透析患者的眼科问题

透析患者的眼科问题第1页/共15页

终末期肾功能不全患者常常合并眼部问题，如眼压改变、眼底改变、视神经损害等，尤其是糖尿病肾病患者其眼底改变尤为严重，故对于透析患者的眼部问题应引起足够的重视。常规进行眼部检查是必要的，包括外眼和直接眼底镜检查，对于高血压和糖尿病肾病患者应定期进行眼底镜检查了解眼底情况。第2页/共15页眼压变化眼底改变眼部出血视力损害视神经病变年龄相关性黄斑变性青光眼眼球突出症去铁胺毒性第3页/共15页眼压变化多个研究证实透析会导致眼压一定程度的升高，特别在透龄大于12年的患者表现较为明显。房水生成和排出的动态平衡是维持眼压的基础，结构正常的眼球有很强的代偿能力，通过调节房水循环系统使房水产生增多时，房水排出也相应增加，从而维持眼压的相对稳定。透析患者眼压改变受多种因素影响，可能机制包括：1：房水产生增多2：房水排出减慢3：透析间期体重控制不满意，血容量增加也是眼压升高的一个因素4：肝素的使用可使眼底出血，眼压升高，诱发青光眼5：尿毒症患者残存肾单位代偿产生较多的PGE2，致血管扩张，血-房水屏障通透性增加，房水增多，眼压增加6：尿毒症患者钙代谢障碍，使晶状体上皮细胞完整性受损7：眼底动脉硬化闭锁，视网膜供血不足，促进新生血管生成因子产生，促进毛细血管增生，可能加重出血和眼压升高。第4页/共15页眼压变化另有研究发现如果患者进行持久且大剂量的超滤，可引起眼压下降。有资料显示患者透析后体重下降5.7kg，其眼压从53mmHg降至14mmHg对于维持性透析患者而言，若其眼部解剖结构正常，则每次透析前后眼压变化不大，但一旦存在浅前房和房角窄等解剖特点，每次透析后均可能引起眼压升高，虽然一次透析对患者的视功能并不会造成明显的影响，但个别患者长期的眼压病理波动却会造成视神经的损害，进而导致视功能的下降。故对透析患者进行眼压检测，对眼压升高或出现眼部解剖结构改变的患者应积极采取相应干预措施。第5页/共15页眼部结构图第6页/共15页眼底改变透析患者眼底改变以视网膜动脉硬化和视盘颜色变淡为最多，其次为视网膜出血、渗出、水肿以及视乳头苍白、水肿和黄斑区渗出与水肿尿毒症患者高血压、贫血、甲状旁腺功能亢进、转移性钙化、炎症和氧化应激、透析过程中肝素的使用均参与透析患者的眼底损伤。我们应积极治疗原发病和透析并发症、使用生物相容性好的透析膜、保证透析充分性、对于有出血倾向的患者应减少或停止肝素的使用。第7页/共15页眼部出血透析中长期使用抗凝剂，常出现眼部出血，主要表现为眼底出血、玻璃体出血和球结膜下出血。依照出血量的多少，出血部位不同而产生不同的症状。眼底出血量少，位于视网膜周边部，可没有明显症状；如出血量多患者可感到眼前有浮动黑影或仅剩光感；如出血位于视网膜中心的黄斑区，患者中心视力丧失，即中心区视物不清，周边尚有部分视力。玻璃体出血在没有眼底病变时，血液需要6个月或一年以上时间吸收后视力可能完全或大部分恢复。球结膜下出血一般不影响视力发生上述出血的原因有1:与使用肝素及其它抗凝剂有关2：与伴随疾病有关，如高血压、糖尿病等3：与透析不充分有关4：血小板功能异常第8页/共15页眼部出血血液透析患者伴有眼部出血时应检测凝血机制，调整肝素的剂量，必要时采用无肝素透析；积极治疗原发病，保证透析充分性，出血时可应用去氨加压素改善血小板功能。第9页/共15页视力损害缺血性视神经病变是血透患者突发视力损害的主要原因，如动脉硬化、严重贫血、低血压等可使视觉皮层缺血缺氧，患者出现视力下降第10页/共15页视神经病变主要表现为视盘水肿、视力模糊、生理盲点扩大、视野缺损、视力下降、暗适应降低。视神经病变主要与视盘供血障碍有关，低血压是主要原因，另外贫血、高血压也是重要因素治疗手段主要是激素治疗，并积极控制血压、改善贫血、降低眼压、停用视神经毒性药物。第11页/共15页年龄相关性黄斑变性又称老年性黄斑变性，主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，另外视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等。原因尚不清。第12页/共15页青光眼建立动静脉内瘘后，极少数的患者可导致颈静脉压力升高，从而影响该区血液回流，产生眼压升高，表现为内瘘侧眶周水肿、疼痛和充血，可伴有视力下降，眼科检查可发现结膜、巩膜和角膜充血水肿，内瘘侧眼压升高明显。这是血