选疼痛治疗吴新民

选疼痛治疗吴新民第1页/共56页第1节

概述第2页/共56页疼痛疼痛治疗(painmanagement)对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量单纯镇痛对症治疗注意第3页/共56页第2节疼痛机制第4页/共56页transmissioncell伤害性感受器nociceptor感觉神经游离端终末神经小体无雪旺鞘的末梢轴索皮肤、肌肉、关节、内脏痛觉抑制通路粗纤维(闸门)网状结构

缝际核5-羟色胺

脑啡肽、内啡肽中央回疼痛有无发生部位网状结构边缘系统额叶、顶叶颞叶情绪反应植物NS反应意识性运动第5页/共56页外周敏化与中枢敏化外周敏化(peripheralsensitization)低强度阈下刺激导致疼痛机制

伤害性刺激致神经源性炎症

受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质表现

静息疼痛或自发性疼痛(spontaneouspain)原发性痛觉过敏(primaryhyperanalgesia)

异常疼痛(allodynia)第6页/共56页外周敏化与中枢敏化中枢敏化(centralsensitization)继发性痛觉过敏邻近未损伤区对机械刺激反应增强机制

CNS可塑性(plasticity)变化

“上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体第7页/共56页第3节

疼痛对机体的影响

第8页/共56页1精神情绪反应急性

兴奋、焦虑慢性

抑郁、淡漠、反应迟钝第9页/共56页2

神经内分泌及代谢应激反应激素释放

儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡

分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强

血糖、酮体、乳酸↑第10页/共56页3

心血管系统交感NS兴奋

血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞第11页/共56页4

呼吸系统肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎第12页/共56页5

消化系统恶心、呕吐消化功能障碍第13页/共56页6

泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染第14页/共56页7

骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑

痛觉过敏或异常疼痛第15页/共56页8

免疫系统免疫力↓感染肿瘤扩散第16页/共56页9

凝血系统高凝状态血小板粘附功能增强纤溶功能减弱第17页/共56页第4节

疼痛的分类第18页/共56页神经生理机制伤害感受性非伤害感受性持续时间急性(acutepain)慢性(chronicpain)解剖部位深浅浅表深部表现形式局部放射牵涉性质刺灼酸胀绞神经病理性疼痛(neuropathicpain)中枢性疼痛(centralpain)

外周性疼痛(peripheralpain)精神性或心理性疼痛(psychogenicpain)第19页/共56页第5节

疼痛的测定和评估第20页/共56页口诉言词评分法(verbalratingscales,VRS)

无痛

轻微疼痛

中度疼痛

剧烈疼痛视觉模拟评分法(visualanalogscales,VAS)0-10<4轻度，4～6中度，≥7重度第21页/共56页第6节

术后镇痛第22页/共56页镇痛药物阿片类芬太尼吗啡哌替啶非阿片类曲马多非甾体类抗炎药局麻药布比卡因罗哌卡因第23页/共56页哌替啶缺点

止痛不及时

血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现

×个体化用药

重复注射致注射部位疼痛术后镇痛方法1.肌内注射第24页/共56页储药泵+给药装置+连接导管参数

单次剂量(demanddose)

锁定时间(lockouttime)

背景输注(backgroundinfusion)

单位时间最大限量(maximumdose)

负荷量(loadingdose)

注药速率给药途径：静脉、硬膜外、皮下术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第25页/共56页PCA泵参数评估调整

静息/运动时VAS、无效/总按压次数

是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度优点

镇痛及时迅速、病人满意度高

消除个体差异、减少药物不良反应

减少护理人员工作量、使用方便缺点

费用高、人为失误或机械故障术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第26页/共56页技术局部浸润、外周单支N、神经丛阻滞置管连续输注局麻药长效、低毒、弱运动N阻滞低浓度罗哌卡因、布比卡因优点呼吸循环及神经内分泌影响小术后深静脉血栓形成和出血↓缺点操作有难度、特殊部位无法实施术后镇痛方法3.区域阻滞技术第27页/共56页硬膜外腔或蛛网膜下腔局麻药、阿片类或其他镇痛药物优点同上，镇痛更为完善缺点

器械特殊、技术要求

阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险

对镇痛管理及监测要求高术后镇痛方法4.椎管内镇痛第28页/共56页多模式镇痛非甾体抗炎药麻醉性镇痛药局麻药麻醉性镇痛药第29页/共56页第7节

慢性疼痛治疗第30页/共56页(一)诊治范围(二)常用治疗方法(三)癌症疼痛治疗第31页/共56页血管闭塞性脉管炎雷诺综合征颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎(网球肘)偏头痛紧张性头痛丛集型头痛(一)诊治范围头痛四肢慢性损伤性疾病

