发热的急诊诊治思路吴伟

发热的急诊诊治思路吴伟第一页，共63页。THANKYOU定义

机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。低热low-gradefever

口温>37.5℃肛温>38.0℃一日间体温变动>1.0℃中等度热midrangefever38.1℃~39.0℃高热ardentfever39.1℃~41.0℃超高热ultrahyperpyrexia>41℃第二页，共63页。患者，男性37岁主诉：皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天。现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g2次／d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。第三页，共63页。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)9.29×109/L，中性粒细胞(NEU)69.2％，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7％，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。血气分析：P0265.6mmHg。X线胸片：双下肺阴影。既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。第四页，共63页。入院查体：T38℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7mm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部(—)。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析(吸氧5L／min)：P0266.3mmHg，PC0236.2mmI，pH7.44，标准碱剩余(SBE)0.9mmol／L。入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查

第五页，共63页。次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5L／min条件下，血气pH7.448，P02273.6mmHg，PC0237.1mmHg，Sp0295.8％胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。第六页，共63页。实验室检查：血常规WBC13.41×109／L，EOS5.00×109／L（37.3％），Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346U／L，C反应蛋白(CRP)1.82mS／dl(0—0．8mg／dl)。自身抗DNA、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体(ENA)均阴性。支气管肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液(BAIJ)找到白假丝酵母菌。第七页，共63页。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞名阶段比例增高，总计49％，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症心脏彩超：未见异常。第八页，共63页。Diagnosisprocessoffever

(发热的诊断程序)

1、病史History、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。

2、思维方法：首选考虑常见病，后考虑少见病先定性，后定位鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合性分析第九页，共63页。引起发热的常见病因发热性质病因疾病

各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫）

血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染性发热第十页，共63页。临床诊断步骤观察热程与热型仔细追问病史与伴随症状全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗第十一页，共63页。一、courseofdisease1.short-termpyrexia(severaldays—twoweeks)

2.long-termpyrexia（twoweeks—severalmonths)

第十二页，共63页。热程短有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，多为感染性疾病热程中等呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见热程长

无毒血症状，发作与缓解交替出现，

多为结缔组织病有毒血症状TB第十三页，共63页。3.feverofunknownorigin（FUO）

发热时间持续≥3周，体温多次＞38.3℃，经过≥1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。第十四页，共63页。通常以下列3类疾病1.感染性疾病所有不明原因发热的40%-50%2.自身免疫性疾病所有不明原因发热的20%-30%几乎所有自身免疫性疾病患者都有低热的表现，很多自身免疫性疾病以发热为首发表现3.恶性肿瘤不明原因发热的10%-20%。4.其他疾病另有约5%-10%的不明原因发热病例始终不能明确诊断第十五页，共63页。THANKYOU弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热布鲁菌病消耗热败血症马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤

发热的热型与疾病第十六页，共63页。二、病史线索可能的疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热、流行性出血热Sexualhistorysyphilis梅毒acquiredimmunedeficiencysyndrome(AIDS)Recentsurgeries化脓性疾病第十七页，共63页。simultaneousphenomenon伴随症状干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、视力异常脑脓肿、Takayasu动脉炎肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病、胆囊炎背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎第十八页，共63页。神志异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热消耗体质肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病第十九页，共63页。*shiver/chill

severebacterialinfectionmalaria

infusionreaction第二十页，共63页。Twoconditions

chill

atonetime

highfeverafterchill,andachilloccursnomoreafterfever.Suchaslobarpneumonia

Legionellapneumonia（军团菌肺炎）infusionreaction第二十一页，共63页。repeat

chillsfeverafterchillagainandagainSuchassepsisinfectiveendocarditismalariaacutecholecystitis急性胆囊炎acutepyelonephritis急性肾盂肾炎lymphomaacutehemolysis急性溶血第二十二页，共63页。Hemoptysis咯血-呼吸系统疾病\心脏瓣膜病dyspnea呼吸困难-呼吸系统疾病\心脏疾病urinarytractinfection尿路刺激症-chestpain胸痛-第二十三页，共63页。三、全面反复的体格检查physicalinspectionAllthevitalsigns第二十四页，共63页。skinrash

皮疹1.Infectiousdisease传染性疾病……2.Rheumatism风湿免疫性疾病toxicshock中毒性休克！drugeruption/drugrash药疹第二十五页，共63页。Lymphadenectasis淋巴结肿大——全身性\局部淋巴结肿大Splenohepatomegalia肝脾肿大——急慢性感染\血液病Aurigo黄疸——细菌感染\癌肿\溶血\肝炎meningealirritationsign脑膜刺激征——脑膜炎\脑炎\脑桥出血\狼疮性脑病hemorrhagictendency出血倾向——感染\血液病脉络膜结核结节——粟粒性结核心脏杂音改变——感染性心内膜炎第二十六页，共63页。Coma

