2010-7-9科内小儿crrt讲课-课件

2010-7-9科内小儿crrt讲课-课件第一页，共54页。内容婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项第二页，共54页。婴幼儿肾脏发育特点新生儿肾脏发育及功能不成熟；肾脏体积仅为成人17%；GFR为成人1/4，到1～2岁时达到成人水平；新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。第三页，共54页。健康早产儿的GFRDavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第四页，共54页。新生儿血浆肌酐DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第五页，共54页。不同年龄AKI的年发生率DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第六页，共54页。儿科AKI伴随其他器官损伤KendirliT,etal.PediatricsInternational(2007)49,345–348第七页，共54页。90年代前AKI病因：溶血性尿毒症综合征（HUS)原发性肾脏疾病Sepsis烧伤目前发达国家AKI常见病因：先天性性心脏病急性肾小管坏死肾脏毒性药物Sepsis目前发展中国家AKI常见病因：溶血性尿毒症综合征（HUS)儿童AKI流行病学特征WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48第八页，共54页。RiskInjuryScr≥0.3mg/dl(26umd/L)↑≥150％-200%GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200%-300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或急性升高≥GFR↓>75％尿量×24hr或无尿×12hrs持续肾衰竭，肾功能完全丢失>4周终末期肾病>3个月GFR标准（Scr）尿量标准FailureLossESKDRIFLE标准ADQI2004AKIN标准2005

HighSensitivityHighSpecificity第九页，共54页。成人及儿童AKI的评估DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第十页，共54页。AKINcriteriafordiagnosisofAKI第十一页，共54页。AKI分级及预后

EricA.J.etal.CritCareMed2008Vol.36,No.4(Suppl.)146-151.第十二页，共54页。内容婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项第十三页，共54页。肾脏替代治疗时机KellumJ.CritCareMed2008,36(4S):141-145.第十四页，共54页。连续性肾脏替代疗法时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT；对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2010中国血液透析SOP第十五页，共54页。儿童肾替代治疗适应症有症状的液体负荷过重BUN>30mmol/L中毒肿瘤溶解综合征严重的低钠或高钠严重的高碳酸血症高氨血症MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.第十六页，共54页。儿童肾替代治疗模式的选择CRRT或IHD：肿瘤溶解综合征新生儿代谢综合征高氨血症高钾血症中毒急性肺水肿伴呼吸困难CRRT：血流动力学不稳定Sepsis液体负荷过重呼吸并发症需要升压药物维持者；PD：心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48第十七页，共54页。治疗模式的优缺点WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48参数CRRTPDIHD持续治疗是是否血流稳定性是是否液体平衡是是/否变异是间隙性操作难易难易难代谢及营养控制是是是间隙性持续清除毒物是是/否变异否血管需要否需要治疗中血压稳定是是/否是/否超滤控制易是/否是间隙性抗凝需否需第十八页，共54页。儿童透析疾病HUS,7岁,体重22.5kg,HD治疗2,体积75ml.第十九页，共54页。透析器的选择型号面积m2体积ml超滤系数ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB170A1.710514.1FB190A1.911515.7第二十页，共54页。弥散与溶质清除

影响尿素清除率的因素血流量（200～350ml/min〕透析液流量（500ml/min〕膜的特性高通透性膜(Highefficiency):KoA>600mL/min。低通透性膜(Lowefficiency):KoA<500mL/min。Ko:溶质转运系数,A:膜面积。KoA是衡量膜的尿素清除率的一项指标。

第二十一页，共54页。血流量与不同溶质的清除率第二十二页，共54页。CRRT及IHD对血浆渗透压影响DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.第二十三页，共54页。CRRT及IHD对颅内压影响DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.第二十四页，共54页。透析患者硬膜下血肿

建议CRRT治疗第二十五页，共54页。CRRT对肝病患者血氨的影响DavenportA.SeminarsinDialysis2009,22(2):169-172.第二十六页，共54页。内容婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项第二十七页，共54页。血管通路置管位置股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量第二十八页，共54页。血管通路年龄导管通路的位置新生儿UVC5.0F，UVC3.5F单腔（5F）双腔（5-7F）脐（UVC:脐静脉导管）股静脉股静脉3-15kg双腔（6.5-7.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉16-30kg双腔（7-9.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉＞30kg双腔（9-11.5F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉第二十九页，共54页。CRRT治疗模式的选择第三十页，共54页。CRRT技术参数ClinJAmSocNephrol2007.Characteristicn(Circuits)%Modality

