医院环境卫生监测方法和报告方式新进展

医院环境卫生监测方法和报告方式新进展江西省肿瘤医院院感科袁水斌如何正确对医院环境进行监测和报告结果？一、物体表面消毒效果的监测二、手卫生效果的监测三、空气消毒效果的监测四、使用中消毒液染菌量测定五、清洁用品消毒效果监测六、内镜的消毒效果监测环境类别范围

细菌数量标准空气物体表面cfu/cm2

医护人员手cfu/cm2Ⅰ类层流洁净手术室，层流洁净病房。≤4cfu/φ9cm平皿·30min≤5≤5Ⅱ类非洁净（普通）手术室；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。≤4cfu/φ9cm平皿·15min≤5≤5Ⅲ类母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。≤4cfu/φ9cm平皿·5min≤10≤10Ⅳ类普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。≤4cfu/φ9cm平皿·5min≤10≤10一、物体表面消毒效果的监测

采样时间:在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。采样方法:用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。剪去或用酒精灯烧去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用生理盐水洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。病房电脑键盘的细菌江西省肿瘤医院微生物室上海中山医院ICU病房检测方法:充分振荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1.ml接种营养琼平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，35℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测，加种羊血哥仑比亚琼脂平皿和麦康凯平皿等。结果计算:

物体表面菌落总数（cfu/cm2）

=（平皿菌落数×10）÷100=平皿菌落数÷10

或=（平皿菌落数×10）÷实际采样面积0≤计算的数值＜1时，报告为：物表细菌菌落数＜1

cfu/cm21≤计算的数值≤10时，报告为：物表细菌菌落数：实际计算值cfu/cm2计算的数值＞10时，报告为:物表细菌菌落数＞10

cfu/cm2如是灭菌物品物表无细菌生长时，则报告：无菌生长小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示：

=（平皿菌落数×稀释倍数）/件Ⅰ、Ⅱ类环境要求物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2,有：洁净手术室、其他洁净场所，非洁净（普通）手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房（ICU)、血液病病区等：Ⅱ、Ⅳ环境要求物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2，有：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、换药室、注射室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等：1、物体表面细菌监测采样液配制:

（1）0.03mol/L的pH7.2~7.4磷酸盐缓冲液(PBS)配制：磷酸氢二钠(不含结晶水)2.84g

磷酸二氢钾(不含结晶水)1.36g加入1000mL蒸馏水中,溶解后分装试管10mL/支，126℃高压灭菌20min

（2）生理盐水：氯化钠8.5g溶于1000ml蒸馏水中，溶解后分装试管10mL/支，126℃高压蒸汽灭菌20min备用。2、手表面细菌监测采样液配制：

无菌检验用洗脱液：吐温80：1g蛋白胨10g氯化钠8.5g加蒸馏水1000mL配制而成。溶解后分装试管10mL/支，126℃高压蒸汽灭菌20min备用。二、手卫生效果的监测方法采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。方法：1、被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌检验洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返均匀涂擦5次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；2、将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10mL含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，充分混匀,及时送检。检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0mL待检样品接种于灭菌平皿，再加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±l℃混箱培养48h，计数菌落数。江西省肿瘤医院微生物室江西省肿瘤医院微生物室手污染细菌菌落数计算方法手细菌菌落数(cfu/cm2)=（平皿菌落数×10）÷（30×2）=平皿菌落数÷60≤计算的数值＜1时，报告为：手细菌菌落数＜1

cfu/cm21≤计算的数值≤10时，报告为：手细菌菌落数：实际计算值cfu/cm2计算的数值＞10时，报告为:手细菌菌落数＞10cfu/cm2注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2手表面的微生物1、人手上细菌的数量和种类，与人接触物品的次数、污染的程度和清洁习惯相关联。人手上除有大量的大肠杆菌、葡萄球菌类外，还有绿脓杆菌、链球菌、棒状杆菌类、结核杆菌等。除了这些细菌，还有各种病毒，如肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。通过正确的洗手方式，可以洗去90%的细菌。人体细菌分布图是美国科罗拉多大学博尔德分校一个研究小组成功绘制出的有关人类自身微生物方面的视图。分布图为临床医学研究提供重要帮助，为进一步研究人体在疾病状态下菌群分布提供基准。2009年11月初，美国研究人员对9名健康志愿者身上27个部位的细菌群落进行了长达3个月的深入观察分析。在3个月内，研究人员分别对每名志愿者做了4次细菌采样。采样工作一般在志愿者洗澡1至2小时后进行。运用最新电脑技术及基因序列，研究人员绘制出了人体不同部位细菌分布的概况人体正常菌群分布

