冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease正常血管出现斑块斑块斑块扩大完全通畅部分闭塞病理解剖与病理生理

1．脂质条纹病变2．纤维斑块病变3．复合病变脂质条纹病变:早期病变、局限于内膜纤维斑块病变：AS最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓

动脉硬化：

正常血管横截面完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛症状严重狭窄病变病人有心绞痛症状内膜中膜外膜血栓50%的狭窄病变病人一般无临床症状早期脂肪沉积于血管内膜氧供给氧消耗氧供给氧消耗氧供给氧消耗血氧供需平衡血氧供需失衡（运动状态）血氧供需低水平平衡（静息状态）正常心电图正常心电图（心绞痛间歇期）心肌缺血心电图（心绞痛发作）正常冠脉血流正常冠脉狭窄血流减少冠脉狭窄血流减少流行病学男性35～74岁人群中冠心病死亡率——1999年23064106100，000人流行病学

1、动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危害人民健康的常见病

2、国外发病率，美国占总死亡数1/2-1/3，占心脏病死亡率50-75%。每年约50余万人死于本病

3、本病发生在>40岁，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者

病因主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常

年龄性别高血压肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：饮食肥胖职业和性格临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

ACS慢性冠脉病稳定型心绞痛X综合征无症状性心肌缺血缺血性心肌病急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死包括：ACS的病理基础斑块内出血

不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂

血小板在局部激活聚集

红色血栓血管痉挛主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点不稳定型心绞痛发病机制临床表现治疗要点（一）稳定型心绞痛

stableanginapectoris

是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因病因与发病机制基本病因—冠状动脉粥样硬化

供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。实验室及其他检查心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影

静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测4、冠状动脉造影(CAG)*指征：胸痛似心绞痛而不能确诊者;

内科治疗仍有胸痛。拟行介入或旁路手术。*意义：管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。付某，男，66岁，LAD完全闭塞性病变诊断要点心电图负荷试验Holter冠状动脉造影年龄和存在的冠心病危险因素

根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛严重程度分级治疗要点发作时的治疗缓解期治疗冠状动脉介入治疗PCI外科治疗CABG运动锻炼疗法

休息药物治疗扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷

硝酸酯制剂①硝酸甘油②硝酸异山梨酯硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量

不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞

调整血脂药物治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类贝特类（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。严重程度分级高中低病情心电图持续时间就诊前48h内反复发作ST＞0.05mv＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛T波倒置＞0.2mv病理Q波＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重ST下移≤1mm（发作时）＜20min治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据疼痛休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因

含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。

静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸活动无耐力评估活动受限程度制定活动计划活动中不良反应观察与处理

心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。活动安排

避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作

适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。其他护理诊断/问题潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力总热量摄入约9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物总脂肪<30%

避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查

外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

二、心肌梗死病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理评估常用护理诊断/问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断/问题健康指导每10万人口年死亡率

—1986～1988，WHO男性女性病因与发病机制临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征实验室及其他检查心电图

特征性改变正常平等电位线抬高压低>0.05mV水平型下斜型抛物线型ST段的变化类型正常高尖>1/2R低平<1/10R双向倒置主波方向相反深倒置冠状TT波改变的类型ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区

ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

ST段抬高AMI动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

ST段抬高AMI动态性改变ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。ST段抬高性AMI的定位诊断Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1～V3导联急性前间壁心肌梗死V1～V5导联广泛前壁心肌梗死超声心动图

实验室检查

血液检查血清心肌坏死标记物增高

血清心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~10h 24~48h3~6dcTnI

3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。一般治疗休息吸氧监测阿司匹林解除疼痛

治疗要点再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注溶栓疗法适应证禁忌证药物应用两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；

近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

代表药物：

第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂

作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术治疗要点消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗抗凝疗法ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法

护理评估病史

患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料

身体评估意识状态生命体征心脏听诊

实验室及其他检查常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据疼痛：胸痛休息给氧维持静脉通路监测

饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等

胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降＞50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。根据冠状动脉造影直接判断。疗效观察自理能力缺陷加强宣教生活护理心理支