神经痛神经炎

颈肩痛腰背痛周围血管疾病癌症疼痛心理性疼痛第32页/共56页(二)常用治疗方法介入治疗心理疗法药物治疗神经阻滞硬脊膜外腔注药痛点注射针灸疗法TENS按摩疗法物理疗法第33页/共56页1

药物治疗非甾体类抗炎药non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs轻到中度非癌性疼痛阿司匹林、对乙酰氨基酚阿片类药强效，术后疼痛治疗、晚期癌性疼痛极重度慢性非癌性疼痛成瘾抗癫痫药神经病理性疼痛苯妥英钠、卡马西平抗抑郁药催眠镇静药

精神心理性疼痛及抑郁症状

氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平

辅助用药

苯二氮卓类：地西泮、硝西泮

药物依赖、耐药性第34页/共56页2

神经阻滞主要方法伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳

行为或精神性疼痛无效长效局麻药常用阻滞方法第35页/共56页神经阻滞-交感神经阻滞与交感神经有关的疼痛

偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎

雷诺综合征、带状疱疹星状神经节阻滞stellateganglionblock腰交感神经节阻滞lumbarsympatheticganglionblock第36页/共56页神经阻滞-星状神经节阻滞下C、T1交感神经节融合

C7和T1间前外侧

支配头、颈、上肢0.25%布比或1％利多(肾上腺素)10ml阻滞成功

霍纳(Horner)综合征，手温度↑并发症

①误注血管→毒性反应②误注硬膜外腔或蛛网膜下腔→血压↓、呼吸停止③气胸④膈神经麻痹⑤喉返神经麻痹第37页/共56页神经阻滞-星状神经节阻滞星状神经节阻滞第38页/共56页神经阻滞-腰交感神经节阻滞4~5对(L2交感神经节)

腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主动脉后，右：下腔静脉后

支配盆腔内脏及下肢血管0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml阻滞成功

下肢温度升高，血管扩张并发症

①误注血管→毒性反应②误注蛛网膜下腔→全脊髓阻滞③损伤大血管→局部血肿第39页/共56页神经阻滞-腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞第40页/共56页3

硬脊膜外腔注药髓核突出→释放糖蛋白和类组胺物质→化学性刺激机械性压迫类固醇泼尼松龙混悬液颈椎病

腰椎间盘突出症1次/w，3次=1疗程；可间隔1～2m再1疗程作用机制

消除神经根

炎症和肿胀阿片类吗啡仅限

癌症疼痛局麻药与类固醇或阿片类合用第41页/共56页4

痛点注射明显压痛点腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损1%利多或0.25%布比1～4ml

+泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1疗程第42页/共56页5

介入治疗影像学设备引导

穿刺针、导管椎间盘溶盘、脊髓电刺激

鞘内注射、硬膜外腔内镜创伤小、效果较好第43页/共56页6

针灸疗法针刺疗法常用(较灸法)急慢性疼痛止痛确切取穴部位体针耳针刺激方法手法电针第44页/共56页7按摩疗法(推拿)身体一定部位或穴位

沿经络运行路线或气血运行方向各种手法矫正骨和关节解剖位置异常

改善神经肌肉功能

调整脏器的功能状态颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎

腰肌劳损、腰椎间盘突出症第45页/共56页8

物理疗法电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法癌症镇痛不宜消炎消肿镇痛解痉改善局部血液循环提高组织新陈代谢软化瘢痕促进神经肌肉功能恢复第46页/共56页9

经皮神经电刺激疗法

transcutaneouselectricalnervestimulationTENS电脉冲刺激治疗仪低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经

机制：提高痛阈，闸门学说疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位≈电针疗法(针刺)硬膜外腔脊髓电刺激第47页/共56页10

心理疗法解释、鼓励、安慰调动主观因素支持疗法催眠暗示疗法放松疗法生物反馈法认知疗法第48页/共56页(三)癌症疼痛治疗WHO三阶梯疗法椎管内注药放疗、化疗、激素疗法神经外科手术镇痛第49页/共56页1

WHO三阶梯疗法第一阶梯：非阿片类药阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚第二阶梯：弱阿片类药可待因第三阶梯：强阿片类药吗啡弱安定药地西泮强安定药氯丙嗪氟哌啶抗抑郁药氟西汀第50页/共56页1

WHO三阶梯疗法原则依阶梯用药口服按时服药剂量个体化及时治疗副反应第51页/共56页2

椎管内注药硬膜外腔穿刺置管反复注药吗啡1～2m