮盾后活检阴性路，仍有反复洋阴道出血的府患者为宜。疲逢5.MRI扭、衰CT茎、淋巴造影凭等检查：有篇条件者可选缓用驴MRI纺、洒CT绩和淋巴造影积检查及血鸭CA隙125菠检测。狐五、诊断步剪骤谦子宫内膜癌妖的诊断步骤政，白阶根据分段诊仰刮、病理检驱查结果等作顾出诊断。分始段刮宫时，舟应注意子宫撞内膜腺癌浸或润、腺癌掉傻入宫颈管和仿宫颈腺癌的锈区别。灶根据病理检冷查结果，配疗合其他辅助杰检查进行术诵前临床分期亲。分期巷一、临床分接期涨国际妇产科油联盟（坑FIGO边，刮1971荒年）规定，刃于肌1989描年渔10眨月以前，对筛子宫内膜癌矛按慨1971储年的规定进扑行临床分期仗，见表颂1口。对无法手换术，单纯放石疗者现仍采沾用晒1971霞年的临床分狮期。轮注：根据组贤织学病理腺迫癌分级：G铲1（高分化扣腺癌），G讨2（中分化威腺癌，有部肾分实质区域筹的腺癌），四G3（大部筐分或全部为剃未分化癌）刃表2子宫昆内膜癌手术颈-病理分期士期别字肿瘤范围陪Ⅰ瓶期序

垫嚷Ⅰ睬a（修G1,2,协3冶）研癌瘤局限于速子宫内膜身荣Ⅰ吧b馆凭（浸G1,2,券3悠）繁癌瘤浸润深爪度疾<1/2逆酷肌层选波Ⅰ姻c象船（兆G1,2,滴3本）遭癌瘤浸润深蓝度堡>1/2牲狂肌层描Ⅱ翅期港

闻嚷Ⅱ请a趴晒（籍G1,2,议3羡）婆宫颈内膜腺评体受累帖团Ⅱ涨b曲帜（冰G1,2,旦3链）农宫颈间质受坏累吗Ⅲ抬期邻

栏矮Ⅲ望a穿溪（劈G1,2,冰3腰）搁癌瘤累及浆宾膜和细姓粉(察或沾)赴附件和膜(燥或端)短腹糕英腔细胞学惭阳性钥质Ⅲ静b奇伶（铲G1,2,故3武）俊阴道转移棵南Ⅲ维c剑隶（训G1,2,割3堵）渔盆腔淋巴结努和当(沟或波)姨袍腹主动脉抚淋巴结抓需转移吧Ⅳ铸期排

界普Ⅳ挖a润谦（至G1,2,没3您）费癌瘤侵及膀恢胱或直肠闷灶粘膜食键Ⅳ印b朽(G1,魄2,3)畜远处转移，精包括腹腔贴五内和圆(萍或也)楚腹股沟淋振源巴结转移峰注：章清组织病理学磁分级：绸G1突：非鳞状或悼桑葚状实性军生长类型为款≤庙5%；叮G2李：非鳞状或役非桑葚状实议性生长类型紧为套6%轧～晚50%脱；残G3臭：非鳞状或扎非桑葚状实必性生长类型派为局>50%动3.珍肌层厚度应炕和癌瘤浸润袋的深度同时铜测量。筝有关病理分弊级的注意事府项：棕1.孙细胞核呈明小显的非典型渴性，病理分岂级时应提高三一级。肾2.谎对浆液性腺究癌、透明细夕胞腺癌和鳞穴状细胞癌细幅胞核的分级安更重要。勺3.乓伴有鳞状上哥皮化的腺癌燃，按腺体成狸分中细胞核鼠的分级定级富。病理分型异按国际妇科影病理协会肝(ISGP势，渗1987碧年诞)侍的规定，进悲行病理分型命，见表我3等。由表3子宫彻内膜癌的病穷理组织学类绢型鬼类别顾病理类型繁子宫内膜样亚腺癌捉粘液性癌医乳头型御浆液性癌靠分泌型眉透明细胞癌颜纤毛细胞型壶鳞状细胞癌责腺癌伴鳞状缘上皮分化舰未分化癌开鳞状上皮化蓬生商(睬棘腺癌妨)牌混合型癌陕鳞腺癌孕

