呼吸衰竭护理查房

1呼吸衰竭护理查房消化呼吸科12346目录ONTENTS5病例汇报护理问题、护理措施呼吸衰竭相关知识点相关知识提升呼吸疾病研究进展及展望效果评价前言查房目的：通过本次查房了解呼吸衰竭病人相关的护理，评价责任护士工作质量以及对病人的护理效果，对存在的问题提出指导意见。查房时间：2018-11-08查房地点：消化呼吸科示教室参加人员：护理部主任及各科室护士长以及护理骨干，消化呼吸科护理人员。前言Introduction病例汇报简要病史、症状体征患者主诉:反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重7天入院治疗。10年前常因受凉出现咳嗽、咳痰，轻度体力活动后感胸闷、气喘，曾在我科住院诊断COPD、肺心病予以抗感染治疗好转，症状反复，并渐进行加重。一周前受凉后症状加重，出现咳嗽、咳少许淡黄色痰，伴有胸闷、气促，平卧后加重,在上饶县中医院治疗10余天，效果欠佳，今来我科住院治疗。起病后患者精神、食欲、睡眠差,大小便正常。入院时Barthel评分80分。测T:36.8℃P:89次/分R:22次/分BP:146/92mmHgSPO2:86%患者基本情况：7床，刘松有、男、69岁、农民、小学文化，入院时间：2018-10-30入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2.慢性肺源性心脏病

3.II型呼吸衰竭病例汇报治疗：1、按内科常规二级护理、病重、软食

2、给予氨茶碱、激素平喘、化痰及对症辅助治疗；3、输氧2L/分，11月4日行无创机械通气。

4、入院后使用的药物：静脉﹙氨茶碱、哌拉西林、氨溴索、甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂﹚；给予布地奈德、硫酸特布他林雾化治疗；口服﹙羧甲司坦口服溶液﹚；

吸入剂﹙布地奈德福莫特罗粉吸入剂、

噻托溴铵粉雾剂﹚。5、11月4日患者有中上腹部不适，平时有胃病史，停用甲泼尼龙琥珀酸钠，给予泮托拉唑治疗。6、患者今日病情：中上腹不适完全缓解；活动后稍感胸闷、气促，痰液仍粘稠不易咳出；食欲差，睡眠夜间易醒；大小便正常。辅助检查：18-10-3020:02血气分析（30项）（急诊）：pH7.35、pCO275.5mmHg、pO2138mmHg、SO298.8%2018-10-31胸部CT：慢支、肺气肿2018-11-6肺功能检查：FEV1/FVC小于70%阳性体征：体格检查:两肺呼吸音减弱双踝关节轻度凹陷性水肿。护理问题护理诊断1低效性呼吸形态与呼吸道阻力增加有关，呼吸面积减少引起通气换气功能障碍有关护理诊断2清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或痰液黏稠、咳嗽无力等有关护理诊断3焦虑:与日常活动时供氧不足疲乏，病情反复发作有关护理诊断4营养失调，低于机体需要与食欲下降、进食减少、消耗增加有关护理诊断5潜在并发症：鼻面部皮肤受损，胃肠胀气口鼻咽喉部干燥协助患者取舒适体位，半卧位或者端坐位，并保持病室清洁、维持室温20-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。监测患者呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度。氧疗的护理。病情允许情况下指导病人进行呼吸锻炼如：缩唇呼吸、腹式呼吸等以加强胸膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5-10分钟按医嘱给予支气管舒张气雾剂，抗生素等药物，并注意用药后的反应。[护理措施]护理措施12345护理问题1低效性呼吸形态效果评价：患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善，SPO292-96%，夜间能平卧睡觉。指导病人进行有效的咳嗽，必要时协助病人拍背。保持每天饮水在1.5升以上。按医嘱给与雾化吸入和化痰药。减少烟雾刺激，避免诱因注意保暖。[护理措施]护理措施1234护理问题2清理呼吸道无效效果评价：患者痰液粘稠，不易咳出，饮水量少，需进一步加强指导。关心病人，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度。帮助病人了解目前的病情程度及疾病的相关知识，使病人缓解焦虑心情。鼓励病人选择自己喜欢的娱乐活动来分散注意力，缓解焦虑。家庭支持，指导患者家属了解康复治疗的重要性。[护理措施]护理措施1234护理问题3焦虑效果评价：患者对疾病有一个正确的认识，无焦虑情绪。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免产气及易引起便秘的食物，少量多餐、告诉患者餐后不能平卧，有利于消化。良好的就餐环境，饮食多样化，以增进食欲。[护理措施]护理措施12护理问题4营养失调，低于机体需要效果评价：患者食欲差，营养失调，尚未得到改善。选择合适的面罩，固定松紧度适中，以头戴下可插入1到2根手指为宜，治疗过程中，间歇松开面罩，让病人休息。保证疗效的前提下，尽量避免吸气压力过高，保持吸气压力小于25CMH2O如病人出现明显胃胀气时，可留置胃管胃肠减压。指导病人定时饮水，避免张口呼吸[护理措施]护理措施1234护理问题5潜在并发症鼻面部皮肤受损，胃肠胀气口鼻咽喉部干燥效果评价：患者使用呼吸机时出现胃胀气，停用呼吸机后症状好转。护理查体专科体检：呼吸运动左右对称，呼吸规整,无反常呼吸,两侧触觉语颤正常。双肺叩诊呈清音；两肺呼吸音减弱，两肺未闻及干、湿性啰音,双踝关节水肿已消退；呼吸稍促，口唇未见明显发绀。T：36.5℃P:90次/分R:23次/分BP:130/84mmHgSPO2:90%补充护理问题护理措施：1.根据病人具体情况指导病人制定合理的活动与休息计划2.教会病人避免耗氧量较大的活动，并在活动过程中适量休息3.了解其生活习惯和自理能力给予适量的帮助4.常用物品放入伸手可及的地方，提供方便的住院环境自理能力缺陷与长期患病反复发作致身体衰弱有关补充护理问题幽闭恐惧症与使用呼吸机有关护理措施1.治疗前向患者解释安置呼吸机的目的及注意事项，消除恐惧心理，取得配合2.告知病人治疗过程中可能出现的问题及相应措施3.教会病人迅速拆除面罩的方法4.指导病人呼吸放松方法，人机配合定义呼吸衰竭：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，临床表示为呼吸困难、发绀等。分型按动脉血气分析结果按动脉血气分析结果按起病急缓按发病机制I型呼吸衰竭：PaO2<7．89kPa(60mmHg)，PaCO2正常或轻度下降。

