颅脑损伤二资料

颅脑损伤二资料第1页/共69页

三、颅内血肿

intracranialhematoma

第2页/共69页颅内血肿→颅高压→脑组织移位→脑疝第3页/共69页分类classification解剖anatomy：硬膜外硬膜下脑内血肿

第4页/共69页第5页/共69页分类classification时间：急性：3天内发生亚急性：3天-3周慢性：3周以后第6页/共69页

（一）、硬膜外血肿epiduralhematoma1、发生机制颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形→损伤Ａ、Ｖ→引起出血→积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）→硬膜血肿→症状和体征第7页/共69页

出血来源

（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）第8页/共69页

2、临床表现（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。

1）原发损伤轻：昏迷短→中间清醒→昏迷

2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。

3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐→昏迷第9页/共69页

（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp↑、R↓

枕骨大孔疝，呼吸骤停。第10页/共69页3、诊断diagnosis（1）病史history：（2）体征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤程度。（4）X片：第11页/共69页硬膜外血肿

epiduralhematoma第12页/共69页第13页/共69页硬膜外血肿钻孔引流术后第14页/共69页

（二）、硬膜下血肿

subduralhematoma

出血积聚于硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。第15页/共69页1、临床表现：脑疝症状加重

（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。（2）意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。第16页/共69页2、诊断diagnosisCT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。

第17页/共69页第18页/共69页（三）、慢性硬膜下血肿

chronicsubduralhematoma

可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血来源和机制尚不清楚。第19页/共69页1、临床表现

（1）慢性颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿。（2）血肿压迫局灶症状和体征偏瘫、失语、局限性癫痫。（3）脑萎缩和脑供血不全症状智力低下，记忆减退。第20页/共69页2、诊断diagnosis

CT：很多病人无外伤史第21页/共69页第22页/共69页（四）、脑内血肿

intracerebralhematoma分为：

1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。

2、深部：深部白质、血管破裂所致。第23页/共69页1、临床表现clinicpresentation（1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。（2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲第24页/共69页2、诊断diagnosis（1）病史：外伤史。（2）查体：往往有阳性体征。（3）头CT：第25页/共69页（五）、外伤性脑室出血

traumaticintraventricularhemorrhage第26页/共69页1、病因pathogeny

多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压，使室管膜下V破裂。第27页/共69页2、临床表现clinicpresentation

没有特征性的临床表现主要为（1）昏迷较重。（2）颅压高症状。（3）原发性损伤表现第28页/共69页3、诊断diagnosisCT：确诊第29页/共69页（六）、迟发性外伤性颅内血肿

delayedtraumaticintracranialhematoma第30页/共69页1、概念conception

首次CT检查无血肿，而再次行CT检查时发现血肿。第31页/共69页

2、临床表现clinicpresentation

外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重和颅高压表现。第32页/共69页3、诊断diagnosis

外伤后及时复查CT，动态观察。第33页/共69页四、开放性脑损伤openbraininjury第34页/共69页1、概念conception

硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。第35页/共69页2、分类clissification（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤第36页/共69页第37页/共69页3、特点characteristic（1）脑脊液、血液外溢。高颅压不明显。（2）有污染，极易发生颅内感染。（3）愈后残留后遗症多。第38页/共69页第39页/共69页第40页/共69页第41页/共69页五、脑损伤的处理treatmentsofbraininjury（一）观察病情：（二）特殊检测：（三）脑损伤的分级：（四）一般处理的要求：（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理第42页/共69页（一）、观察病情

动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。

1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。第43页/共69页1、意识consciousness

意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。第44页/共69页意识障碍分级1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。第45页/共69页

昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动

睁眼反应语言反应运动反应 正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6 呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4 不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3

不能言语1肢体过伸2

无反应1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。第46页/共69页

2、瞳孔pupil

一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。第47页/共69页3、神经系统体征

进行性偏瘫→脑疝---血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。第48页/共69页4、生命体征紊乱

脑干受损表现第49页/共69页5、其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。第50页/共69页(二)特殊检测

1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。第51页/共69页2、颅内压监测目的：（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压>530mmH2O，预后不好。（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。第52页/共69页（三）、脑损伤的分级1、我国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统（-），脑脊液（-）。中型：轻度脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。第53页/共69页2、Glasgow昏迷指数：

轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。第54页/共69页（四）、一般处理的要求1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU病房。第55页/共69页2、观察内容

六联观察，神经系统体征观察。第56页/共69页3、对症处理

高热：降温。癫痫：抗痫治疗。高颅压：脱水。第57页/共69页4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。5、头部CT动态检测和颅内压检测,及时发现变化。6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。第58页/共69页（五）、昏迷病人治疗和护理治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症发生。1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息。下通气道。长期不醒：气管切开。。第59页/共69页2、头位与体征：头高15°，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮。3、营养：4、尿潴留5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药第60页/共69页（六）脑水肿治疗therapyofhydrocephalus1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。2、激素：地塞米松。3、过度换气。第61页/共69页（七）手术治疗operationaltherapy1、开放性脑损伤治疗therapyofopenbraininjury

清创，变开放为闭合。六清一补。第62页/共69页2、闭合性脑损伤治疗therapyofclosedbraininjury

对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝。第63页/共69页颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压检测，颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。4、CT检查血肿：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位>1cm，或脑室脑池受压明显者。5、在保守治