遏制结核病策略

遏制结核病策略第1页/共75页

第三章结核病管理及最新进展第四节遏制结核病策略第2页/共75页贵州省疾控中心结核病防治研究所

潘建敏第3页/共75页第一讲结核病现状背景及遏制策略第4页/共75页结核病现状背景结核病严重危害人类健康我国结核病疫情特点贵州省肺结核病流行的特征优势劣势遏制结核病策略实施新策略的必要性遏制结核病策略的目标策略要点本讲内容导航第5页/共75页结核病严重危害人类健康

1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一

1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”

结核病现状背景

1

2第6页/共75页结核病严重危害人类健康

全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达800－1000万，每年有300万人死于结核，WHO估算，到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人

结核病现状背景3第7页/共75页高患病率全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万我国结核病疫情特点结核病现状背景第8页/共75页

高耐药率我国结核病疫情特点结核病人结核菌耐药率18.6%46.5％异烟肼：11.0％利福平：10.3％异烟肼：31.0％利福平：29.5%初始耐药率继发耐药率异烟肼利福平初始耐药率异烟肼利福平继发耐药率结核病现状背景第9页/共75页高死亡率

全国结核病死亡率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍高感染率

2000年结核感染率为44.5％，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染我国结核病疫情特点结核病现状背景第10页/共75页我国结核病疫情特点低递降率

1990至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为

5.4％，涂阳患病率年递降率仅为3.2％农村疫情高于城市农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和

78/10万分别高近1.0倍和0.7倍提示全国结核病控制工作的重点应在农村结核病现状背景第11页/共75页青壮年结核病患病和死亡比例高我国结核病疫情特点53％61.6%48％ABC青壮年活动性结核病人涂阳肺结核病人青壮年结核病死亡结核病现状背景第12页/共75页

HIV/ADIS的出现加重了结核病控制的难度据专家估计，我国HIV阳性人数约为85万HIV感染者/艾滋病人呈急剧上升趋势，由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿，HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响我国结核病疫情特点结核病现状背景第13页/共75页由农村转入城市的流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展我国结核病疫情特点总之，我国结核病尚未得到有效控制，面临的结核病控制任务仍然十分艰巨结核病现状背景第14页/共75页贵州省肺结核病流行的特征贵州省结核病流行严重，每一个农村乡镇、每一个城市社区均有肺结核病人，在边远的农村，还有不少的肺结核病高发村寨结核病现状背景3.8％年均递增8.1％年均递增3.8％年均递降1979－19851985－19901990－

2000发病率第15页/共75页1.7%年均递增5.5%年均递增8.5%年均递增1979－19851985－19901990－

2000菌阳患病率结核病现状背景贵州省肺结核病流行的特征第16页/共75页2000年流调情况患病率699/10万，估算全省有活动性肺结核病人26万菌阳患病率为186/10万，估算全省有菌阳肺结核病人7.8万年内新发病率为150/10万，估算全省每年新发生活动性肺结核病人5.7万结核病现状背景贵州省肺结核病流行的特征第17页/共75页年内菌阳发病率为50/10万，估算全省每年新发生菌阳肺结核病人1.9万每年因肺结核病死亡0.7万全人口结核病自然感染率25.82%，估算全省有980万人受结核菌感染结核病现状背景贵州省肺结核病流行的特征第18页/共75页1991年世界卫生大会“…

到2000年涂阳病人治愈率达85%，

病人发现率达70%"结核病现状背景第19页/共75页优势，劣势全球结核病开始下降26个国家达到了70/85

目标2002-7年增加了10亿美元快速地实施遏制结核病策略目前的速度难以达到

MDGs没有达到70/85目标，需要努力人力资源不能适应工作的需要全球计划在2007年缺口为10亿美元TB/HIV&MDR行动低于全球计划要求结核病现状背景第20页/共75页实施新战略的必要性过去十年中，全球结核病控制所取得的显著成就。未来十年的主要任务是实现千年发展目标（MDG）为了实现这些目标，就需要制订一个可持续发展的策略遏制结核病策略第21页/共75页这个策略能够更有效的保持现有成绩、克服障碍，强化医疗卫生体系，改善贫困状况，促进人权发展这一策略，即被称之为遏制结核病策略遏制结核病策略实施新战略的必要性第22页/共75页遏制结核病策略

愿景

---无结核病的世界

总体目标

---到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）显著提高科研和技术发展水平，为消除结核病服务遏制结核病策略的目标第23页/共75页

