硬膜外血肿病人的护理查房5篇汇编

硬膜外血肿病人的护理查房5篇汇编硬膜外血肿病人的护理查房（一）一、概念硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%-30%,主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颍顶区，其次为额顶矢状窦旁,可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，1个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颍部的同名骨沟中。颗部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿护理目标：①病人不发生脑疝②早期发现脑疝征象，及时处理。护理措施：①、心电监护应用，qlh监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现异常及时报告医师处理②、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。③、保持病房安静，采用头高15°—300卧位。④、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好急救物品评价：2011—2—269:00患者出现脑疝5、潜在并发症一一有窒息的危险相关因素：呕吐物误吸预期目标：病人不发生误吸护理措施：①、病人取平卧位，头偏向一侧②、吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅③、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备好急救药品和物品2011—2—269:00患者于26/21:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔5.0mm,对光反应消失，左侧3.0mm,对光反应灵敏，查头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血2、左颗叶脑挫裂伤3、有颍骨骨折4、蝶窦积液5、右颍部硬膜外血肿，量约59ml0急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u,手术顺利，于3:50返回病房，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm,对光反应均迟钝，气管插管通畅，头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，液体滴入顺利,无不良反应，皮肤完整性好。医嘱告病危，qlh测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，气管插管内吸氧，流量3L/分，记出入水量，禁食水，治疗给予降颅压、抗感染、改善循环、营养脑细胞、脑神经等药物应用具体用药：甘露醇、脑蛋白水解物、头抱他咤、七叶皂甘钠、奥美拉喋、纳洛酮、尼莫地平、人血白蛋白2011—2—269:00护理诊断1、自理缺陷相关因素：意识障碍期望目标：①病人卧床期间的生活需要得到满足。②病人未发生并发症护理措施：①、常规口腔、尿道口护理，每日2次②、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被③、定时给予翻身、拍背④、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物⑤、使用床挡、约束带评价：2011—2—289:00患者自理缺陷2011—3—69:00患者部分自理缺陷2011—3—99:00患者已完全自理，无并发症出现2、躯体移动障碍相关因素：意识障碍期望目标：①病人生活需要得到满足②未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症护理措施：①、保持病人头高15°—30°卧位②、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位③、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理④、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥⑤、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤⑥、保持肢体功能位置评价：2011—2—289:00患者存在躯体移动障碍2011—3—69:00患者已自行活动2011—3—99:00患者活动正常，无并发症出现3、语言沟通障碍相关因素：①气管插管致不能发音②意识障碍期望目标：①建立至少一种有效沟通方式②家人对沟通障碍表示理解护理措施：①、评估病人沟通障碍的程度②、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况③、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理评价：2011—2—289:00患者不能有效沟通2011—3—69:00患者能有效沟通2011—3—79:00患者沟通正常4、潜在并发症一一有皮肤受损的可能相关因素：意识障碍期望目标：病人无皮肤损伤。护理措施：①、评估病人营养状况及皮肤情况②、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤③、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。④、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手⑤、护理病人时动作轻柔评价：2011—2—289:00患者皮肤完整：2011—3—99:00患者皮肤完整5、潜在并发症一一有引流异常的可能相关因素：①意识障碍不能配合②引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。期望目标：①保证各引流管的有效引流②未发生因引流不当而加重病情。护理措施：①、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠②、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地③、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管④、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换6、潜在并发症——颅内出血相关因素：①颅内压改变，使止血处再次出血②术中止血不彻底期望目标：①警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理②未出现因护理不当而导致颅内压升高护理措施：①、心电监护应用，qlh监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生②、按医嘱及时准确使用脱水药物③、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅④、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分⑤、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量⑥、正确护理各种引流管。