一例前列腺电切术引发TURP综合征病例讨论

前列腺电切术引发TURP综合征一例患者情况患者，男性，61岁，63kg，173cm,主因：“尿频尿急，排尿困难2年余”，入院诊断：“前列腺增生症，膀胱炎”，拟于2020-5-20行“经尿道前列腺汽化电切术”。既往史：无实验室检查：基本正常心电图示：窦性心动过缓，HR：58bpm心脏彩超：室壁运动尚协调，二、三尖瓣返流（轻）EF:61%,FS:33%胸片：正常手术过程麻醉方式：全身麻醉入室：心电监护：BP：120/72mmHg,HR:58bpm,SpO2:100%诱导：长托宁：0.5mg

舒芬：20ug,丙泊酚：100mg,顺阿曲库铵：10mg,2%利多卡因：40mg气管插管：7.5普通管维持：TCI丙泊酚：2ug/ml瑞芬:2ng/ml手术过程：开始前2h生命体征基本平稳，之后发现血压逐渐降低，脉压差缩小，约92/71mmHg，间断予去甲推注，4~8ug/次，心率较前稍有下降，维持在50bpm左右，期间偶有室性早搏。此时输注液体：1100ml,术者操作过程不太顺利，间断有出血，予探查止血。提出问题发生了什么？如何处理？持续半小时后测血气：PH：7.575，pCO2：25.1，pO2：320，HCO3-：23.2，K+：4.2，Na+:122,Cl-:96,Ca2+：1.0，Hct：38.5，Lac：1.6，Glu:4.7,Hb:12.6予呋塞米：20mg静注予乳酸林格液500ml+5g10%浓氯化钠静点桡动脉穿刺测血压半小时后手术结束，手术时长2h35min，补液1600ml,出血200ml.术毕30min,测血气：PH:7.456，pCO2:36.8，pO2:602，HCO3-：25.9，K+：4.6，Na+:127,Cl-:98,Ca2+：1.09，Hct：37.7，Lac:1.1，Glu:5.1,Hb:12.3手术结束后约45min患者清醒拔管回病房。术后PCIA镇痛1、TURP综合征的定义、症状和体征是什么?2、TURP术中冲洗液大量吸收对心肺、肾和中枢神经系统有何影响？3、急性低钠血症对心血管系统有什么影响？4、体内钠离子的生理作用是什么？冲洗液大量吸收对血清钠离子有哪些影响？5、TURP综合征推荐采用什么治疗方法？6、纠正低钠血症总是需要给予盐水吗？快速纠正低钠血症的风险是什么？7、TURP术中发生低血压的原因是什么？8、比较单极、双极、激光TURP？9、激光TURP技术有何不同？10、TURP术中所用冲洗液有哪些重要特点？11、TURP术中患者如何吸收冲洗液？一般来说，冲洗液会被吸收多少？12、如何估计TURP术中冲洗液的吸收量？13、手术时间与TURP综合征的关系如何？14、哪些因素会增加TURP综合征的发生率？15、哪些预防措施可降低TURP综合征的发生率？16、哪种妇科手术所伴发的综合征与TURP综合征相似？17、TURP术中持续膀胱冲洗对体温有何影响？18、TURP手术适合选用哪种麻醉技术？为什么？1、TURP综合征的定义、症状和体征是什么?经尿道前列腺切除术，即冲洗液（低张）快速吸收入血而致TURP综合征。特点：血管内容物量转移血浆-溶质（渗透压）效应血管内容量负荷过重，出现低钠血症，表现为低血压、心动过缓、CVP升高以及癫痫样发作。早期行电解质检查可为诊断提供线索。症状和体征心肺：高血压

