出血性疾病作品12

出血性疾病作品12第一页，共55页。

出血性疾病

Hemorrhagicdisease第二页，共55页。

一、血管因素所致出血性疾病(vascularinvolved)

二、血小板因素所致出血性疾病(plateletinvolved)

三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病(coagulatefactors&anti-coagulateabnormalityinvolved)出血性疾病的分类

Classification第三页，共55页。一、血管因素所致出血性疾病（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病(Heredity)，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。（二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired)1．免疫因素(immunecaused)

如过敏性紫癜。2．感染因素(infectioncaused)

细菌、病毒感染。3．化学因素(chemicalcaused)

药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。4．代谢因素(metabolismcaused)

坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5．机械因素

(machinecaused)反应性紫癜。6．原因不明(others)

单纯紫癜、特发色素性紫癜。第四页，共55页。二、血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板数量减少(reductioninplatelet)1.先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症；IIb型血管性血友病（vWD）;2.获得性：再生障碍性贫血(AA)；原发性血小板减少性紫癜(ITP)；骨髓浸润；（二）血小板数量增多(increaseinplatelet)骨髓增生性疾病(MPD)如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病；（三）血小板功能异常(functionabnormality) 1.遗传性或先天性血小板功能缺陷: 巨大血小板综合征（Bernard-Souliersyndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍； 血小板无力症(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障碍。 2．获得性血小板功能缺陷:往往见于尿毒症(uremia)、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，DIC,肝病(hepatopathy)及药物影响等。第五页，共55页。三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病 1.遗传性凝血因子异常(heredity)： 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、Ⅱ、X111）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常； 2.获得性凝血因子减少(acquired)：见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等； 3.纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病； 4.循环抗凝物质所致出血性疾病: 大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE；第六页，共55页。出血性疾病的诊断(Diagnosis)1）出血病史和诱因(patientshistory)： 有药物接触史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(familyhistory)： 幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleedingpresentation)： 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性，如瘀斑隆起，多提示为血管性。 如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。第七页，共55页。血管/血小板性因素所致出血性疾病

与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别(Differentialdiagnosis)临床特点凝血因子缺乏血管/血小板性淤点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表淤斑常见，范围大，单发特征性，范围小，多发关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表切口较少持续，量多病人性别80-90%为遗传性，多男性女性相对多见阳性家族史常见少见第八页，共55页。特殊检查(additionaltests)：1.血小板功能试验(testsonplateletfunction)： 血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（BTG，PF－4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面GMP－140蛋白。2.凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验: 二者均反应内源凝血系统各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有无异常的试验。 血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。3.有关纤溶亢进的试验(testsonhyperfibrinolysis)： 可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。

第九页，共55页。出血性疾病的治疗原则(treatmentprincipal)一、病因治疗

(etiologicaltreatments)

对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。二、输血及血液成分补充治疗

(supplementtreatment)

在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充,，当PLT<1.5*109/L，有生命危险。三、选择止血药物

第十页，共55页。血管性紫癜（purpura）紫癜：血细胞从毛细血管内向外流出进入皮肤、或皮下组织引起的损害。针尖样大小的红色皮损<2mm:瘀点(petechia)；较多出血引起紫癜性损伤>10mm:瘀斑(ecchymosis)；第十一页，共55页。遗传性出血性毛细血管扩张症

hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHTDefinition:常染色体显性遗传性疾病；皮肤、黏膜多部位的毛细血管扩张性损害，引起鼻出血和其他部位出血；Clinicalfeatures:皮肤毛细血管扩张，鼻出血常见90%，其他如消化道出血;Labtests:多无异常发现；Therapy:对症治疗为主。第十二页，共55页。维生素C缺乏引起的紫癜

ScurvyDefinition:缺乏维生素，胶原丝强度由于异常的三螺旋结构而减弱，使得血管周围的支持组织缺陷，导致毛细血管脆性增加和伤口愈合延迟。Etiology:长期进食煮时过度的食物；咀嚼差的老年患者，挑食者，酗酒者。Clinicalfeatures:皮肤毛囊周围瘀点，或牙龈出血或肌肉内出血，存在正细胞正色素性贫血。Therapy:维生素C200mg/d，口服。第十三页，共55页。原发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITPDefinitions:又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，免疫性综合病征，临床上最常见的血小板减少性疾病；女性多见；循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化；第十四页，共55页。Etiology&Pathogenesis-病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关-血清中有抗血小板抗体，IgG最多见血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg） 激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，破坏血小板第十五页，共55页。Clinicalfeatures:主要为皮肤、粘膜出血；可发生在任何部位的皮肤与粘膜。-干性出血：皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。-湿性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。可有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。1、急性型