主要目的

提高医疗服务的可及性，提高结核病的诊断和治疗水平，为结核病患者提供高质量的服务减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担保护易感人群远离结核病、结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病开发新手段和新方法，并及时和有效的应用遏制结核病策略遏制结核病策略的目标第24页/共75页

具体目标到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标：

传染性肺结核病人发现率至少达到70%，治愈率至少达到85%遏制结核病策略遏制结核病策略的目标第25页/共75页千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标：到2015年结核病患病率和死亡率在1990年基础上降低50%，发病率停止增长到2050年结核病每年发病率小于1/100万(视为消除结核病)遏制结核病策略遏制结核病策略的目标第26页/共75页加强DOTS扩展，提高DOTS质量加强政府承诺，保证持续增长的资金投入采用细菌学方法发现病人督导下的标准化治疗，并保证治疗的依从性有效的药物供应系统监控系统和效果评价遏制结核病策略策略要点第27页/共75页应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战

TB/HIV联合行动预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus

关注高危人群和特殊环境遏制结核病策略策略要点第28页/共75页

致力于医疗卫生体系的改革

积极参与国家和全球的卫生工作实施结核病控制体系的改革措施吸纳其他领域的革新方法促进肺部健康的有效途径（PAL）：将结核病关怀与呼吸系统保健相结合遏制结核病策略策略要点第29页/共75页吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制

公立-私立合作模式 遏制结核病策略策略要点第30页/共75页发挥社区和病人作用

社区结核病防治宣传、交流和社会动员促进科学研究

为结核病防治规划服务的应用性研究协作研发新型诊断方法、药物和疫苗

遏制结核病策略策略要点第31页/共75页本讲小结本讲课程主要讲述了我国和贵州省结核病学的现状背景以及遏制结核病的策略其中背景主要用于了解而策略需要重点记忆在下一讲中会进一步深入讨论第32页/共75页

第二讲遏制结核策略各要素分析第33页/共75页本讲内容导航要素一：加强政治承诺继续扩展和维持高质量的DOTS加强政府承诺采用细菌学方法发现病人标准化治疗病人配合及实施DOT改善治疗的可及性建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统第34页/共75页要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战结核病和艾滋病防治联合行动预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus策略关注高危人群和特殊环境要素三：致力于医疗卫生体系的改革实施结核病控制体系的改革措施吸纳其他领域的革新方法促进肺部健康的有效途径（PAL）本讲内容导航第35页/共75页要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制公立-私立医疗机构合作模式国际结核病关怀标准要素五：动员病人和社区的力量社区结核病防治宣传、交流和社会动员(ACSM)要素六：促进科学研究开展为结核病防治规划服务的应用性研究对于结核病人的检查和治疗有什么样的优惠政策本讲内容导航第36页/共75页继续扩展和维持高质量的DOTS政府承诺继续增加和保持财力投入的政治承诺以显微镜为主发现涂阳病人通过细菌学的方式发现病人落实督导下的短程化疗（DOT）（兰色为原始的DOTS策略，黑、红色为STS中的DOTS策略）要素一：加强政治承诺第37页/共75页采用督导并获得病人支持的标准治疗保证不间断的药品供应有效的药品系统完整的报告和评价系统监控与评价测系统，效果评价要素一：加强政治承诺继续扩展和维持高质量的DOTS（兰色为原始的DOTS策略，黑、红色为STS中的DOTS策略）第38页/共75页加强政府承诺（一）明确、持续性的政府承诺是有效实施遏制结核病策略的关键因素政府承诺需要建立国家和国际伙伴关系，并与NTP长期的行动计划相结合计划应当考虑各级技术和经费的需求区域性合作伙伴将有助于提供公平、高质量的结核病医疗服务政府承诺应有适当的法律支持和保障要素一：加强政治承诺第39页/共75页加强政府承诺（二）充分的经费支持十分必要解决当前资源不充足途径是努力获得更多的国内和国际的资金投入现在用于消除贫困、改善医疗卫生体系和疾病控制的全球资金和资源，为结核病控制规划提供了新的机会要素一：加强政治承诺第40页/共75页要素一：加强政治承诺加强政府承诺

