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文档简介
内分泌科病历分析
李东明目前一页\总数三十二页\编于十七点一般资料姓名:张帅
职业:无性别:男
工作单位:无年龄:22岁
婚姻:未婚
出生地:江苏句容
入院日期:2013-09-0414:19民族:汉
目前二页\总数三十二页\编于十七点主诉
四肢肢端肥大4年余目前三页\总数三十二页\编于十七点现病史2008年四肢肢端肥大,以手指足趾末端为主,无局部红肿热痛,面貌粗陋,头皮和睑皮增粗增厚。2010年活动后双下肢肿胀疼痛,自觉踝膝关节肥大。
至我院门诊就诊,查垂体MR3T(平扫+增强)示:考虑垂体微腺瘤可能性大。查GH:6.34Miu/L(参考范围0-13.0Miu/L)。
近半年视物模糊,长时间视物后症状明显,伴眼分泌物增多。
近1月膝关节活动受限,下蹲不能,双下肢疼痛症状加重,站立或行走30-60min后出现。于南京军区总医院就诊,查垂体MR(平扫+增强)示:垂体微腺瘤可能性大。查血清甲状腺功能正常,GH2.64ug/L(参考范围0-6ug/L)。目前四页\总数三十二页\编于十七点既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“结核、肝炎”等传染病史。家族史:否认家族成员中类似病例。目前五页\总数三十二页\编于十七点入院体格检查身高175cm,体重60kg,BMI19.59kg/cm2无胡须、腋毛,阴毛稀少。面貌粗陋,毛孔增大,头皮和睑皮增粗增厚。额部皱纹增粗增厚呈脑沟回状,质地变硬,局部无红肿。下唇肥厚。手足粗大、肥厚,手指粗、足跟垫增厚。双下肢稍水肿,非凹陷性。外生殖器未见异常。目前六页\总数三十二页\编于十七点目前七页\总数三十二页\编于十七点既往实验室及器械检查
生长激素(2010-06-16,本院):6.34Miu/L(0-13Miu/L)。垂体MR3T(平扫+增强)(2010-06-17,本院):结合病史,考虑垂体微腺瘤可能性大。垂体MR(平扫+增强)(2013-08-20,南京军区南京总医院):垂体微腺瘤可能性大,请结合临床。目前八页\总数三十二页\编于十七点既往实验室检查甲状腺功能测定(2013-08-20,南京军区南京总医院):
T31.91nmol/L),
T4
116.97nmol/L(71-161nmol/L),
FT3
4.92pmol/L(3.8-6.5pmol/L),
FT4
13.4pmol/L(7.9-17.2pmol/L),
TSH
2.65mIU/L(0.3-4.5mIU/L),
PRL
270.1mIU/L(95.4-400mIU/L)。生长激素
2.64ug/L(0-6ug/L)。
目前九页\总数三十二页\编于十七点2010年06月17日垂体MR3T(平扫+增强)考虑垂体微腺瘤可能性大。目前十页\总数三十二页\编于十七点入院诊断1.肢端肥大待查:(1).垂体生长激素瘤?(2).肥厚性皮肤骨膜增生症?(3).垂体非GH瘤所致的肢端肥大症?目前十一页\总数三十二页\编于十七点入院后血常规(2013-09-04)白细胞计数 6.78x10^9/L红细胞计数 4.18x10^12/L
中性粒细胞 61.80 %血红蛋白
119g/L↓
血小板计数 196x10^9/L目前十二页\总数三十二页\编于十七点2013-09-04尿常规正常。粪常规正常。目前十三页\总数三十二页\编于十七点2013-09-04血钾 3.30 mmol/L↓血钠 141.60mmol/L血氯 104.40mmol/L血钙 2.32 mmol/L血磷 1.27 mmol/L血镁 0.93 mmol/L血糖 4.27 mmol/L肌酐 57 umol/L尿素 2.09 mmol/L↓尿酸 301 umol/L目前十四页\总数三十二页\编于十七点肝功能、血脂2013-09-04总蛋白 59.20 g/L↓白蛋白 37.80 g/L↓谷丙转氨酶 6.4 U/L↓谷草转氨酶 8.8 U/L↓乳酸脱氢酶 123 U/L↓γ-谷氨酰转肽酶 11.6 碱性磷酸酶 87.3 U/L总胆固醇 3.45 mmol/L甘油三酯 0.75 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇 1.07 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇 2.02 mmol/L↓目前十五页\总数三十二页\编于十七点皮质醇、ACTH2013-09-04