法手术栽-昏病理分期步足骤和治疗涌一、手术目粘的和术式的绒选择渔1.土目的：撇(1)歼进行全面的洒手术药-援病理分期；尊(2)睡切除子宫及别癌肿有可能澡转移或已有荐转移的病灶缝。枣2.哄术式选择依桌据：右(1)带术前临床分惯期；习(2)础术中探查，贫腹腔冲洗液赔细胞学检查哲，剖视子宫办检查及冰冻占切片检查结句果；订(3)湾结合患者年蚁龄，全身健赵康状况，有跨无内科合并惹症等具体情浆况，决定术币式或手术范博围。塔二、手术分踩期屈(stag答ingl孩aparo榨tomy)牛（临床全Ⅰ周期）纤分期步骤见玩图疤3快。悲三、治疗选祸择摸(释一伶)纠子宫内膜非炮典型增生古治疗中应重维视患者年龄恋和内膜非典犯型增生的程衰度绪(铲轻、中、重能度侄)母；年轻、未共生育或要求近保留子宫者弟，可采用激犬素治疗，密寿切随访；对洲40时岁以上无生居育要求者，轿若为中或重走度非典型增坑生可切除子喘宫，轻度非茅典型增生可原选用黄体酮菜(10充～勉30mg俊/女日供)咏，安宫黄体努酮竖(8mg嘉/横日自)腰，于经前粗7蹄～炭8穗天周期性用候药；中度以揉上非典型增税生则应用大茄剂量孕激素抖持续治疗芹(滋甲地孕酮产160m看g/斗日，揭2驳个月；己酸邪孕酮狸500mg丰/管日，美3惰个月；或特18-旷甲基炔诺酮雪3社～因4mg/膊日，树3钞个月贸)楼，定期诊刮朋，检查内膜不对治疗的反诊应，决定是农否继续激素福治疗或改用尚手术治疗。泡(下二冤)售子宫内膜癌尚目前，子宫保内膜癌的治孩疗趋于以手愈术治疗为主搁，辅以放疗放、化疗和激融素等综合治界疗。应结合断患者的年龄剃、全身状况今和有无内科幸合并症等，桑综合评估选盼择和制定治掉疗方案。未1.叨临床绝Ⅰ尤期：镰(1)跃开腹后冲洗锻盆腹腔（佩NS20翼0ml宵）：冲洗液扁进行细胞学捏检查。圈(2)欣术式：经腹伐次广泛子宫廊切除术及双蚊侧附件切除践术，盆腔及着腹主动脉旁扩淋巴结清扫竞(瘦或照)嫂取样术。越(3)号有关手术范泄围及需要注格意的几个问趁题：绢①蹲次广泛子宫砖全切除术应蛾包括宫颈旁瑞组织，阴道击穹窿各监2cm恩。暑②省因临床肿I坊期中，多数姓转移为组织怀学转移，故漫如果无明显恒增大的淋巴即结或淋巴结芹取样冰冻切满片阴性者，坚原则上应进群行系统淋巴椅结清扫术或歉分多区域淋俗巴结取样。恐若腹膜后淋舅巴结有明显臣增大，疑有掀转移可取样似或进行细针脾抽吸检查，砌以明确诊断令。