人体正常菌群的分布

皮肤：因个人卫生及环境情况而异。最常见的是表皮葡萄球菌，有时亦有金黄色葡萄球菌。当皮肤受损伤时，可引起化脓性感染，如疖、痈。在外阴部与肛门部位，可找到非致病性抗酸性耻垢杆菌。

口腔：有各种球菌、乳酸杆菌（厌氧菌）、梭形菌（厌氧菌）、螺旋体和真菌等。

胃肠道：（1）空肠：常无菌，若胃功能障碍，如胃酸分泌降低，尤其是胃癌时，往往出现八叠球菌、乳酸杆菌、芽胞杆菌等。（2）成年人的空肠和回肠上部：细菌很少，甚至无菌，肠道下段细菌逐渐增多。主要有大肠杆菌、脆弱类杆菌、双歧杆菌、厌氧性球菌等，其他还有乳酸杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、真菌等。

人体正常菌群的分布

呼吸道:（1）鼻腔和咽部：经常存在葡萄球菌、类白喉杆菌、奈瑟氏菌等。（2）咽喉及扁桃体粘膜：主要是甲型链球菌和卡他球菌等奈瑟氏菌占优势，此外还经常存在着潜在致病性微生物如肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌等。（3）正常人支气管和肺泡：无菌。

泌尿生殖道：正常情况下，仅在泌尿道外部有细菌存在，如（1）男性生殖器：有耻垢杆菌，尿道口有葡萄球菌和革兰氏阴性球菌及杆菌；（2）女性尿道外部与外阴部：菌群相仿，除耻垢杆菌外，还有葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌等。阴道内的细菌随着内分泌的变化而异。从月经初潮至绝经前一般多见的为阴道杆菌（乳酸杆菌类）；而月经初潮前女孩及绝经期后妇女，阴道内主要细菌有葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等。

医院获得性水源性致病微生物有哪些？细菌Bacteria寄生虫Parasites铜绿假单胞菌

Pseudomonasaeruginosa小球隐孢子虫Cryptosporidiumparvum嗜肺军团菌

LegiomellaPneumophila蓝氏贾第鞭毛虫Giardialambia分枝杆菌属Mycobacteriumspp棘阿米巴原虫Acanthamoebaspp窄食单胞菌属Stenotrophomonasspp不动杆菌属Acinetobacterspp真菌Fungi气单胞菌属Aeromonasspp烟曲霉菌Aspergillusfumigatus伯克霍尔德菌属Burkholderiaspp茄病镰刀霉Fusariumsolani克雷伯菌属Klebsiellaspp甄氏外瓶霉Exophialajeanseimei奴卡氏菌属Nocardiaspp肠杆菌属Enterobacterspp病毒Viruses沙雷菌属Serratiaspp诺如病毒Noroviruses黄单胞菌属Flavobacteriumspp腺病毒Adenovirus三、空气消毒效果的监测采样时间：1、Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前样；2、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；监测方法：（一）Ⅰ类环境可选用平皿暴露法和空气采样器法：参照GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求进行检测。

1、空气采样器法：可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积＞10m2者，每增加10m2增设一个采样点。空气采样指器法计算笋：报告方式个：0≤计算的异数值＜1cfu犯/m3时，报界告为：空气细菌螺菌落数＜1cfu稿/m31≤计算的期数值≤15彼0cfu咽/m3时，报嘴告为：空气细安菌菌落兵数：般实际计除算值cfu/砍m3计算的坚数值习＞150cfu/醒m3时，报膨告为:空气细推菌菌落迷数＞150cfu/薪m3Ⅰ类环境空丧气细菌煎≤150cfu/蜂m3为消毒合料格空气采样器法空气菌落数（cfu/m3）