昏迷-先发热后昏迷：中枢神经系统感染

centralnervoussysteminfection

先昏迷后发热：

cerebraltrauma脑外伤stroke脑卒中drugfever药物热第二十七页，共63页。四、LaboratoryTestsAcompletebloodcount:WBC-Bacterial\Parasitic\rheumaticWBC-Viral\Rickettsial\TB\SLE\typhoid\paratyphoidadifferentialcount:

eosinophils,juvenileorbandformstoxicgranulations,andDöhlebodies第二十八页，共63页。MicrobiologySmearsandculturesofspecimensCerebrospinalfluidexaminationBonenarrowbiopsyBloodculturesSputumevaluationUrineorabnormalfluidcollections第二十九页，共63页。血培养：虽然可能只有不到一半的病例具有阳性的血培养结果。但如果成功，细菌培养可以为诊断和抗生素的应用提供重要的参考依据，临床医师应尽早采集有关样品进行培养，尤其应在经验性抗生素治疗之前。在有高度心内膜炎危险和人工心脏瓣膜病人、发热伴白细胞计数增多病人、老年发热病人和嗜中性细胞缺乏症者，都应积极采血培养。全血培养最好在两个以上部位采样，其它培养物（包括痰液、尿、脑脊液等）也应如此。第三十页，共63页。尿液分析和尿培养：在没有明显感染病灶及其症状的病人中，约有10%~15%可能存在隐匿性尿路感染，尤其在老年病人中，尿液分析和尿培养可为此提供依据

组织染色和培养：包括各种体液、分泌物和活检组织等革兰染色可以从中鉴别细菌感染及其种类，为开始的治疗提供参考第三十一页，共63页。SpecialexaminationPPD纯蛋白衍生物(标准精制结核菌素)HIV(humanimmunodeficiencyvirus)TumorseriesCTD(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)(connectivetissuedisordertests)FerroproteinAnaemiaseries第三十二页，共63页。chestx-ray：在临床不能肯定的肺部感染病人胸片可以发现潜在的浸润灶。因此，可作为发热而无明显感染灶病人和嗜中性细胞缺乏症者的常规检查之一CTscan(computedtomographyscan)对胸腹腔、腹膜后的脓肿很有价值。有神经系统症状的病人，头部的扫描有助于颅内感染的检出如有新近颅内手术或腰穿史怀疑脑膜炎者Ultrasound（超声波）是腹腔脏器尤其是胆道系统感染检查的主要方式ECG第三十三页，共63页。五、Diagnostictherapy诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程无特殊原因，不得随意更换药物常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）第三十四页，共63页。Treatment1.MeasuresforRemovalofHeat（ReducethetemperatureAntipyreticdrugs）2.FluidReplacement3.AntimicrobialTherapy第三十五页，共63页。下列情况应及时解热适用于高热持续发热不退者伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）第三十六页，共63页。抗菌药物的使用对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理第三十七页，共63页。感染性心内膜炎（infectiousendocarditis，IE）常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化：欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见,心脏无杂音,血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具有诊断价值。可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧以及特殊感染因子如立克次体、真菌、微需氧、厌氧菌或L型细菌等。因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。

第三十八页，共63页。腹腔内感染或其他部位脓肿：在国外，腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸，等表现肝脓肿诊断并不困难。但上述常见症状可只出现于疾病的后期。在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现。第三十九页，共63页。诊断膈下脓肿：肺、肝联合扫描是较好的方法盆腔脓肿：可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。

齿龈脓肿和脑脓肿：也是原因不明发热的病因

第四十页，共63页。胆道感染：包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热，部分病人可无病变部位疼痛，外周血白细胞计数增高，肝功能大多正常但AKP可明显增高，B超等影像学检查有助于诊断。

第四十一页，共63页。*中枢性发热的临床特点1.突然高热，体温可直线上升，达40-41℃持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。2.躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃。3.虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。4.无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。第四十二页，共63页。5一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。6无感染证据，一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。7因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。8.高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。第四十三页，共63页。药物热药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏停药后发热一般在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。Antibioticsoftencauseafeverafteraweekoftreatment.Certainheartandseizuremedicationshavecausedfeveraftermonthsoftreatment.