同③黑腹主动脉旁这淋巴结清扫眠范围为，上史界：十二指龄肠漏2言、闸3离段，跨腹膜肤后血管处肠廊系膜下动脉歼分支水平；辅下界：腹主炸动脉分支处末。包括：右结、前、左侧门及骶前唇4祖组淋巴结，信共凑15捏～蝶20殊个。祖④惜术中剖视子暂宫检查：癌枣瘤大小、部魔位、肌层浸助润深度，宫次颈峡部及双纪侧附件有无航受累等（均蜡应有冰冻检蝶查结果）。以2.蛮临床翅Ⅱ高期：虑(1)摆术式：广泛升性子宫切除顽术、双侧附筹件切除术、待盆腔、腹主致动脉旁淋巴便结清扫术。搞(2)虚术后治疗：承根据手术分钱期及病理检零查结果，综殖合评估若为汪高危组，术族后可辅以腔付内照射、外副照射，或化宽疗、激素治狗疗。接(3)茎合并症治疗歌：努轨对老年、过探度肥胖、严挂重内科合并雷症，或宫颈农癌瘤过大患屑者，可采用兼放疗与手术犯联合治疗。惠先放疗后再味行子宫及双玉侧附件切除黄，此可缩小浊手术切除范吓围，减少术秒中危险及术润后并发症。成此类患者分穴期按蜜1971牛年分期（见爽放疗部分）内。资3.临临床颤Ⅲ厌期（或以上筐）：廉泛治疗应以综乒合治疗为主华，一般首选缩放疗，或经乖放疗后癌灶睛缩小后再手心术；部分患场者可首选手拉术。捡(1)银手术目的：建确定诊断，至行肿瘤细胞律减灭术（发cytor先educt泥ives屿urger拘y巷），尽可能呆切除肉眼可独见的癌瘤，们达到镜下水胞平。骗(2)占术后应用放吵疗，化疗和真激素综合治比疗：术后可唱立即应用化牲疗，防止远贞处转移，消破灭盆腹腔残滔留病灶。对提特殊类型子脊宫内膜癌，渣如浆液性乳喘头状腺癌（丹SPEC盗）等，或已幻有腹主动脉希淋巴结转移捏者，更应重喘视应用化疗辣。犹(3)检术后放疗：傲消除残留病撒灶，预防盆陵腔复发及阴交道断端复发骨。卵(4)炉激素治疗：最孕激素可大户剂量，长时暑间应用，对瓣受体阳性者液效果好。话铁抗雌激素治动疗可应用三饰苯氧胺。塑(5)质肝、肺等单烤个脏器远处营转移，可酌溉情进行介入拐治疗。盏四、辅助治岭疗选择崭辅助治疗见陕表隶4倒。五、放疗贸分为单纯放赛疗，术前放丢疗及术后放许疗。单纯放症疗主要用于叔晚期或有严志重内科疾患瘦、高龄和无欧法手术的其群他期患者，略可按临床分的期进行放疗美。术前放疗辟，主要是为贪控制、缩小模癌灶创造手姓术机会或缩伞小手术范围颈。术后放疗身是对手术闻-球病理分期后狐具有高危因溪素患者重要泽的辅助治疗租，或作为手天术范围不足予的补充。帝表4子宫熔内膜癌的辅惊助治疗擦手术崖-棵病理分期任辅助治疗替低危组惩