⑦、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理7、潜在并发症一一感染相关因素：①外伤致皮肤破损②气管插管后呼吸道与外界相通③脑脊液外漏④、留置引流管留置导尿管等期望目标：①病人不发生感染②病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施：①、进行无菌操作时，严格遵守操作规程②、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素③、吸痰时，注意无菌技术操作④、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染⑤、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次⑥、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁⑦、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒⑧、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞⑨、每日测体温4次2011—2—289：00患者仍处于+++状态，偶有烦躁，qlh测生命体征在正常范围内，24小时出入水量平衡，气管插管于26/217：00拔除，头部敷料少量渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，2天未排大便，医嘱停禁食水，给予留置胃管，鼻饲流质食物，治疗给予氯丙嗪、异丙嗪q8h肌肉注射，告病重。2011—2—289：00护理诊断潜在并发症一一有受伤的危险相关因素：意识烦躁预期目标：病人不发生意外受伤护理措施：①、定时翻身、叩背，动作轻柔②、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色③、遵医嘱使用镇静剂④、做好病人生活护理2011—3—19:00患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入水量平衡，头皮下引流管拔除，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道有少量血性液流出，胃管通畅，定时鼻饲，尿管通畅，尿液清晰淡黄，4天未排大便，治疗改为头抱哌酮钠静脉输入，增用氨溟索雾化吸入2011—3—19:00护理诊断便秘相关因素：①意识障碍，长期卧床②饮食量少，摄入水分不足期望目标：病人正常排便护理措施：①、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁②、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动③、必要时使用缓泻剂④、保持会阴部清洁，预防感染评价：2011—3—39:00患者自行排大便一次2011—3—39:00患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入量平衡，烦躁状态稍缓解,右侧外耳道仍有血性液流出，头部敷料少量渗湿，痰液较多，能咳出，血样饱和度正常，胃管通畅，尿管通畅，尿液清晰淡黄，无大便排出，治疗改用拉氧头抱,余不变2011—3—39:00护理诊断清理呼吸道低效相关因素：①意识障碍②长期卧床，使痰液淤积③痰液粘稠期望目标：①病人无痰鸣音②、无呼吸道阻塞及窒息发生③、血氧饱和度大于95%护理措施：①、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿啰音和痰鸣音的变化情况。②、注意病人是否有呼吸困难、紫组、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。③、协助病人翻身及行背部叩击④、不定时吸痰保持呼吸道通畅⑤、维持室温18-22度，湿度50%至60%⑥、保持充分的水分摄入⑦、遵医嘱定时进行雾化吸入⑧、床旁备气管切开包评价：2011—3—59:00清理呼吸道有效2011—3—69:00迅速增大•短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。2、神经系统症状单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。3、颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加I剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。五、辅助检查病人意识处于朦胧状态，双侧瞳眺等大瞪圆，对光反射灵敏，额部肿胀消退,擦伤处已结痂，24小时出入水量基本平衡，烦躁症状基本缓解，右侧外耳道仍有血性液流出2011—3—710:50患者意识转为嗜睡状态，给予转至普通病房1床，头部敷料包扎完好，干燥,右侧外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6号给予拔除，能经口进食,饮食好，小便正常，三天未排大便，腹不胀，偶有痰液能咳出，给予执行1级护理，治疗给予营养脑细胞，抗感染，改善脑循环药物应用2011—3—916:00患者于今日9点意识清醒，精神差，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，饮食、睡眠好，医嘱给予执行n级护理，治疗同前。2011—3—916:00护理诊断1、知识缺乏相关因素：①发病突然②对疾病过程和治疗不熟悉期望目标：病人能了解与所患疾病的相关知识护理措施：①、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍②、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识③、告诉病人疾病的相关知识和预后评价：2011—3—119:00患者知晓医护人员姓名及饮食、用药情况2、舒适度的改变相关因素：卧床预期目标：病人诉舒适感增加护理措施：①、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激②、保持病房安静、清洁③、保持床单元平整、干燥④、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉⑤、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感评价：2011—3—119:00患者未诉不适健康指导：硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每3—4小时一次。卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶,当病人能站稳10—15min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达I—H级，出院时病人肌力达IV级。硬膜外血肿病人的护理查房（二）1、病例介绍某女性患者段某，67岁，于2009年11月28日11：50入院，诉摔伤头部5小时，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射减弱。伤后出现意识障碍，伴恶心呕吐四次，为胃内容物。CT示：右侧硬膜下、外并颅内血肿，脑挫裂伤，左枕部颅内血肿，蛛网膜下腔出血，右枕部头皮裂伤。患者既往体健,无吸烟饮酒史，无药物过敏史，无慢性病史。查体：132/85mmmHg。入院后急诊在全麻下行颅内血肿清除术，术后ICU监护，于12月1日15：30由ICU转入，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射减弱，已行气管切开，呼吸道痰中带血，血量较多，血压及血氧饱和度不稳定，置有鼻饲管，胃肠减压，引流出咖啡样胃内容物。静脉泵入尼莫同，改善微循环，行脱水、抗炎、止血，目前基本控制，Spo293%—98%,消化道出血已控制，鼻饲流质Q6h,200ml/h,记24小时出入量，基本平衡。患者使用脱水剂剂量较大，出现不同程度的低钾、低钙、高糖情况。12月12日，急查电解质：Ga2+1.99mmol/L;查BslL4mmol/h;于12月6日、12月8日输同型血浆及红细胞，12月10日HGB95g/L,,输706代血浆，12月4日痰培养示鲍蔓不动杆菌感染，患者持续高热，间断大便排出。目前患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射减弱，呼吸道痰液较前减少,生命体征稳定，右侧肢体活动V级，左侧肢体功能I级，全身皮肤完整。静脉继续给予脱水、利尿、抗炎、对症、抗癫痫、促醒、静脉营养等综合治疗。诊断：重型颅脑损伤2、护理问题（1）再出血的可能:与外伤后应激反应有关（2）脑疝：与颅内多发血肿、损伤、颅内压增高有关（3）感染：手术切口、留置胃管、气管套管有关(4)电解质紊乱：长期禁食、大量脱水、利尿和脑损伤有关护士甲补充：深静脉血栓的形成：大量脱水、利尿、长期卧床有关护士乙补充血容量不足的危险：手术创伤、消化道出血有关3、护理措施：护士甲：观察病情变化，防止颅内再出血。①观察病人神智、瞳孔及生命体征变化，若有异常及时通知医生。②当病人出现头痛时应注意观察头痛的性质、程度及持续时间，遵医嘱使用。③用药并观察效果，禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。④保持病房安静，避免不良刺激。⑤做好心理护理，使病人情绪稳定。护士乙：加强巡视，及时发现脑疝等病情变化。①严密观察病人神智、瞳孔及生命体征变化，及时记录。②严密观察头痛的部位、程度。③确定引起呕吐的原因，观察呕吐物的颜色、性质及量。④遵医嘱准确使用脱水药，并观察用药后效果。护生甲补充：⑤护理操作时动作轻柔，减少头部震动。⑥创造安静舒适环境。护士乙：如何观察引流液的情况，及时发现感染症状？护生甲：①注意检测体温变化。②随时观察引流是否通畅，观察引流液的性质、颜色，如有浑浊，及时通知医生并对症处理。护生乙：每日在无菌操作下更换引流袋，准确记录引流量。妥善固定好引流管，防止脱落，保持引流袋接口清洁无污染。若出现感染症状，立即遵医嘱准确使用抗生素。护士丙：观察病人意识变化，注意检测血生化、防止高钠或低钠等电解质紊乱的发生。①密切观察病人的意识状态。②准确记录每小时的尿量及24小时出入量。③遵医嘱按时送检血生化，及时遵医嘱补充电解质及液体。④观察病人用药后的反应。护士甲：注意活动肢体，防止深静脉血栓的形成。①严密观察肢体皮肤的温度、湿度、弹性及色泽。②）卧床病人给予肢体主动或被动活动。③给病人穿弹力袜，促进静脉血回流，减轻静脉血瘀滞。④保证足够的入量，以防止血液粘稠度增加。⑤遵医嘱使用抗凝剂。⑥鼓励病人自主活动。护土乙：患者行鼻饲治疗，密切观察为内容物的颜色、量及性质，及时发现消化道出血情况，保证足够的入量，防止血容量不足的发生。①严密观察生命体征的变化，特别是心率的变化。②观察胃肠减压及大便的情况，及时发现消化道出血。③若出现血压和心率异常时，应加快输液速度，必要时行CVP检测。④必要时遵医嘱输入血浆或红细胞，并记录。硬膜外血肿病人的护理查房（三）时间：地点：主持人：参加人员：内容：对314室肛1床胡典彬《左侧额颍顶部硬膜下血肿左颍叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。目的：预防并发症，提高护理质量。刘筱芳发言:今天下午我们对314室肛1床胡典彬《左侧额颍顶部硬膜下血肿左颍叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。首先我们热烈欢迎邹总护士长和各科护士长的到来，希望大家在听取责任护士汇报病情及看到患者后能提出宝贵意见和建议。谢谢大家！邹总护士长发言：首先非常感谢大家的到来,今天我们在外科查房，主要是对314室肛1床胡典彬《左侧额颍顶部硬膜下血肿左颗叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。其主要目的是针对患者现有的护理问题制定切实可行的护理计划，提出护理措施，以预防并发症的发生，下面由责任护士朱燕介绍病情。姓名：胡典彬性别：男年龄：26岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：江西省赣州市会昌县入院诊断：左侧额颠顶部硬膜下血肿左颍叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血主诉：跌倒外伤致头晕头痛2小时。现病史：患者本人及家属共述缘于入院2小时前,在家2楼不慎跌落,约5分钟后清醒，醒后不能回忆事发经过，出现头晕头痛，伴呕心，呕吐胃内容物；量多，伴全身多处皮肤挫伤；少许渗血；由当地医院送入我院进一步诊治，行头部CT示1左侧颗叶脑挫裂伤2左额、颍、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿；门诊摄片后拟“1左侧颗叶脑挫裂伤2左额、颗、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿”收住院治疗，患者自起病以来精神一般诉头部疼痛，有恶心；呕吐1次，无发热，二便通畅。