心动过缓

心律失常

呼吸窘迫

发绀

低血压

休克

死亡血液和肾：

高甘氨酸血症

血氨升高

低钠血症

低渗透压

溶血/贫血

急性肾衰

死亡中枢神经系统：

恶心/呕吐意识不清/烦躁不安失明抽搐/惊厥昏睡/麻痹瞳孔扩大/无反应昏迷死亡

TURP综合征出现可早至手术开始后数分钟，也可晚致术后数小时。患者首先可主诉眩晕、头痛、恶心、胸部和嗓子发紧和气短，接着出现烦躁不安、意识不清及干呕。有些患者主诉腹痛。血压升高（SBP和DBP），心率下降。如不迅速处理，将出现发绀、低血压，最终心跳停止。如全麻，典型表现是血压先升后降，氧饱和度下降，严重的顽固性心动过缓。心电图可出现结性心律、ST段改变、U波和QRS波增宽。全麻苏醒延迟。2、TURP术中冲洗液大量吸收对心肺、肾和中枢神经系统有何影响？引起血容量升高和高血压，并诱发心绞痛、肺水肿对肾功能也有不良影响，术中冲洗液吸收量与术后尿量呈负相关神经系统：水中毒，表现为去大脑体位、阵挛和Babinski反射阳性，最终出现惊厥并陷入昏迷。检查双眼显示视乳头水肿、瞳孔扩大、对光反射迟钝。脑电图示双侧半球低电压。3、急性低钠血症对心血管系统有什么影响？Na+<120mmol/L,可出现心血管抑制<115mmol/L，可致心动过缓、QRS波增宽、ST段抬高、室性逸搏、T波倒置<110mmol/L，呼吸心跳停止4、体内钠离子的生理作用？冲洗液大量吸收对血清钠离子有哪些影响？维持细胞兴奋功能，特别是心脏和脑组织钠离子浓度降低可使脑、心和肾功能改变TURP术中，血清钠离子浓度通常会下降3~10mmol/L,但是低钠血症的严重程度与术中冲洗液的吸收量并不一致血清钠离子浓度降低主要取决于冲洗液的吸收速率而不是吸收量5、TURP综合征患者推荐采用什么治疗方法？尽快结束手术呋塞米20mgiv控制气道行动脉血气分析、血清渗透压和钠离子浓度分析推荐予高张盐水（3%~5%），100ml/h，不超过300ml如出现惊厥，予抗惊厥药，必要时予肌松剂如出现肺水肿或低血压，推荐有创血流动力学监测，指导药物使用及输液如出现失血，应考虑给予浓缩红细胞，一般讲，输液应谨慎，这些患者可能有肺水肿。6、纠正低钠血症总是需要给予盐水吗？快速纠正低钠血症的风险是什么？使用高张盐水纠正低钠血症并不总是必需的，有时甚至有害，除非患者出现低钠血症的临床体征，否则不推荐给予盐水，自发或人工利尿通常可以在数小时内纠正低钠血症行TURP患者术中循环常常处于超负荷状态，输入盐水可诱发肺水肿，另外，快速静脉予高张盐水可能会引起中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征），引起致命性为减少输入盐水造成的不良反应，应监测血清渗透压，首先积极纠正低钠血症直至症状完全缓解，随后纠正速度不得超过1.5mmol/(L.h)钠离子的补充计算：Na+（mmol）=（140-实测Na+)*体重*0.21gNaCl含有17mmolNa+7、TURP术中低血压的原因是什么？常见原因：循环超负荷合并充血性心力衰竭、心肌梗死、心肌缺血、失血导致的严重贫血、严重低钠血症、水中毒8、比较单极、双极、激光TURP单极：能量高，在最低限度凝血下快速切除前列腺组织。人体作为能量载体，在单极电极和体表负极板间形成完整的电环路。不含电解质的膀胱冲洗液双极：电环路在前列腺切除器内，能量不流经人体。能量限制在前列腺切除位置，从双极前列腺切除器的第二臂返回前列腺组织出血减少，可使用生理盐水作为膀胱冲洗液双极在并发症发生率、输血需求、避免出现TURP综合征上有明显优势9、激光TURP技术有何不同？激光波长容易被水、氧合血红蛋白和血液丰富的组织吸收，限制了其对组织的切除穿透。最大限度减少出血和冲洗液吸收优势：可使用蒸馏水或生理盐水作为膀胱冲洗液最大限度减少冲洗液吸收最大限度减少甚至完全消除TURP综合征的发生显著减少出血，使得抗凝患者也可以手术不再强调区域麻醉为首选麻醉技术10、TURP术中所用冲洗液重要特点理想冲洗液：等张或接近等张液体、电离活性不强、无毒且透明单极避免含电解质的溶液如低张性冲洗液入血，可导致低钠血症、低渗透压、溶血当使用生理盐水行双极及激光，可避免蒸馏水完全透明，无电解质，过去常规作为TURP冲洗液但低张性，被吸收后可致溶血、休克、肾衰目前：1.2%和1.5%甘氨酸、3%甘露醇等11、TURP术中患者如何吸收冲洗液？一般来讲，冲洗液会被吸收多少？使用单极和双极技术时，可从开放的前列腺静脉窦直接入血，同时在前列腺周围和腹膜后间隙聚集，后一种主要见于术中侵及前列腺囊时文献报道，可吸收多达8L冲洗液激光TURP由于切除区域狭长且具有止血优势，可防止前列腺静脉窦开放及冲洗液吸收12、如何估计TURP术中冲洗液的吸收量？公式：吸收容量=（术前Na+/术后Na+）*细胞外液容量-细胞外液容量（ECF）ECF=体重的20%~30%如：本患者术前体重：63kg,ECF约为体重20%，测得血清钠离子浓度从140mmol/L降至122mmol/L,可计算出冲洗液吸收量为：(140/122)*ECF-ECF=0.15*ECF=0.15*63*20%=1.89L13、手术时间与TURP综合征的关系如何？多少认为：手术时间长短是决定因素但也有报道：在手术开始后15~20min即可发生手术时间和冲洗液吸收量相关性较差一份大样本研究中发现：除非手术时间超过150min，否则行TURP术患者并发症的发生率和死亡率与手术时间并不相关同样，低钠血症的发生率和严重程度也与手术时间无关14、哪些因素会增加TURP综合征的发生率？常见于前列腺巨大、术中侵及前列腺囊或冲洗液静水压过高时冲洗液压力是决定冲洗液吸收速率的重要因素，这个压力主要取决于输液架上冲洗液的悬挂高度，当高度超过60cm，冲洗液的吸收明显增加。术中膀胱过度充盈也会使吸收加速。15、哪些预防措施可降低TURP综合征的发生率？主要取决于外科医生技术术前充分准备，纠正水电失衡，合并充血性心衰应积极使用利尿剂并限制入量；危重患者考虑保守术式术中关注血清钠离子浓度术中预防措施保留前列腺囊，将冲洗液静水压限定在60cmH2O以内，同时膀胱不应过度充盈，限制手术时间出现后，立即治疗。血钠<120mmol/L，尽快结束手术术中输液慎重16、哪种妇科手术所伴发的综合征与TURP综合征相似？宫腔镜检查包括诊断目的的宫腔内检查，及经宫颈子宫内膜或粘膜下肌瘤切除术17、TURP术中持续膀胱