第二十二章 分娩期并发症

第二十二章分娩期并发症第1页，共66页，2023年，2月20日，星期三第一节产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数2%～3%，由于分娩时测量和收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。第2页，共66页，2023年，2月20日，星期三

一、产后二十四小时内出血量的研究

全国产后出血防治协作组于1983年—1984年对24个省、市、自治区26所医院6241例阴道分娩者研究发现：

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外阴出血量平均32.3±51.34ml

产时出血量211.6±184.3ml

产后2小时出血量97.8±212.9ml

其中产后2小时内出血占24小时内总量的74.4%第4页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、产后出血的来源胎盘剥离面开放血管及静脉窦产道破损处开放血管三、产后止血的机制1、子宫收缩：第5页，共66页，2023年，2月20日，星期三内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列脉素作用，使胎盘娩出后宫体能明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维互相交叉，每一肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间血管，使其迅速闭合达到止血的目的。

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2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时从子宫内膜层的海绵层与子蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可以从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7—8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。

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3、凝血物质的作用妊娠血液处于高凝状态因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加。血小板数无明显改变。凝血酶原时间（pT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短。

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4、子宫出液量变化妊娠子宫血液量可达1000ml，胎盘排出后，子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的血管闭合。第9页，共66页，2023年，2月20日，星期三

【病因】引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。以上原因可共存或相互影响，在诊断中应予重视。

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1、子宫收缩乏力(uterineatony)

影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：第11页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。

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(2)产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。第13页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤)；③子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。第14页，共66页，2023年，2月20日，星期三

2、胎盘因素按胎盘剥离状况可分为以下类型。

(1)胎盘滞留(retainedplacenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：

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①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔。③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离面血窦开放而出血。第16页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(2)胎盘粘连或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)：指粘连胎盘绒毛(placentavilli)仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连

第17页，共66页，2023年，2月20日，星期三及胎盘植入可为部分性或完全性；部分胎盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血；而完全性粘连与植入则因未剥离而无出血。第18页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于官腔，影响子宫收缩而出血，有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。

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3、软产道损伤(1acerationofthelowergenitaltract)

较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。

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4、凝血功能(coagulationdefects)

任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，因凝血功能障碍引起第21页，共66页，2023年，2月20日，星期三出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。第22页，共66页，2023年，2月20日，星期三

【诊断】

1、临床表现产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征；胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。持续性的阴道流血，

第23页，共66页，2023年，2月20日，星期三一无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。

2、失血量的测定及估计

（1）称重法：分娩后敷料重(湿重)一分娩前敷料重(干重)一失血量(血液比重为1．05g—lml)。

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（2)容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3)面积法：血湿面积按10cm×lOcm=10ml，即每1cm2为lml计算失血量。第25页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(4)根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计)：休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失血量10%～30%(500-1500ml血容量)

指数=1.5，丢失血量30%～50%(1500-2500ml血容量)

指数=2.0，丢失血量509／6～70%(2500-3500ml血容量)第26页，共66页，2023年，2月20日，星期三对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用。

3、产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。第27页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(1)子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，子宫收缩，宫底平脐或脐下一横指，呈球状，质硬阴道无流血。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。

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(2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。第29页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(3)软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延至子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度：工度仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂；Ⅱ度指撕伤已达会阴体筋膜及

第30页，共66页，2023年，2月20日，星期三肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；Ⅲ度指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴撕伤，但出血量可不多。第31页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(4)凝血功能障碍：根据病史、出血特点(持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血)及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

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【处理】处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

1、宫收缩乏力加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。第33页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(1)按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫(防止因按摩子宫底时，子宫体下降)，另第34页，共66页，2023年，2月20日，星期三一手则在子宫底部(拇指在宫底前，其余四指在后)，压迫宫底，挤出宫腔内积血后，均匀有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。第35页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(2)子宫收缩药物应用：常用药物有：①缩宫素(OX-ytocin)，对产后可能发生子宫收缩乏力产妇，在胎盘娩出后可用缩宫素10U加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，125ml～165ml／h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10U直接注射于子宫体，或加量经静脉快速滴入。第36页，共66页，2023年，2月20日，星期三

②麦角新碱O.2～O.4mg肌注或宫体直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注(心脏病、妊娠高血压．疾病者慎用)。

第37页，共66页，2023年，2月20日，星期三③前列腺素类药物：PGF2α500～1000μg肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200μg舌下含化，或卡前列甲酯lmg可经阴道或直肠给药。第38页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(3)压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。

1)双手压迫法：术者一手伸人阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。第39页，共66页，2023年，2月20日，星期三

2)宫腔纱条填塞法：将特制宽6～8cm、长1～1.5m4～6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴缩宫素10U，并应给予抗生素预防感染。第40页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(4)手术止血

1)结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时终止，出血减少，以利争取时间采取措施纠正休克。第41页，共66页，2023年，2月20日，星期三

2)髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。

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3)切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命。第43页，共66页，2023年，2月20日，星期三

2、胎盘滞留疑有胎盘滞留时可立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。第44页，共66页，2023年，2月20日，星期三

3、软产道损伤应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。宫颈撕裂伤小于lcm、无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1cm则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端，常用间断缝合。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴第45页，共66页，2023年，2月20日，星期三道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。第46页，共66页，2023年，2月20日，星期三

4、凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产伤损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。

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5、出血性休克处理产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：①正确估计出血量，判断休克程度；②针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；

第48页，共66页，2023年，2月20日，星期三③建立有效静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；④其他：给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；⑤防治感染，应用有效抗生素。第49页，共66页，2023年，2月20日，星期三

【预防】重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。

1、重视产前保健

(1)加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。第50页，共66页，2023年，2月20日，星期三

(2)重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。第51页，共66页，2023年，2月