既往史：既往曾有外伤颈椎术病史，否认肝炎病史，无结核及心脏病病史，无高血压史、无糖尿病史。有输血史。无食物中毒史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，原籍生长，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒嗜好史，无性病冶游史。婚育史：适龄结婚，婚后生有1儿4女，配偶及所生女均体健家族史：家族中无类似患者，否认家族先天性疾病及传染性疾病史。中医望闻切诊：1.望诊：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情。望色：正常面容，色泽红。望形：体形适中，发育正常，营养一般。望态：体位正常。2.闻诊：声音：语言清晰，语音偏弱，无咳嗽，无呃逆，暧气，啸鸣及呻吟等。气味：无特殊气味。3.切诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无包块，头部见包块;头晕头痛，舌红苔薄舌底脉络暗紫脉弦。体格检查T36.5℃P64次/分R20次/分BP128/86mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语声清晰，精神尚可，平车入病房，查体合作，对答切题。舌质淡红，苔薄，脉弦，舌底脉络暗紫。全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹、未触及肿大的浅表淋巴结。头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆,双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，视力正常，双耳听力良好，五官无出血。颈软无抵抗，无颈静脉充盈、怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，甲状腺不大,胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm的第五肋间隙,心界微扩大，心率64次/分，律齐，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛，无反跳痛,肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，肛门外生殖器未查，骨盆挤压征阴性。脊柱四肢无畸形，无活动受限.神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查情况：神清，对答部分不切题，全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆，双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，四肢肌力5级。辅助检查：头部CT示1左侧颍叶脑挫裂伤2左额、颍、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿；初步诊断：中医诊断：1头部内伤气滞血瘀2全身多处皮肤挫裂伤西医诊断：1左额、颍、顶部硬膜下血肿2左侧颍叶脑挫裂伤3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿5全身多处皮肤挫裂伤对于这个病人我提出以下几个护理问题I诊断及护理措施：一.自理缺陷相关因素：意识障碍期望目标：①病人卧床期间的生活需要得到满足。②病人未发生并发症护理措施：①、常规口腔、尿道口护理，每日2次②、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被③、定时给予翻身、拍背④、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物⑤、使用床挡、约束带二、躯体移动障碍相关因素：意识障碍期望目标：①病人生活需要得到满足②未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症护理措施：①、保持病人头高15°—300卧位②、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位③、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理④、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥⑤、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤⑥、保持肢体功能位置三、语言沟通障碍相关因素：①气管插管致不能发音②意识障碍期望目标：①建立至少一种有效沟通方式②家人对沟通障碍表示理解护理措施：①、评估病人沟通障碍的程度②、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况③、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理四、潜在并发症一一有皮肤受损的可能相关因素：意识障碍期望目标：病人无皮肤损伤。护理措施：①、评估病人营养状况及皮肤情况②、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤③、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。④、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手⑤、护理病人时动作轻柔五、潜在并发症一一有引流异常的可能相关因素：①意识障碍不能配合②引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。期望目标：①保证各引流管的有效引流②未发生因引流不当而加重病情。护理措施：①、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠②、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地③、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管④、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250nli及时更换1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下,或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU—100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。