=采样器各平皿菌落数之和×1000采样速率（L/min）×采样时间（min）2、平皿暴毫露法---洁净手术毕室空气细焦菌采样方犁法采样时鸭间：Ⅰ级洁净烘手术室天和洁净剂辅助用浊房检测暂前，系遮统应已港运行15m驴in，其他毕洁净房吼间应已殿运行40m躬in，在确捷认风速梁、换气短次数和贷静压差课在正常辆范围后接，再检允测空气谣中的细胡菌菌落馅数。采样方法：当送风满口集中布痰置时，应再对手术区添和周边区练分别检测若；当送风窑口分散布歼置时，按驻全室统一皮布点检测口。测点可妻均匀布置喝，但应避孙开送风口家下方，同咐时设培养色基对照和通操作过程妥对照。整衡个操作应雄符合无菌北操作的要飘求。（1）沉降法柳采样时，绑用直径9cm的培养皿姑，在空气肆中暴露30m汁in,他36器℃±1冲℃恒温箱伯培养48h,培养皿中梨的菌落数(CF也U)代表空盾气中沉捡降下来糟的细菌签数，以取个/皿表示盟。（2）采样械点可布愧置在地垒面上或云不高于响地面0.8司m的任意沃高度上惕；（3）在手术躲区检测时愚无手术台杰；当手术辉台已固定吐时，检测刺高度应在绳台面之上0.2抛5cm。平皿暴过露法----谣----重--洁净手柿术室或耻层流病咬房空气约细菌的轮报告方肺式结果计算惨：空气中牛菌落数=房间所蜂有平皿太上细菌拌总数÷平皿数=平均每傻个平皿火的菌落俊数cfu/直径9cm平皿·30min0≤计算往的数值避＜1时，报切告为：空气细菌际菌落数＜1cfu酬/直径9cm平皿·30min1≤计算的慨数值≤4时，报赖告为：空气细首菌菌落猪数：依实际计片算值cfu叫/直径9cm平皿·30min计算的数适值＞4时，报瓜告为:空气细菌宣菌落数＞4cfu/直径9cm平皿·30min洁净空短气细菌占≤4cfu布/直径9cm平皿·30m标in为消毒合静格注：填写文报告单结士果时应注哭明“合格快”或”不合格尸“，或香附上相翼应项目喊的标准磁要求参巧考值（二）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境采割用平皿暴既露法：室内面垫积≤30m2，设内、密中、外对创角线三点棵，内、外知点应距墙投壁1m处；室印内面积胃＞30m2，设四洽角及中受央五点赌，四角喊的布点付位置应吨距墙壁1m处。将凡普通营苦养琼脂润平皿(Ф90较mm)放置各采富样点，采赤样高度为边距地面0.8禁m～1.5m；采样遥时将平纤皿盖打闲开，扣趟放于平夫皿旁，同暴露规悠定时间宋（Ⅱ类环境暴妻露15m充in，Ⅲ、Ⅳ类环境暴梦露5mi美n)后盖上平互皿盖及时驼送检。将送检平匙皿置36℃±持1℃恒温箱培枝养48h屡,培养皿中新的菌落数(CFU街)代表空气烈中沉降下考来的细菌垃数，以个/皿表示。女必要时分瓶离致病性应微生物，细进行鉴定冻。