叨储Ia洽期较(G1)常腺癌拨无或激素治诱疗崖骆Ib沸期锯(G1)乏

训中危组杀

架献Ia抬期叫G2膜、蔑G3客腺癌哄Ib寇期下G2渔、影G3早腺癌三受体阳性者盼，激素治疗泽或全身化疗下或腔内照射宜(剩阴道肿)私高危组踢

届诉Ic趋期、琴Ⅱ隐期其他病理细类型屿Ⅲ多a期盆腔内歪病变估Ⅲ累b期盆腔淋蹄巴结转移棒盆腔放疗加碌化疗和激素盐治疗绑皂Ⅲ滩c期腹主动曾脉旁淋巴结源转移茎盆腔加腹主答动脉旁放疗裂、激素治疗疼和化疗蹲右Ⅲ察a期腹腔冲龙洗液阳性君腹腔化疗和垒激素治疗皆注：孕激素柿受体(PR挑)阳性者可半加用激素治皂疗；中、高楼危组和G3沃者可加用静蠢脉化疗此1.朵单纯放疗：否(1)招腔内照射（搜后装）高剂行量率：巷A淡旁及抗F蹄旁总剂量为剧45慌～葬50Gy目，每周哀1墙次，分讲6愉～康7叼次完成。且(2)晨体外照射：站40存～元45Gy桨，哈6院周完成。须2.怎术前放疗：默(1)雁全剂量照射铅：腔内加体糠外照射同单担纯放疗，于蜜完成放疗后哄2先～强3腥个月手术（仓行单纯全子锹宫及附件切叛除术）。拖(2)俊腔内照射：珍腔内照射神45听～疯50Gy继，完成照射牺后供8菠～艘10瘦周手术；部基分性腔内术拿前放疗：荷A墓旁及服F顾旁总剂量不展低于麻20Gy磨，分药2症～虹3赤次完成，每伪周谈1删次，放疗后隆10敲～膝14太日手术绝(竖切除子宫及粮双侧附件梯)想。规(3)半术前体外照停射：不利于还腔内照射者览（如子宫大练于降10叹～弄12响周，或有宫乘腔以外播散液者）。盆腔誓外照射剂量葛20Gy摇，轧2钟～爆3赤周完成；或如A即旁及想F虏旁剂量坚20Gy榨，每周叶1帽次，分扛3凤次完成。窝3.涂术后放疗：盏(1)押术后全盆腔炉照射：总剂悲量蛾40上～汪50Gy倘，藏4社～淹6勾周完成。朋(2)终腹主动脉旁倾扩大照射区断：总剂量竖30旨～动40Gy府，谨3国～骡4季周完成。照教射前行肾扫礼描定位，并眼加以保护（突若术前已行匙体外放疗，息应减少术后短照射剂量）荡。而(3)页术后腔内放仆疗：手术范剥围不够；有聚癌瘤残存，岁或疑有癌瘤轿残存者，可吃于手术后绕2免周行腔内放书疗，总剂量脆10棒～含20Gy对，下2魄～胞3勿周完成。授沸桐乞君肤铸表陕5子宫内梯膜癌的化疗牛方案逝方案礼药物组成嘉每次剂量索途径伞用药间隔时咳间拍CA绘CTX有500mg泰/m2掉静脉注射葵3周致友ADM抄30～50仅mg/m2筋静脉注射谱

浆CAP头CTX捕500mg荷/m2盗静脉注射票3周拢剖ADM线30～50凳mg/m2菠静脉注射味

非轻DDP缘50mg/债m2刻静脉滴注蚊

妻CAF避CTX造500mg贪/m2耻静脉注射肠3周杰西ADM勤30～50跨mg/m2设静脉注射棕

完墓5-FU协500mg场/m2咐静脉注射故

伙六、激素治知疗野村为辅助治疗歉之一，多用爪于晚期或复胃发患者，以号高效药物、姻大剂量、长吹疗程为好，雁4舰～熟6酱周可显效。芦对癌瘤分化爽良好、秀PR兄阳性者疗效症好，对远处贸复发者疗效唱优于盆腔复号发。治疗时深间目前尚无铃统一看法，文但至少应用旬药捧1建年以上。区汁1.攻孕激素：乱(1)灾甲孕酮（密MPA喷）：码普口服，易100m廊g/棒日；肌内注援射，每日偏1而次，每次港400m易g溪，依7称日后每周物3哑次，显效后街每月两1000高mg缩长期维持。趣(2)铅甲地孕酮（台MA榨）：口服；办每日指80萌～敬160mg晒。机(3)您氯地孕酮：确口服；每日并20拨～隐40mg嫌。墨(4)余己酸孕酮：杠肌内注射；辽每日栋500衡mg托，别1应个月后改为乘每日直250m背g