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<7．89kPa(60mmHg)，伴PaCO2>6．65kPa(50mmHg)。

急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰病因1.气道堵塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.心脏疾病5.胸廓与胸膜病变6.神经肌肉疾病发生机制1.肺通气功能障碍2.阻塞性通气不足3.肺泡通气不足时的血气变化（可引起缺氧和二氧化碳潴留）呼吸困难。发绀。精神神经症状。循环系统。消化和泌尿系统表现。12345临床表现一、疏通气道气流阻塞是呼吸衰竭的常见病因和诱因，也是呼吸衰竭常见的并发症之一。气流阻塞的治疗包括：①预防口咽分泌物及胃内反流物吸入气道;②清除气道内分泌物及异物;③使用扩张支气管，减轻气道水肿和炎症。④必要时建立人工气道;二、氧疗通过增加吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，纠正缺氧。合理的氧疗还能减轻呼吸功耗和降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。①.Ⅰ型呼衰的氧疗警惕氧中毒，在以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(最好≤40%)。②.Ⅱ型呼衰的氧疗Ⅱ型呼衰给氧的原则是<35%浓度持续给氧。三、增加通气量和改善氧合功能通过应用呼吸兴奋剂、机械通气技术，增加通气量和改善氧合功能，减少二氧化碳潴留、纠正缺氧。治疗原则四、抗感染