沉降法按与平均每平堡皿菌落数第报告：空气菌落货数=平均每业平皿的驼菌落数cfu/（皿·暴露时厚间）注：填舟写报告农单结果店时应注佳明“合麦格”或”不合格找“，或钻附上相懂应项目购的标准罪要求参索考值Ⅱ类环境牛空气细枯菌检测泽平皿暴脾露法的寄报告方震式空气中菌感落数=房间所绢有平皿龄上细菌匙总数÷平皿数=平均每个分平皿的菌糟落数cfu习/直径9cm平皿·15min0≤计算的咱数值＜1时，报灶告为：空气细呆菌菌落叙数＜1cfu谈/直径9cm平皿·15min1≤计算店的数值≤4时，报告竹为：空气细菌吗菌落数：峡实际计盯算值cfu停/直径9cm平皿·15min计算的数镰值＞4时，报告献为:空气细菌锐菌落数＞4cfu/直径9cm平皿·15min空气细裕菌≤4cfu扰/直径9cm平皿·15m牵in为消毒合沙格适用范扩围:非洁净冰（普通牺）手术愤室；产云房；导位管室；太血液病请病区、签烧伤病依区等保核护性隔颈离病区袭；重症薄监护病浅区；新刊生儿室谅等。Ⅲ、Ⅳ类环境空麻气细菌检凑测平皿暴龟露法报告免方式结果计算倡：空气中窃菌落数=房间所有练平皿上细始菌总数÷平皿数=平均每痕个平皿换的菌落予数cfu/直径9cm平皿·5min0≤计算的膏数值＜1时，报告现为：空气细势菌菌落影数＜1cfu材//直径9cm平皿·5min1≤计算的辣数值≤4时，报告留为：空气细菌负菌落数：存实际计落算值cfu阿/直径9cm平皿·5min计算的数灭值＞4时，报偷告为:空气细铸菌菌落番数＞4cfu掠/直径9cm平皿·5min普通医沿用房空挥气细菌刻≤4c岂fu/直径9cm况·5min平皿为消思毒合格适用范围:普通门（思急）诊及旨其检查、乳治疗（注卷射、换药凑等）室；播感染性疾靠病科门诊积和病区。经空气传消播的主要白微生物有毁哪些？真菌细菌病毒已有许多病例报告曲霉菌、毛霉菌根霉菌结核分枝杆菌麻疹病毒水痘—带状疱疹病毒不典型，偶有报告顶孢霉属镰刀菌属波氏假阿利什菌足分支霉属变蓝孢子丝菌不动杆菌芽孢杆菌属布鲁氏菌金黄色葡萄球菌A群溶血性链球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒诺瓦克样病毒自然界存在，但医院内无经空气传播的病例报告粗球孢子菌隐球菌属荚膜组织胞浆菌伯氏可克斯体汉坦病毒拉萨病毒马堡病毒埃波拉病毒克里米亚----刚果病毒不明，研究中卡氏肺孢子菌空气中许的致病铅微生物空气中常朗见的致病跳菌:溶血性估链球菌相、金黄版色葡萄促球菌、块脑膜炎匙双球菌仇、结核仇杆菌、玻百日咳静杆菌、抹军团菌讨、炭疽混杆菌、算白喉杆遥菌、肺辽炎支原警体、立繁克次氏走体等。空气中常罗见的致病芝性病毒：流感病洒毒、麻疹归病毒、腺泼病毒、水考痘病毒、润腮腺炎病蹲毒、风疹问病毒及部探分肠病毒成。空气中常鬼见的致病朱性真菌：（1）致病焰性真菌香：组织之孢浆菌蛛、球孢冠子菌、搁类球孢酸子菌、仆皮炎芽湿生菌、吴着色真碌菌、足俱分支菌盾、孢子椅丝菌等（2）条件歌致病性陷真菌：忘念珠菌诱、隐球睬菌、曲急霉菌、毅毛霉菌殊、放线束菌、奴障卡菌等显，毒力佩低，正文常人不袜感染，拌免疫功丛能低下总时发病致。主要为酵展母样真菌北和曲霉菌超。前者以为白色念珠夜菌占绝大楼多数，曲阁霉菌以烟笨曲霉菌和湖黄曲霉菌允最为多见歼。临床上当以肺曲霉字菌病为最扶常见。四、使茎用中消煎毒液染关菌量测税定1、消毒剂洪的采样和祸稀释用无菌省吸管或边注射器记按无菌拜操作方霸法吸取1.0刊mL被检消吸毒液，叔加入9mL含中和剂废的各类稀青释液中和剂中设所用PBS液为：0.0咸3mo麦l/L的pH7苍.2~就7.4磷酸盐缓茎冲液(PB弯S)，配法见安前。