小儿呼吸机参数的调节

机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。目前一页\总数五十页\编于十点村民自制“山寨呼吸机”维系15岁少女生命目前二页\总数五十页\编于十点目前三页\总数五十页\编于十点完全控制通气控制＋支持

自主呼吸

机械通气模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV目前四页\总数五十页\编于十点目前五页\总数五十页\编于十点机械通气参数的选择3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度维持PaO2(60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。目前六页\总数五十页\编于十点1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（TidalVolume，VT）每分通气量（minuteventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）

同步触发灵敏度4.时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间（ET）5.吸气温度机械通气参数的选择目前七页\总数五十页\编于十点氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低。FiO2应设置使PaO2为60-90mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.机械通气参数的选择目前八页\总数五十页\编于十点FiO2心肺复苏100%30min80%12h55%长期无呼吸系统病变〈40%呼吸系统病变40%-80%目前九页\总数五十页\编于十点容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。CPAP即持续正压通气(ContinuousPositiveAirwayPressure)目前十页\总数五十页\编于十点呼出气潮气量儿童:6-8m1/kg新生儿:6-8m1/kg早产儿:8-10m1/kg一般选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免，漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.潮气量（TidalVolume，VT）使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20目前十一页\总数五十页\编于十点每分通气量（minuteventilation，MV）

MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的容量参数目前十二页\总数五十页\编于十点压力参数吸气峰压（PIP）：正常10-20cmH2O新生儿10-15cmH2O（轻）20-25cmH2O（重）轻度病变20-25cmH2O中度病变25-30cmH2O严重病变>30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断目前十三页\总数五十页\编于十点基线压(baselinepressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEEP时高于大气压.平台压或停顿压(plateaupressure,pausepressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP.压力参数目前十四页\总数五十页\编于十点肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2cmH2O为一个台階.压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击压力参数PIP不能太高！！目前十五页\总数五十页\编于十点呼气末正压(PEEP)

PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.PEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。无呼吸系统病变2-3cmH20呼吸系统病变4-6cmH20

目前十六页\总数五十页\编于十点更改PEEP每次以1-2cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O。新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。呼气末正压(PEEP)

目前十七页\总数五十页\编于十点最佳PEEP对循环无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP呼气末正压(PEEP)

目前十八页\总数五十页\编于十点平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te压力参数目前十九页\总数五十页\编于十点平均气道压过高5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在<15cmH20。如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测。压力参数目前二十页\总数五十页\编于十点触发压力:0～20cmH2O1-2cmH2O流量触发:1～10LPM流量触发敏感度一般设置于1～3L／min。同步触发灵敏度目前二十一页\总数五十页\编于十点

时间参数通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率

一般新生儿30-40次/分婴儿及小儿20-30次/分年长儿16-20次/分更改频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间

呼吸周期=1/频率60秒目前二十二页\总数五十页\编于十点自主呼吸频率的正常值与限值

正常次/分限值次/分新生儿40-4560幼儿25-3040成人12-2035目前二十三页\总数五十页\编于十点新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值

新生儿婴儿幼儿儿童呼吸频率次/分40-6030-6025-4012-20潮气量ml/Kg8888阻力cmH2O/L/S4020-30201-2顺应性ml/cmH2O3-510-2020-4070-100目前二十四页\总数五十页\编于十点吸气时间（IT）：一般：新生儿秒婴幼儿秒年长儿秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）吸/呼时间比：通常1:1.5-1:2左右

时间参数目前二十五页\总数五十页\编于十点吸气时间在秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用