多为10岁以下儿童 病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多 感染与紫癜间的潜伏期多在1~3周内。2、慢性型

占ITP的80％，多为20-50岁，女性多见 可有持续性出血或反复发作第十六页，共55页。Labtest:1、血象

血小板明显减少；2、骨髓象

巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多，产板巨核细胞减少；3、免疫学检查

直接检测PAIg；第十七页，共55页。Diagnosticcriteria:（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）具备以下5点中任何一点： ①强地松治疗有效； ②脾切除有效； ③PAIg增高； ④PAC3增高； ⑤血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。第十八页，共55页。原发性血小板减少性紫癜急性与慢性鉴别诊断

急性型慢性型主要发病年龄2~6岁小儿成人20~40岁性别差异无男:女:1:3发病前感染史1～3周前常有不常有起病急缓慢口腔、舌粘膜血泡严重时有一般无血小板计数常＜20×109／L30～80×109／L嗜酸粒细胞增多常见少见骨髓中巨核细胞正常或增多

幼稚型正常或明显增多

产血小板巨核细胞减少或缺如病程2～6周，最长6个月数月至数年自发缓解80％少见、常反复发作第十九页，共55页。Treatment:1、generaltreatment:

重症者住院治疗：限制活动，加强护理，避免外伤 禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血 止血药物对症处理也很重要，2、hormonetreatment：提升血小板 可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命； 改善毛细血管的渗透脆性，改善出血 强地松： 重症或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板达安全水平止； 慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能显效； 逐步减少剂量，维持期4-6个月。3、splenectomy:

慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者；对激素或免疫抑制应用禁忌者； 脾切除有效率可达70-90％，长期效果为50~60％第二十页，共55页。4、immuno-suppressivedrugstreatment(免疫抑制治疗)： 抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能

5、immunoglobulintreatment（免疫球蛋白）

抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；保护血小板免被血小板抗体附着。 适应证：并发严重出血的急性重症ITP；慢性ITP患者手术前准备 能快速升高血小板，但不能持久 400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每1-6周一次6、plateletinfusion(血小板输注):

用于有危及生命的出血患者或术前准备。第二十一页，共55页。血栓性血小板减少性紫癜

thromboticthrombocytopenicpurpura,TTPDefinitions:弥散性血栓性微血管病;典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热;多见30-40岁左右女性，第二十二页，共55页。Etiology&Pathogenesis-病因不明；可发生在感染，药物，癌症，怀孕过程中；-感染诱导的血管内皮细胞损伤；PGI2，血管内膜纤溶活性，促进血小板激活和血栓形成；-血小板聚集物质；P37聚集诱导物质，钙依赖性半胱氨酸蛋白酶(Calpain)增加血小板聚集；-vWF（血管性血友病因子）加工机制障碍：大分子量vWF多聚体生成，产生高度的黏附能力。第二十三页，共55页。Clinicalfeatures:典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热(40%);典型三联症：贫血；血小板减少和神经系统症状（74%）；神经症状和出血症状为最常见的主诉；第二十四页，共55页。Labtest:1、血象血涂片检查有红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞和红细胞碎片；血红蛋白<100g/L;血小板(<50*109/L);2、溶血血管内溶血为特征；骨髓检查增生性骨髓象，巨核细胞数目增加，异常分子vWF存在；3、组织病理学检查：无特性；第二十五页，共55页。Diagnosis:最低标准：无明显病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血；病人有精神神经症状和体征；以及不同程度的肾脏损害；同时要与其他疾病鉴别：第二十六页，共55页。Treatments:-首选治疗：血浆交换（Plasmaexchange）；直到血小板恢复正常（驱除异常的vWF多聚体；血小板聚集因子和循环免疫复合物；补充PGI2）；-输新鲜冻存血浆或血浆沉淀物的上清部分(freeplasmainfusionorplasmadepositor)；-激素(hormonetreatment)；-抗血小板药物(anti-plateletdrugtreatments)；第二十七页，共55页。凝血功能障碍：血友病：Hemophilia先天性凝血因子缺乏，致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。 包括血友病A（因子Ⅷ缺乏），血友病B（因子Ⅸ缺乏）。血友病A多见，约为血友病B的七倍。遗传方式与发病机理：先天性因子Ⅷ缺乏： 典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。约30％无家族史，其发病可能因基因突变所致。因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病A相同 女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向;导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血第二十八页，共55页。Clinicalfeatures:

出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，可自发出血，轻伤后出血不止;因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血较重，二者临床表现无差别-因子浓度越低，出血越严重。1、皮肤粘膜出血：

最常见，多发生于轻伤之后，出现顽固的持续的渗血，可长达数日或数周之久，如鼻衄及拔牙后出血。2、肌肉出血

：

皮下及肌肉出血，可形成血肿，多于外伤后数日始形成。时间久者血肿周围可形成伪包膜，称血友病性血囊肿，压迫和破坏周围组织。3、关节出血：

为血友病的最特有症状，发生率约70~80%，轻型患者少见。 主要发生于血友病甲，各关节均可累及，依次为膝、踝、髋、肘、腕、肩及手指小关节，先有疼痛和压痛，继之肿胀。轻者无后遗症，重者关节强直及畸形，相应部位肌肉萎缩。4、内脏出血

：

血尿有消化道出血亦较常见，但较上三者为少。颅内出血发生率为2.5-7.8%，死亡率高，一般在硬膜外出血或蜘蛛膜下腔出血。第二十九页，共55页。Labtest:1、常规检查(generaltests)：

出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常 凝血时间在重型血友病延长（VIII：C浓度低于1~2％时延长，＞4％可正常）2、初筛试验(screeningtests)：

部分凝血活酶时间（APTT）:敏感过筛试验 35-45秒为正常范围，超过正常对照10秒以上3、确诊试验(diagnostictests):

因子活性测定；

根据Ⅷ因子:重型＜2％(严重自发性出血)，中型2-5％（外伤，手术后中等度出血），轻型6-25％（大手术后轻度出血），亚临床型＞25-45％第三十页，共55页。Prophylaxis（预防）:1、避免创伤或较重的体力活动

尽量避免注射和手术(avoidphysicalactivity,avoidinfusionoroperation)2、禁服影响血小板功能的药物(avoidanydruginterferethefunction) 阿司匹林、保太松、消炎痛、潘生丁等 活血化瘀的中草药亦应避免。

3、开展传递者的诊断咨询工作

(earlydetections)

在妊娠早期进行基因诊断，对血友病胎儿终止妊娠。第三十一页，共55页。替代疗法-输血浆(plasmainfusion): 新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子 轻型血友病的首选有效疗法。-冷沉淀物(cryoprecipitate):

所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5-10倍 须冷冻干燥存于-20°C下，室温下1小时活性丧失50%，于1小时之内输完。

第三十二页，共55页。中纯度因子Ⅷ制剂(VIIIinfusion): 广泛用于临床，因子Ⅷ活性可提高25倍以上； 4°C冰箱保存，用时加蒸馏水溶解静脉滴注，用于重度血友病； 轻型出血5-10U/kg/次，中度出血30U／kg／次，重度出血50U／kg，每单位因子相当于新鲜血浆1ml。第三十三页，共55页。血管性血友病