即使资金充足，公共卫生部门人力资源的急剧匮乏也将阻碍许多低、中收入国家的进展，尤其是非洲政府应当支持机构改革和财政改革，以改善用人机制，提高卫生医务工作者的工作积极性，要采取更多的措施（包括制定发展计划），以保证为整个医疗卫生服务和结核病控制提供充足的人力资源第41页/共75页采用细菌学方法发现病人首先进行痰涂片显微镜检查，然后培养/药敏试验，加强实验室网络建设，及时发现涂阳病人、涂阴病人、耐药和耐多药病人细菌学诊断推荐使用细菌学方法发现结核病人首先使用痰涂片显微镜检查，根据需要可采用痰培养和药敏试验，如痰涂片阴性病人和耐药结核的诊断和监控要素一：加强政治承诺第42页/共75页加强实验室网络建设保证痰涂片显微镜检查质量的前提是要求医疗机构具备装备良好的实验室和训练有素的专业人才许多国家还需要对实验室网络建设进行更多的投入每个国家还应当拥有一个装备良好、能够正常运转的国家参比实验室要素一：加强政治承诺采用细菌学方法发现病人第43页/共75页采用适当的病人管理方式（包括DOT）进行标准化

治疗，减少耐药结核的发生获得病人的支持，以

增加治疗的依从性标准化治疗要素一：加强政治承诺第44页/共75页治疗结核病控制的主要任务是为所有成年人和儿童结核病人提供标准化的治疗该指南强调使用最有效的4种药物、6个月的治疗方案，以及使用固定剂量复合剂，以提高依从性，减少耐药的发生要素一：加强政治承诺标准化治疗第45页/共75页结核病治疗中，应当根据不同个体、不同条件，采取不同的DOT方式，既保证病人规律服药，又保证督导员提供恰当的服务和支持，确保病人和督导员两方面的依从性要素一：加强政治承诺病人配合及实施DOT第46页/共75页依照实际情况，可以在卫生机构、工作场所、社区或家中提供DOT，而督导员的选择必须保证既使病人能够接受，又能够接受卫生机构的监督病人和同伴支持可以提高治疗的依从性要素一：加强政治承诺病人配合及实施DOT第47页/共75页应当采取适合于本地区的措施，以解决来自自然、经济、社会、文化和卫生系统等方面对结核病治疗服务可及性影响的障碍，特别要关注最贫困人群和脆弱人群的需要例如可以采取适当措施在最贫穷的农村和城市设立治疗点，确保提供的免费服务，并提供心理和法律援助解决性别歧视问题，改善服务人员的态度，进行宣传和交流活动等改善治疗的可及性要素一：加强政治承诺第48页/共75页建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力药品供应系统持续不间断、保证质量的供应抗结核药品，是结核控制的基本条件应当向所有结核病人免费提供抗结核药品固定剂量复合剂制品（FDC）可以帮助改善药品的供应及管理，提高治疗的依从性，防止耐药发生要素一：加强政治承诺第49页/共75页药品管理能力

应当建立可靠的药品采购和分发系统，结核病登记报告系统可以为药品计划的制订、采购、分发和维持库存提供信息支持要素一：加强政治承诺建立具有内在质量保证体系，提高药品管理能力第50页/共75页有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统登记和报告系统