感染是慢性呼衰急性加重的最常见诱因，因此需积极抗感染治疗。五、纠正酸碱平衡失调六、病因治疗七、重要脏器功能的监测与支持

重症病人需转入ICU进行积极抢救和监测，预防多脏器功能障碍综合征的发生。治疗原则2.合理的家庭氧疗方法及注意事项健康宣教1.指导患者进行呼吸功能锻炼3.正确用药4..避免各种引起呼吸衰竭的诱因，病情变化时及时就医床旁监测充分交流及时反馈循序渐进无创呼吸机成功实施的原则相关知识提升相关知识提升适应症呼吸衰竭：适用于轻中度呼吸衰竭的早期干预。应用指症包括：①呼吸急促（COPD病人的呼吸频率＞24次/分，心力衰竭病人的呼吸频率＞30次/分）；②血气异常：PH＜7.35，PaCO2＞45mmhg，或氧和指数＜200。急性加重期的COPD：主要适用于伴中度呼吸性酸中毒的急性加重期病人。稳定期COPD：适用指症包括：①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；②气体交换异常，表现为PaCO2≥55mmhg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。其他：包括心源性肺水肿、支气管哮喘急性发作、重症肺炎、ARDS早期干预、辅助撤机等。禁忌症绝对禁忌症：①心跳或呼吸停止；②自主呼吸微弱、处于昏迷状态；③误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物；④颈部和面部创伤、烧伤及畸形；⑤上呼吸道梗阻；⑥严重低氧血症（PaO2＜45mmhg）和严重酸中毒(PH≤7.2)相对禁忌症：①合并其他器官功能衰竭（不稳定心律失常，消化道大出血，严重脑部疾病）；②未引流的气胸；③严重感染；④气道分泌物多或排痰障碍；⑤病人明显不合作或极度紧张。无创呼吸机实施步骤2.连接电源、氧气源4.查对签字记录1.评估查对解释取体位手消毒3.打开湿化罐、加入湿化液开机(并自检)解释调整参数按暂停送气键整理用物手消毒观察调定连接管道固定面罩无创呼吸机演示[无创呼吸机使用的常见问题及处理]相关知识提升可能的原因常见问题解决的原因漏气面罩型号不合适固定带过松管道接头脱落，集液瓶未拧紧鼻面部压伤伤口鼻咽干燥更换鼻面罩者有假牙者戴上假牙调整固定带检查各连接间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸鼻面罩固定带过紧长时间受压能放一横指为宜垫鼻梁垫，间断放松鼻面罩，使用硅胶或气垫面罩鼻面罩贴水胶体敷贴以预防破皮湿化不良使用鼻罩经口漏气[无创呼吸机使用的常见问题及处理]相关知识提升可能的原因常见问题解决的原因胃肠胀气人机对抗呼吸困难不改善或加重气道压力高张口呼吸，反复咽气患者紧张模式不合适或参数设置不合理漏气过大机器故障适当减小吸气压使用鼻罩，嘴鼻呼吸，必要时行胃肠减压精神紧张恐惧EPAP过高，影响血流动力学，氧浓度过低可能发现未发现的禁忌症链接错误辅导呼吸训练技巧，过度焦虑的患者，使用少量镇静剂调节参数和氧浓度2.调节参数和氧浓度3.排除禁忌症，如未经引流的气胸4.检查所有连接有效的心理护理选择合适通气模式，设置参数处理漏气维修呼吸机[使用无创呼吸机的误区总结]相关知识提升1.不注意清楚食物残渣、口腔和鼻腔分泌物2.不注重清楚痰液和肺不张等因素3.没有注意上机时间和进餐时间的关系4.呼吸困难明显的患者才能使用无创呼吸机5.白天使用晚上不用6.先开机送气，后戴面罩7.不注意体位8.氧流量调节过低9.二氧化碳潴留患者不能高浓度给氧10.上呼吸机不能长时间高浓度给氧，会发生氧中毒11.上机后患者不舒服就马上停用呼吸系统疾病特殊治疗方法无创呼吸的治疗

消毒处理相关知识提升

机器表面用医用消毒湿巾擦拭鼻（面）罩：使用流动水清洗干净，然后用医用消毒湿巾擦拭，晾干备用管道：用水清洗晾干，送消毒供应室消毒头带：用清洁剂清洗后用清水冲洗干净，晾干备用肺康复治疗

运用理疗、呼吸训练和全身锻炼、LTOT（长期家庭氧疗）、合理用药、营养、戒烟、心理支持和教育等综合措施，改善慢性呼吸系统疾病的症状、提高活动耐力和生命质量、减少急性加重或尽可能达到改善生命质量和寿命。这是一种耗时、耗资、长期和艰巨的治疗，预期效果取决于恰当的康复治疗方案和患者持之以恒的配合。呼吸操请领导及各科室同仁补充，提出意见和建议呼吸系统疾病研究现状和展望吸烟，大气污染，理化因子、病原微生物的吸入，感染病原学变异耐药性增加，以及人口老龄化等多种因素引起肺癌、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病发病率和患病率不断增加，肺血管疾病、肺间质纤维化和免疫低下性肺部感染