第四十四页，共63页。*Cancercancausefever

inavarietyofways:1.Thetumormakespyrogens,whichcauseafeverontheirown.2.Sometumorsmaybecomeinfected.3.Tumorsinthebrainmaypreventthehypothalamusfromregulatingthetemperature.第四十五页，共63页。4.Manyofthemedicationsthatacancerpatienttakescancauseafever.5.mmunesystemsincancerpatientsmaybeweakened,whichmakesthempronetovariousinfections.第四十六页，共63页。长期低热

感染性疾病引起者占40%（非感染性疾病占57%原因不明占3%）

（1）结核病（2）病毒性肝炎慢性活动性和迁延性肝炎病人可有长期低热，以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，病人血中非结合还原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。

第四十七页，共63页。（3）慢性尿路感染：女性病人常见的低热病因。部分病人可无明显的尿路刺激症状，甚至尿常规检查也可正常，而仅以低热为唯一临床表现。

（4）慢性病灶感染：牙周脓肿、鼻窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低热。

但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定

第四十八页，共63页。感染后低热其前往往有细菌，病毒，衣原体，支原体，原虫等感染病史。特别多见于病毒感染后。因细菌，衣原体，支原体等感染，用抗生素治疗有效；而病毒感染，其体温下降多为自然病程，往往遗有低热。高热下降后，低热可以在高热后就存在，亦可于高热下降至正常后数日发生低热。

感染后低热为持续性低热，常伴有疲乏无力，食欲减退，而体征和辅助检查未见异常，亦有将感染后低热称为传染后低热。第四十九页，共63页。

手术后低热手术后可以有术后吸收热，一般在术后6-9h开始发热，持续3—5d可自行缓解，但部分病人低热持续，而与手术相关的切口等均正常。第五十页，共63页。不明原因发热病因诊断的处理方法1.停药观察：(1)曾有过感染表现，介长期使用抗生素治疗无效时，停药观察，以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”。(2)要敢于否定可疑诊断。2.对高度疑似细菌感染者，试用抗菌药物。3.试用抗结核药物：正规抗结核治疗2-3周后体温会显著降低。4.免疫抑制剂：对高度怀疑自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤患者。第五十一页，共63页。续前病例皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。

最后确诊：系统性小血管炎(CSS)（40％—50％的CSS患者ANCA可以为阴性）第五十二页，共63页。美国风湿病学会(ACR)1990年关于CSS的诊断标准如下：(1)哮喘(2)血嗜酸性粒细胞（EOS）增多症（>10%）(3)单发或多发神经病(4)非固定性（游走性）肺内浸润(5)（急慢性）副鼻窦病变(6)血管周围EOS浸润(动脉、小动脉或小静脉病理活检证实)6条中符和4条即可诊断按此标准诊断的敏感性是85%，特异性是99.7%第五十三页，共63页。病历简介患者男性，52岁，农民。因发热、肌痛2个月来诊病史：患者于2个月前开始发热，起始体温38℃左右，伴胸背部肌肉疼痛，以“感冒“自服用“解热止痛片”可见效，但过后体温复升，热退后肌痛消失。入院时体温逐渐升高至38.5℃以上，有时达39.2℃乡医曾给予静脉滴注头孢拉定、地塞米松治疗，体温可降至正常，治疗1周后停药，2d后即复发，来本院就诊。入院时体检：体温38.7℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，左第二肋软骨压痛，心、肺、腹检查均无异常，四肢关节无红肿，双下肢无水肿。

第五十四页，共63页。实验室检查血常规：WBC8.4×109/L,中性粒细胞0.71,淋巴细胞0.22，单核细胞0.070，血红蛋白80g/L，红细胞2.75×1012/L,血小板279×109/L血沉60mm/1h尿常规（－），尿本周蛋白（－），粪常规（－）。肝炎：抗表面抗原抗体（＋），抗核心抗原抗体（＋），其余（－）肝功能：丙氨酸转氨酶57.1U/L,天冬氨酸转氨酶27.1U/L,谷氨酰转肽酶173.0U/L，碱降性磷酸酶355.0U/L,总蛋白58.4g/L,白蛋白37.8g/L,总胆红素23.8μmol/L,结合胆红素9.8μmol/L。肾功能：正常第五十五页，共63页。抗核抗体(ANA)（－）,狼疮(LE)细胞（－）,冷凝集试验（－）血培养：3次无菌生长X线胸片及胸部CT：均无异常；心电图：窦性心动过速骨髓穿刺：红系增生，以中晚幼红细胞增生为主B超示：慢性肝损害，脾轻度肿大

分析：患者入院前反复发热达2个月之久，WBC无增高院外X线胸片检查无异常，血培养未见异常，故感染致发热可能性不大第五十六页，共63页。非感