时间参数目前二十六页\总数五十页\编于十点吸气温度室温：20℃湿度：60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐:35℃供气管道末端:37℃吸气温度：30-35℃（呼吸机湿化器）目前二十七页\总数五十页\编于十点叹气功能（Sigh）叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺泡不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)目前二十八页\总数五十页\编于十点设定报警参数压力报警参数：1.压力限制(Pressurecontrol)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upperpressurelimit)压力超过,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP±3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP±10cmH2O目前二十九页\总数五十页\编于十点3.安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。压力超过,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换设定报警参数目前三十页\总数五十页\编于十点低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。目前三十一页\总数五十页\编于十点窒息报警（APNEA）：窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒;在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持。目前三十二页\总数五十页\编于十点电源:220V,插头插坐应是三眼扁型呼吸机保险丝小于3安培氧气源压力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空气源压力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）设备要求目前三十三页\总数五十页\编于十点钢瓶内压:15mPa减压阀:25mPa减压阀工作压:0.35mPa空压机压力表:指针指示绿色。设备要求目前三十四页\总数五十页\编于十点氧电极的保护在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟表现高浓度氧指示报警偏低,通常6-12个月更换目前三十五页\总数五十页\编于十点呼吸机设置的最后注意事项呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35℃间，或者在循环中放置HME。检查氧气和空气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置目前三十六页\总数五十页\编于十点幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW)幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机)*吸气时间TI:0.6-0.8sec*呼气时间TE:1.0-1.2sec*呼吸频率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸气流速:5-10升/分(=3×MV)*吸气压力限值:≦20cmH2O*PEEP:3cmH2O*

FIO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)目前三十七页\总数五十页\编于十点大多数儿童呼吸机基本设置*呼吸频率:20-25次/分(婴儿)10-20次/分(儿童)*潮气量:10-15ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5cmH2O*压力限值:≦20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)儿童的起始设置目前三十八页\总数五十页\编于十点机械通气的基本步骤流程图呼吸衰竭（判断上机指征）机械通气无自主呼吸控制通气（C）IPPV+PEEP（通气模式进入辅助通气(A)有自主呼吸辅助通气(A)SIPPV+PEEP+PSV（通气模式）CPAP（通气模式）脱机目前三十九页\总数五十页\编于十点

呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。

2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。

3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。

4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡目前四十页\总数五十页\编于十点

PaCO2增高的处理正常值：35~45mmHg已有CO2潴留，MV不够纠正高碳酸血症：分钟通气量MV=VTRR1.增加每分钟通气量便可降低PaCO2。2.增加RR（用较低频率时）3.增加VT（定容型呼吸机使用较高频率时）4.增加PIP（定压型呼吸机）5.氧合允许时降低PEEP。想通过延长呼气时间降低PaCO2是完全错误的做法。＞45mmHg？50？目前四十一页\总数五十页\编于十点PaCO2低的处理原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症

1.降低RR:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。2.降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时)

3.降低PIP（定压型呼吸机）

＜35mmHg目前四十二页\总数五十页\编于十点PaO2降低的处理正常值：80～100mmHg（新生儿60～90mmHg）。1.维持正常HGB：必要时输RBC或全血。2.提高FiO2：PaO2＞60mmHg时SaO2可＞90%3.调节VT，气体流量使其足够。4.提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5～15cmH2O或更高(还要适当提高PIP)。5.纠正酸硷失衡和改善组织血供。6.机械通气与自主呼吸的协调。7.排除插管位置不正确。保证TcSO2＞90%目前四十三页\总数五十页\编于十点PaO2升高伴PaCO2下降此时提示氧合过度且存在通气过度的情况。若无呼吸机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显改善。此时应降低PIP与RR，若PIP与RR水平已足够低，则可考虑准备撤机。目前四十四页\总数五十页\编于十点PaO2下降伴PaCO2下降此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况。此时可提高FiO2或PEEP应注意引起氧合障碍的原因，如果是通气／血流比例失调，则选择调整PEEP，而如果是弥散障碍所致，则首先考虑调整FiO2。调整FiO2以改善氧合的同时应纠正通气过度，可降低RR。目前四十五页\总数五十页\编于十点PaO2下降伴PaCO2上升Pa02下降提示氧合不理想，而PaCO