24小时尿游离皮质醇测定:635.20nmol/24h(108-961)目前十六页\总数三十二页\编于十七点甲状腺功能2013-09-04游离三碘甲状腺原氨酸
4.73pmol/L()游离甲状腺素 14.53 pmol/L()促甲状腺激素 1.530 mIU/L ()抗甲状腺球蛋白抗体 11.81 IU/mL(<115.0)抗甲状腺过氧化物酶抗体 5.00IU/ml(<34.0)目前十七页\总数三十二页\编于十七点性激素六项2013-09-04FSH促卵泡生成素 2.32 IU/L(1.27-19.26)LH促黄体激素 3.72 IU/L(1.24-8.62)PRL泌乳素
339.67 mIU/L↑(55.9-278.4)P孕酮
1.84 nmol/L(1.27-3.50)T睾酮
22.49 nmol/L(6.07-27.10)E2雌二醇
303.80 pmol/L↑(73.4-172.4)目前十八页\总数三十二页\编于十七点生长激素
(2013-09-04)GH0.105ng/mL(0.010-3.60);(2013-09-05)GH 0.063ng/mL; 目前十九页\总数三十二页\编于十七点生化2013-09-10复查电解质正常钾 3.60 mmol/L钠 141.80 mmol/L氯 102.90 mmol/L钙 2.23 mmol/L磷 1.34 mmol/L镁 0.88 mmol/L血糖 4.41 mmol/L肾功能正常肌酐 59.7 umol/L尿素 3.21 mmol/L尿酸 296 umol/L目前二十页\总数三十二页\编于十七点总蛋白 58.90 g/L↓白蛋白 37.20 g/L↓谷丙转氨酶 6.9 U/L↓谷草转氨酶 9.0 U/L↓乳酸脱氢酶 131 U/L↓γ-谷氨酰转肽酶 7.6
U/L↓
碱性磷酸酶 82.5 U/L总胆固醇 3.20 mmol/L甘油三酯 0.59 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇 1.10 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇 1.76 mmol/L↓目前二十一页\总数三十二页\编于十七点胸片:正常。心电图:正常。目前二十二页\总数三十二页\编于十七点2013年09月10日头颅CT头颅CT平扫颅内及颅骨未见明显异常。顶部软组织增厚皱褶。目前二十三页\总数三十二页\编于十七点2013-09-10股骨正侧位片股骨骨膜增生、局部硬化;目前二十四页\总数三十二页\编于十七点双膝关节正侧位DR(双侧)右髌骨及右膝骨端边缘及髁间棘突骨质增生变尖,局部见疣状突起。目前二十五页\总数三十二页\编于十七点腕关节正、侧位片DR(一侧)右腕关节面模糊、毛糙;目前二十六页\总数三十二页\编于十七点手正、斜位片目前二十七页\总数三十二页\编于十七点足正侧位片(一侧)右踝关节面模糊、毛糙;右足诸跖跗骨骨皮质毛糙、模糊,骨膜增生、局部硬化;目前二十八页\总数三十二页\编于十七点骨盆平片骨盆等骨皮质毛糙、模糊,骨膜增生、局部硬化;目前二十九页\总数三十二页\编于十七点上述X片报告结果右侧尺桡骨、股骨、胫腓骨及右足诸跖跗骨、骨盆等骨皮质毛糙、模糊,骨膜增生、局部硬化;右腕、右膝及右踝关节面模糊、毛糙;右髌骨及右膝骨端边缘及髁间棘突骨质增生变尖,局部见疣状突起。目前三十页\总数三十二页\编于十七点结论血皮质醇、ACTH及其节律正常,24小时尿游离皮质醇正常;库
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