CVVHD74648

CVVHDF46630

CVVH32121

SCUF161Anticoagulation

citrate84356

heparin55337

noanticoagulation1137Initialcatheterposition

femoral25173

internaljugular5616

subclavian309

other62Bloodflowrate(ml/min)

range10to350

mean97.9

median100Bloodflowratescaledtobodyweight(ml/minperkg)

range0.6to53.6

mean5

median4.1第三十一页，共54页。CRRT治疗模式的选择SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-98918%2%16%43%21%CVVHCVVHDCVVHDFSCUFOTHERS第三十二页，共54页。CRRT机器在儿科应用CRRT机器NoofPatients%BM114958AK-1078BM25911PRISMA2023Total85100SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-989第三十三页，共54页。儿科使用的滤器滤器容量（ml）表面积（m2）超滤率ml/minQB=100膜厂商MinifilterPlus150.71-8PolysulfoneBaxterAV400S520.7135PolysulfoneFreseniusRenalflHF400RenalflHF70025530.30.720-35PolysulfoneMinntechMiniflow10Miniflow603.5480.040.64.2(QB=20)38AN69HospalPAN-03PAN-0633630.30.615-2828-43PANAsahiPRISMAM10PRISMAM6050840.040.064.2(QB=20)38AN69Gambro第三十四页，共54页。CVVH治疗婴幼儿AKI患者0.5岁，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治疗。血流量30ml/min，置换液200ml/h，给予RBC预充滤器及管道60-70ml5.5F三腔补液导管，左右颈内静脉各一管。第三十五页，共54页。婴幼儿血液灌流1.5岁，11.5kg，药物氯普噻吨中毒6h，HP治疗2.5h，治疗后完全清醒。第三十六页，共54页。血液净化参数体外血容量＜身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预冲；治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；建议对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患者给予预冲。第三十七页，共54页。血液净化的参数超滤量：血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min;婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。置换量：低分子肝素剂量：60u－80u/kg。MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.第三十八页，共54页。内容婴幼儿肾脏功能婴幼儿CRRT适应症婴幼儿CRRT技术参数CRRT注意事项第三十九页，共54页。婴幼儿CRRT注意事项置管并发症滤器及管道堵塞失衡及脑病低血压低体温电解质紊乱第四十页，共54页。影响管道寿命的因素delCastilloetal.CriticalCare2008,12(4):1-8.滤器面积小有关肝素剂量少有关置换量大有关超滤量无关体重无关第四十一页，共54页。不同抗凝对管道寿命影响PatrickD.Brophyetal.NephrolDialTransplant(2005)20:1416–1421第四十二页，共54页。失衡和脑病发作婴幼儿失衡及脑病较成人多见；初次治疗需要限制血流及时间；URR下降小于30%-40%；可使用高钠透析（Na145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg)第四十三页，共54页。儿童CRRT低血压危险Santiagoetal.CriticalCare2009,13(6):1-11.儿童低血压较成人多见脱水量有关儿童年龄无关体重无关疾病危重PRISM评分无关第四十四页，共54页。CRRT临床操作过程中注意事项配方调整KNaCaMgHCO3第四十五页，共54页。NS1000ml注射用水250ml5%CaCL27ml10%KCl4ml每小时置换500ml5%NaHCO340ml/h对应NaCl质量：1000×0.9%=9(g),摩尔数为：9÷58.5=0.15385(mol)NaHCO3中Na质量:100.936×5%=5.0468(g)，摩尔数为：5.0468÷84=0.06008(mol)Na摩尔浓度＝（0.15385＋0.06008）÷1.463572=0.146(mol/L)=146(mmol/L)钾浓度计算：K浓度<5.5(mmol/L)氯化钾质量：10%×4=0.4(g)，摩尔数为：0.4÷74.5=0.0053(mol)氯化钾摩尔浓度：0.0053÷1.46=0.0037(mol/L)=3.7(mmol/L)钙浓度计算：氯化钙质量：5%×7=0.35(g)，摩尔数为：0.35÷111=3.153(mmol)氯化钙摩尔浓度：3.153÷1.46=2.16(mmol/L)儿科CRRT常规配方检测1次/h第四十六页，共54页。高钠血症血钠>150mmol/L；危重病患者高钠血症发病率约为2%；高钠血症总病死率为69%；血钠150～159mmol/L，病死率为34%；血钠≥160mmol/L，病死率95%；原发病为中枢神经系统病死率为8%，非中枢神经系统的为16%；合并多器官功能障碍综合征(MODS)者病死率为96%。第四十七页，共54页。CRRT治疗高钠血症治疗原发病；减量使用脱水剂、利尿剂、激素，控制高热；输入0.45%低渗盐水或鼻饲白开水；缓慢降低血钠水平，避免外周血渗透压发生急剧变化，造成组织细胞水肿；CRRT治疗高钠血症血钠纠正速度以1～2mmol/h为好，每天纠正不应超过12mmol；更有学者认为降低血钠浓度速度最大不超过0.5mmol/L.h；置换液Na浓度应该低于实际Na浓度2mmol/L。第四十八页，共54页。低Na血症血Na浓度＜125mmol/L；置换液Na浓度设定高于实际Na浓度10～15mmol/L；Na