止匕外,六、潜在并发症一一颅内出血相关因素：①颅内压改变，使止血处再次出血②术中止血不彻底期望目标：①警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理②未出现因护理不当而导致颅内压升高护理措施：①、心电监护应用，qlh监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生②、按医嘱及时准确使用脱水药物③、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅④、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分⑤、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量⑥、正确护理各种引流管。⑦、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理七、潜在并发症一一感染相关因素：①外伤致皮肤破损②气管插管后呼吸道与外界相通③脑脊液外漏④、留置引流管留置导尿管等期望目标：①病人不发生感染②病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施：①、进行无菌操作时，严格遵守操作规程②、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素③、吸痰时，注意无菌技术操作④、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染⑤、头部引流管引流液超过250nli时，及时更换，尿袋应每周更换一次⑥、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁⑦、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒⑧、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞⑨、每日测体温护理诊断潜在并发症一一有受伤的危险相关因素：意识烦躁预期目标：病人不发生意外受伤护理措施：①、定时翻身、叩背，动作轻柔②、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色③、遵医嘱使用镇静剂④、做好病人生活护理理诊断八.便秘相关因素：①意识障碍，长期卧床②饮食量少，摄入水分不足期望目标：病人正常排便护理措施：①、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁②、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动③、必要时使用缓泻剂④、保持会阴部清洁，预防感染护理诊断清理呼吸道低效相关因素：①意识障碍②长期卧床，使痰液淤积③痰液粘稠期望目标：①病人无痰鸣音②、无呼吸道阻塞及窒息发生③、血氧饱和度大于95%护理措施：①、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿啰音和痰鸣音的变化情况。②、注意病人是否有呼吸困难、紫组、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。③、协助病人翻身及行背部叩击④、不定时吸痰保持呼吸道通畅⑤、维持室温18-22度，湿度50%至60%⑥、保持充分的水分摄入⑦、遵医嘱定时进行雾化吸入⑧、床旁备气管切开包护理诊断九、知识缺乏相关因素：①发病突然②对疾病过程和治疗不熟悉期望目标：病人能了解与所患疾病的相关知识护理措施：①、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍②、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识③、告诉病人疾病的相关知识和预后十.舒适度的改变相关因素：卧床预期目标：病人诉舒适感增加护理措施：①、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激②、保持病房安静、清洁③、保持床单元平整、干燥④、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉⑤、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感健康指导：硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每3-4小时一次。卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶,当病人能站稳10—15min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达i—n级，出院时病人肌力达IV级。硬膜外血肿的相关知识：一、概念硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%-30%,主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颠顶区，其次为额顶矢状窦旁,可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，1个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颖部的同名骨沟中。颗部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大•短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。2、神经系统症状单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。3、颅内压增高随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加I剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。五、辅助检查1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下,或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU—100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。止匕外,由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大,脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。