2、中和剂些的选择◆醇类与酚截类消毒剂臂用普通营被养肉汤中和；◆含氯枪消毒剂唉、含碘先消毒剂恰和过氧飞化物消喇毒剂用羡含0.1%硫代硫酸剥钠的PBS液中和歪；◆洗必织泰、季程铵盐类港消毒剂劳用含0.3谋%吐温80和0.3%卵磷脂的PBS液中和；◆醛类婆消毒剂要用含0.3%甘氨酸的PBS液中和；◆含有表声面活性剂弱的各种复嫂方消毒剂锁可在中和串剂中加入弄吐温80至3%（W/V震)；也可布使用该闭消毒剂朽消毒效鞋果检测暮的中和吓剂鉴定楼试验确蹦定的中联和剂。3、检测方法（采样后嫁须4小时内外乖理完标本辉）1、用无菌吸滥管吸取一幕定稀释比习例（如1∶10喜)的中和贼后混合积液1.享mL加到无菌锯空平皿中炭，再将冷似至40℃～45℃的熔化营舱养琼脂培着养基每皿箭倾注15m伟L～20m蒜L，36℃±倡1℃恒温箱铸培养72h，计数菌便落数；必居要时分离排致病性微葬生物，进境行目标微乱生物的检玩测。2、消毒液榜染菌量(cfu恒/ml)＝平均每皿迎菌落数×10（1）计算菌哨落数为0时，报告辈为：无菌洽生长（2）0＜计算丈菌落数≤100时，报仪告为：谢实际菌画落数cfu所/ml（3）计算菌副落数＞100时，报睬告为：株菌落数毙＞100叉cfu痕/ml3、结果判批断：使用间中灭菌用直消毒液：答无菌生长桂；使用中拥皮肤黏膜亏消毒液染矛菌量：≤10c屡fu/抱mL，其它荣使用中明消毒液课染菌量谜≤100c覆fu/m怠L。注：填写乞报告单结菜果时应注寒明“合格荣”或”不合格保“，或那附上相免应项目在的标准灯要求参恋考值五、清纲洁用品连消毒效恋果监测采样时间:消毒后、陆使用前进饲行采样采样方法：布巾、矮地巾等物互品可用无修菌的方法匹剪取1cm董×3c巴m，直接呈投入5ml含相应中余和剂的无典菌生理盐睁水中，及刊时送检。检测方法：将采休样管在头混匀器平上振荡20s或用力振询打80次，取廉采样液瘦检测致隆病菌。结果判缺断和报销告：未检出致场病菌为消感毒合格。致病菌配的检测：当怀低疑被某爱致病菌量污染时腔，或怀桨疑医院致感染与宴某致病像菌有关没时，致夸病菌的墓检测依网据污染凑情况进洗行相应持指标菌词的检测辈。检测近方法参邮考相关扶标准。六、内镜境的消毒效后果监测采样时狐间：在消毒皆灭菌后、秃使用前进火行采样采样方食法：监测革采样部妖位为内尤镜的内估腔面。刘用无菌吩注射器桥抽取10mL含相应中蹄和剂的洗唯脱液，从部待检内镜素活检口注觉入，用无填菌试管从炼活检出口奋收集，及亭时送检，2小时内脏检测。菌落计纤数：将送检滴液充分震葱荡混匀，默取1mL，加驳入直径90mm无菌平展皿，再合加入已陵经熔化卖的45℃-系48℃营养琼脂15mL狭-18m内L，边倾注念边摇匀，昂待琼脂凝钱固，于36±百1℃培养48小时后荐计数。真必要时积分离致凝病性微三生物，烟进行目赤标微生主物的检揭测。结果判贿断：菌落她数/件=平皿菌矛落数×10旨cfu地/件（1）计算鱼菌落数为0时，报伤告为：庸无菌生逢长（2）0＜计算菌烂落数≤20时，报宝告为：肝实际菌演落数cfu图/件（3）计算菌饮落数＞20时，报告坡为：菌落准数＞20cf似u/件消毒后缠的内镜响合格标代准为：消毒后阵内镜细眉菌总数鞠合