建立有利于中央与地方各级之间经常交流的监控与评价系统加强登记和报告系统

目前发达国家和发展中国家都有一些额外的关于诊断的信息，包括痰培养、药物敏感性实验和HIV检测结果等要素一：加强政治承诺第51页/共75页

当前，随着电子信息系统的发展和应用，在结核病登记和报告系统中将会对此给予重点关注为了充分利用所有数据随着电子信息系统的广泛应用，应该记录每个病人的个案信息，以便利用整合的数据进行详细分析要素一：加强政治承诺有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统第52页/共75页结核病和艾滋病防治联合行动HIV的流行加剧了结核病的流行只有有效的控制HIV流行，才能使结核病发病率下降然而，即使控制住HIV蔓延，仍需要采取减少由HIV感染导致的结核病发病和死亡的干预措施要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战第53页/共75页TB/HIV联合行动建立合作机制；降低HIV感染人群中的结核病负担；降低结核病人中的HIV负担建立包括结核和HIV病人支持小组在内的国家TB/HIV合作机制制订国家TB/HIV联合行动规划；在所有地区的结核病人中进行HIV监测；建立监控和评价系结核病和艾滋病防治联合行动要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战第54页/共75页TB/HIV联合行动在所有HIV/AIDS项目地区及高危人群中开展结核病人的发现工作，并建立双方的转诊制度；在排除已患活动性结核的前提下，为HIV阳性人群提供异烟肼预防性治疗；预防和控制医疗机构和人群聚集场所的传播要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战结核病和艾滋病防治联合行动第55页/共75页TB/HIV联合行动在HIV感染率超过5%的地区，为所有结核病患者提供HIV咨询检测；提供预防HIV干预措施（包括在吸毒人群中采取减少危害的方法）；为HIV阳性的结核病人提供复方新诺明预防性治疗；向合并感染HIV的结核病人提供抗逆转录病毒治疗；向合并感染HIV的结核病人提供关怀和帮助要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战结核病和艾滋病防治联合行动第56页/共75页预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus策略全球威胁有证据显示，MDR-TB的流行已对全球结核病控制构成了威胁将MDR-TB的管理纳入NTP，不但是可行的，而且也是有效和具有成本效益的要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战第57页/共75页耐药性结核病的管理应将耐药性结核病的发现和治疗纳入和整合到NTP之中，预防和控制耐药结核病的关键举措包括完全彻底的治疗，可靠的一、二线抗结核药品的供应，病人治疗的依从性和医疗卫生工作者提供良好的服务要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus策略第58页/共75页关注高危人群和特殊环境高危人群和特殊环境NTP需要对一些高危人群和特殊环境给予特别关注高危人群包括监狱人群、流动人口、非法移民、边疆人群、孤儿和流浪者、少数民族、嗜酒和吸毒人群等特殊环境包括意料之外的人口流动，例如政局动荡、战争、自然灾害和其他原因导致的难民流动等解决特殊人群的挑战解决特殊人群问题的首要措施就是要了解他们的需求要素二：应对TB/HIV，MDR-TB和其他挑战第59页/共75页实施结核病控制体系的改革措施为了获得控制效果，结核病控制规划正在实施多种新型措施，这些已成为遏制结核病策略的组成部分这些内容包括社区结核病防治工作；建立公立-私立机构协作模式，以吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制；呼吸系统保健的综合性措施；卫生信息系统和药品管理系统的改革等要素三：致力于医疗卫生体系的改革第60页/共75页它可以更为有效的利用卫生系统的资源，即以最少的投入获得最大的收益（包括：人力资源、基础设施、信息系统）要素三：致力于医疗卫生体系的改革实施结核病控制体系的改革措施吸纳其他领域的革新方法为落实遏制结核病策略的所有内容，结核病防治规划及其协作伙伴可以采纳在其他公共卫生领域已实施的方法和措施第61页/共75页进一步加强与已有的公共系统或活动的联系，包括将结核病控制活动与社区服务相结合，与初级卫生保健相结合，以及HIV/AIDS计划中的社会动员还应当将家庭调查与结核病监督和监控相联系不同系统的整合有赖于对常规方法的监测、调整、扩展和评价要素三：致力于医疗卫生体系的改革吸纳其他领域的革新方法第62页/共75页促进肺部健康的有效途径（PAL）PAL是社区结核病控制创新举措的内容之一肺结核常见症状表现为咳嗽结核病可疑症状者常常首先因呼吸道症状到基层医疗机构就诊要素三：致力于医疗卫生体系的改革第63页/共75页通过将结核病控制活动与所有常见呼吸道疾病的治疗管理相联系为了落实该措施，要求具有一个系统化、标准化和对症治疗的方案PAL的实施能够增加结核病的发现和提高常见呼吸道疾病的治疗质量要素三：致力于医疗卫生体系的改革促进肺部健康的有效途径（PAL）第64页/共75页公立-私立医疗机构合作模式结核病可疑症状者常就诊于公立结防机构以外的医疗机构这些非NTP机构接诊和治疗了大量的结核病可疑症状者和病人，而大多数情况下他们并未使用推荐的结核病治疗方案，也未向NTPs报告结核病例要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制第65页/共75页这些非NTP组织的大小、类型和作用，在不同国家、地区差别较大一些国家和地区拥有庞大的私立机构和NGO部门，而其他国家和地区则以公立部门（如综合性和专科性医院）为主，这些机构并没有参与NTP而这种现象则会妨碍结核病人的发现，造成诊断延误，导致误诊及不合理、不彻底的治疗，增加耐药病例，给病人增加大量的不必要的经济负担公立-私立医疗机构合作模式要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制第66页/共75页为了吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制，首先要了解地区内所有公立和私立卫生医疗机构的分布情况，明确其在实施DOTS策略中的作用NTP应具有指导、监督私立机构与公立机构之间合作的人员和能力要素四：吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制公立-私立医疗机构合作模式第67页/共75页PPM-DOTS的基本前提包括：由NTP提供资金支持，用于建立和维持这种合作关系；免费提供抗结核药品；对贫困病人减免检查和诊断费用等NTP应鼓励所有卫生医疗机构参与实施DOTS，以促进结核病控制目标的实现，提高服务的可及性，规范结核病治疗以及减少病人的花费要素四：吸纳所有的卫