vonwillebranddisease,vWDDefinitions:是一种由于血浆vWF（血管性血友病因子）缺陷所致的遗传性出血性疾病；自发性或创伤后皮肤、黏膜出血；出血时间延长；APTT延长；vWFAg浓度降低，血小板聚集不良，vWF多聚体质或量异常；第三十四页，共55页。Etiology:常染色体不完全性显性遗传；基本缺陷：vWF的异常或缺乏；导致FVIII:C缺陷和血小板黏附功能缺陷导致的原发性止血障碍；第三十五页，共55页。Clinicalfeatures:皮肤、黏膜出血；轻型的表现以皮肤黏膜出血为主；重型的表现为关节和深部肌肉组织出血或血肿；第三十六页，共55页。Labtest:出血时间延长；瑞斯托霉素要诱导的血小板聚集反应不良；电泳分析vWF多聚体降低或缺乏；第三十七页，共55页。Diagnosis:皮肤黏膜出血；实验室检查有出血时间延长，VIII:C活性降低，vWFAg浓度降低，瑞斯托霉素要诱导的血小板聚集反应不良；结合家族史等。同时与血友病A鉴别：第三十八页，共55页。Treatments纠正出血时间和血液凝固的异常；轻型的无需治疗；重型的可输血浆制品如VIII浓缩剂，冷沉淀物。忌用阿司匹林等血小板功能抑制药物第三十九页，共55页。维生素K缺乏症

VitaminKdeficiency在凝血因子II,VII,IX,X和血浆调节蛋白发挥作用；当饮食摄入不足；吸收不良；药物影响等条件下导致；临床表现：皮肤、黏膜出血，手术后渗血，胃肠道出血；实验室：PT,APTT延长；TT正常；治疗：VitK口服或静脉；第四十页，共55页。肝脏疾病引起的凝血机制障碍凝血因子合成减少I,II,V,VII,IX,X等生物合成异常异常抑制剂清除降低纤溶酶原激活物凝血因子破坏加速DIC血小板减少脾亢，DIC血小板功能障碍急性和慢性酒精中毒等，尿毒症第四十一页，共55页。Treatments:治疗原发病；VitK治疗；替代治疗；新鲜血浆，凝血因子浓缩剂等第四十二页，共55页。弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

第四十三页，共55页。DIC是指各种原因如创伤、感染、产后出血引起大量促凝物质入血，使凝血系统被激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛微血栓形成，并继发纤维蛋白溶解亢进的病理过程。

DICisapathologicalsyndromethatresultsfromthedisturbanceofkineticbalanceofcoagulationandfibrinolyticprocesses.Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.

一、概念（Concept）Concept第四十四页，共55页。特征：弥漫性微血管内血栓形成;凝血因子及血小板被大量消耗;纤维蛋白溶解亢进而发生的综合征;第四十五页，共55页。

2.触发因素（Triggeringfactor）

所谓的触发因素是指导致DIC的发病机制：

▲组织损伤；▲细菌内毒素；▲抗原抗体(IC)复合物；

▲蛋白水解酶类；▲颗粒或胶体物质；

▲病毒或其它病原微生物

▲其它因素导致DIC。Cause第四十六页，共55页。发病机理(pathogenesis)一、血液内、外源凝血系统被激活(intrinsic&extrinsiccoagulatesystemactivation)。-血管内皮细胞损伤: 小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血； 血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成白色血栓;-组织促凝物进入血循环: 启动外源性凝血系统，如孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性第四十七页，共55页。-消耗凝血因子。 内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，血管内凝血加速发展; 大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子;二、继发性纤维蛋白溶解亢进

(secondaryexcessivefibrinolysis)

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放:促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶 溶解纤维蛋白（原），使之降解，纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogendegradationproductFDP);

第四十八页，共55页。DIC的临床表现ConsequencesofDIC出血（Bleeding）休克（Shock）多器官功能衰竭（Dysfunctionofmultipleorgans）微血管病性溶血性贫血（Microangiopathichemolyticanemia）Consequences第四十九页，共55页。Clinicalfeatures:一、出血:因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，引起组织、器官的广泛出血 典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血（血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血），创伤部位渗血不止。二、血栓有关表现:微循环血管内广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成 皮肤血栓栓塞(皮肤发绀，出血性坏死) 肾血栓形成(少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭) 肺血栓形成(呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭) 胃肠道血栓形成(胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛) 脑血栓形成(烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪)第五十页，共55页。三、休克(shock)肢端发冷、青紫、少尿和血压下降以血管内皮损伤引起的DIC较为多见DIC引起休克的原因：①微循环血栓形成，回心血量降低；②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶，继而使激肽原转变为缓激肽，引起小血管张力减低，血浆渗出，使血循环量减少；③出血减少了血容量。一旦休克发生后又可加重DIC，形成恶性循环。第五十一页