六、治疗原则非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上＜30m1,幕下GOm1,层厚QOmm,中线结构移位且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化,并利用CT作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征1、意识障碍程度逐渐加深2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现3、有局灶性脑损害体征4、在非手术治疗过程中病情恶化者5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml,幕下可考虑手术6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上＞30ml,幕下颍部＞20ml,或血肿虽不大但中线移位＞1cm）,脑室或脑池受压明显者7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术硬膜外血肿病人的护理查房（四）时间：2023-02-11地点：：主题：硬膜下血肿护理查房参加人员：姓名：大家早上好，今天我们进展硬膜下血肿的护理查房，讨论一下硬膜下血肿的有关知识及护理，首先请姓名简要汇报一下病史。姓名：患者女，60岁。入院诊断：1、右侧额、颍、枕部急性硬膜下血肿伴脑疝形成。2、高血压病。主诉：因“摔伤伴意识障碍1+小时〃入院，T36.5℃P78次/分R16次/分BP242/107mmHg,呈昏迷状，双瞳不对等，左侧0.4cm,右侧0.2cm,对光反射迟钝。CT提示：1、右侧额、颗、枕部急性硬膜下血肿伴脑疝形成，血肿大小约46ml。2、右侧颍叶脑挫伤。3、蛛网膜下腔出血。脑室积血。10:30入手术适合在全麻下行血肿去除术及去骨瓣减压术，术毕于15:15带气管插管送回病房麻醉未醒，自主呼吸未恢复，呼吸机支持呼吸，双瞳不对等，左侧0.4cm,右侧0.2cm,光反射迟钝，术区敷料无渗血渗液，血浆管固定通畅。处理：给予降低颅内压，控制脑水肿，监测血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，冰帽护脑，保存导尿。姓名：下面请姓名谈一下相关检查。姓名：1、CT:CT检查较MRI精准，脑出血发病后连接出现高密度影，CT可显示出血量，出血部位。2、心电图：窦性心率。姓名：下面请姓名谈一下此病的临床表现。由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大,脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。六、治疗原则非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上＜30m1,幕下GOm1,层厚〈10mm,中线结构移位〈10mm,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化,并利用CT作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征1、意识障碍程度逐渐加深2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现3、有局灶性脑损害体征4、在非手术治疗过程中病情恶化者5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml,幕下可考虑手术6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上＞30ml,幕下颍部＞20ml,或血肿虽不大但中线移位＞1cm）,脑室或脑池受压明显者7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术姓名：头昏、头痛、呕吐、意识障碍、双瞳不对等，球结膜水肿、功能障碍。姓名：姓名来说一下目前存在的护理问题姓名：1气体交换受损；2潜在并发症：心率失常；3营养失调：低于机体需要量；4肺部感染的危险；5颅内感染的危险；6泌尿系统感染的危险；7皮肤完整性受损的危险；8便秘；9躯体移动障碍。姓名：下面请姓名谈该病的护理措施。姓名：1、气体交换受损一与颅脑损伤后昏迷有关；措施：（1）观察动脉血气的改变；（2）观察呼吸音，呼吸频率，节律；（3）保持呼吸道通畅，促进痰液排出；（4）吸痰刺激患者咳痰，对昏迷病人应早期行气管切开术。2、潜在的并发症：心律失常；措施：（1）严密监测心电监护、生命体征的变化；（2〕密切监测病情变化，定时监测心功能血气分析、肾功能、血常规、血电解质等；（3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物；［4）准备好急救药物及设备。3、营养失调：低于机体需要量一与不能进食或肠道功能障碍有关；措施：（1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食；（2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质；（3）保证每日的输液量。4、肺部感染的危险一与清理呼吸道无效有关；措施：（1）病房定时开窗通风，保持地面枯燥；［2）充分气道湿化，加强气道湿化是预防VAP的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隙时间等影响，采用NS2ml+氨澳索30111g雾化吸入或2-3ml每1-2小时直接气管内注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间。5、颅内感染的危险一与颅脑损伤技术后伤口有关；措施：〔1〕保持头部引流管的通畅，每天挤压引流管；（2）严格记录引流液的量及性状，假设引流液鲜红并有凝血块出现，应及时检查处理；（3）预防感染，定时换药，保持引流部位的清洁枯燥和引流管道的密闭，引流液及时处理，引流装置始终保持切口部位以下，以防引流液逆流入颅内引起感染6、泌尿系感染的危险一与长期卧床有关；措施：（1）保持尿道口的清洁枯燥；（2）每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次；（3〕每天定时更换集尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，并记录尿量；（4〕引流袋应低于膀胱高度；（5〕每周更换导尿管。7、皮肤完整性受损的危险一与长期卧床有关；措施：（1）睡气垫床，保持床单位枯燥整洁；（2〕加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处；（3〕进高蛋白高维生素富热量食物；（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品；（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。8、便秘一与肠蠕动减少有关；措施：［1）行顺时针腹部按摩；［2）定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力药；（3）必要时遵医嘱予以开塞露200nli灌肠。9、躯体移动障碍一与重型颅脑损伤有关；措施：（1〕安置舒适的体位，患肢保持功能位；［2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进展患肢被动功能锻炼；〔3〕肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进；［4）意识恢复后鼓励进展主动运动。姓名：姓名来说一下使用控温毯的病情观察要点。姓名：1、严密观察患者体温变化，在降温过程中半小时观察体温1次，待体温平稳后每小时监测一次，防止患者体温过低，保证病员的平安。2、密切观察病员生命体征变化，观察皮肤颜色及四肢末梢循环，注意有无寒战，如有异常，及时给予处理。3、注意用毛巾保护双耳，使患者平躺于整个制冷面上，保证降温效果。4、保持床单元整洁枯燥，每日用温水擦浴两次，保持皮肤清洁枯燥，加强根底护理，防止各管道扭曲打折。5、做好呼吸道管理，及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，做好雾化,翻身拍背，无菌操作，预防肺部感染。6、每小时翻身按摩，主要观察皮肤有无发红，青紫，假设有异常及时处理,防止皮肤损伤，保持皮肤完好，每班必须对皮肤严格交接班。7、加强营养，早期留置胃管，增加机体抗病能力。姓名：今天护理查房很成功，危重病人要加强根底护理，使用降温毯一定要注意保护皮肤，加强根底护理。姓名：今天谢谢姓名来参加我们这次护理查房，下来大家多看书，增加自己知识面。硬膜外血肿病人的护理查房(五)【病例介绍】患者XX,男，X岁，因头部外伤后神志不清约1小时于X年X月X日7:18入院。查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以"头部外伤后神志不清约1小时〃于x-x-x07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约4.5mm,形状不规则，光反射消失，双侧Babinski征(+)入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约2mm,对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。【护理评估】.健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。.辅助检查查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。.心理、社会状况了解病人及家属心理状态，因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等，可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应；还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。【护理诊断】.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。.营养失调：低于机体需要量与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。.有废用综合征的危险：与意识不清、肢体瘫痪、长期卧床有关。.潜在并发症：颅内压增高、颅内血肿、脑疝、蛛网膜下腔出血、消化道出血。【护理目标】病人意识逐渐恢复，意识障碍期间生理需要得到满足；呼吸道保持通畅，无缺氧和误吸征象；营养状态维持良好；未发生或发生最低限度的废用综合征；潜在并发症能被及时发现，并得到优先处理。【护理措施】..一般护理-⑴体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。⑵营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。⑶降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。(4)躁动的护理：未明原因的躁动，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。.饮食护理给与高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化的饮食，加强营养,保证机体需要量，以提高免疫力。.皮肤护理每两小时翻身并检查一次，分别采取平卧、左侧卧、右侧卧位侧卧时两腿间垫软枕，保持床单位整洁干燥，保证并加强营养摄入，以提高机体免疫力。.•严密观察病情目的是观察治疗效果和及早发现并发症，不错失抢救时机。(1)意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。(2)生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸,再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高〃，同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变;下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热;伤后数日出现高热常提示有继发感染。⑶瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。(4)锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。.减轻脑水肿，降低颅内压：应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化。.预防并发症：颅脑损伤后易并发消化道出血，胃内常留多量咖啡色样液体易引起呃逆与呕吐，易造成误吸窒息并影响呼吸节律。需及时诊治。采取侧卧位,禁食、禁水、持续胃肠减压，以防止加重缺氧和肺部感染。合并胸部外伤者，易发生胸部并发症。此类患者应严加观察呼吸情况，做好吸氧与吸痰工作，定时更换体位，并做好引流护理，防止拔管和脱管。昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。【健康教育】.饮食指导进食不宜过饱，忌暴饮暴食，饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜，禁食辛辣等刺激性食物。.休息与锻炼要注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外），不可让病人独居、独行或参加登高、游泳等活动，以防发生意外。.不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活