高钠血症疑难病例讨论

疑难病例讨论上海市第六人民医院内分泌科姓名：陈妮娅性别：女

年龄：56岁

床号：25床

住院号：0794935

入院时间：2014-10-13入院诊断：高PTH血症骨质疏松目前诊断：高PTH血症骨质疏松一般情况

右膝关节疼痛伴乏力2月主诉现病史２月前（2014年08中旬）不慎右侧膝关节韧带拉伤,开始出现右膝关节疼痛，常于活动时出现，休息时好转，偶有右侧大腿外侧胀痛，可放射至骶尾部，与活动无关，伴乏力不适，有记忆力减退，有右侧小腿痉挛１次，无骨骼畸形，无四肢无力，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其余不适。8月底至我院就诊，查血钙2.65mmol/L↑；血PTH98.14pg/ml↑；总25-羟基维生素D18.34ng/ml↓；右膝关节MRI平扫：1.右膝内侧半月板后角撕裂；2.右膝关节退变；骨密度：L1-L4骨质疏松；甲状腺超声：1.甲状腺未见明显异常，2.右侧甲状腺中下部后方低回声结节，甲状旁腺来源不能除外。甲状旁腺ECT：未见异常。现病史8月28日起予福美加（QW周三口服）、莱亿芬（1片tidpo）、痹祺胶囊（4粒tidpo）、硫酸葡萄糖酸钙等药物治疗，患者自觉症状较前相似。2014-09-19左右复查血钙2.62mmol/L↑，甲状旁腺激素80.06pg/ml↑，24h尿钙6.73mmol/24H↑。现病史病程中无心悸，无呼吸困难，无低血糖或高血糖，无发作性高血压，无复视。患者近3-4年有服用钙剂（钙尔奇D?），近2年口服骨化三醇（1#poqd）,曾自行间断停药，停药后多次发生凌晨时段右侧小腿痉挛。2014年8月28日开始予口服福美加后停用钙剂及骨化三醇。无长期服用糖皮质激素史。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠欠佳。既往史６岁时患肺结核，予正规抗结核治疗后好转，后未复发。５年前有骶尾骨骨折史，予昆明某医院手法复位治疗，后于天气变化时可出现骶尾骨不适感。近3-4年每年出现咳嗽，常于秋冬及冬春季节发作，每年于昆明当地医院住院1次，2013年因咳嗽近半年再次于昆明某医院住院治疗，考虑支气管水肿（具体不详），曾予激素静滴1次治疗，因感觉不适改予口服激素治疗1周后停药（具体不详），后因症状未改善至上海龙华医院就诊，予中药治疗1月后好转。个人史、婚育史、家族史个人史：原籍云南昆明市。从事国家公务员工作。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟史。否认饮酒史。婚育史：已婚。配偶健康状况良好。48岁绝经。既往无痛经，经期规则，经量中等。已育。有1女，健康状况良好。家族史：母亲有骨质疏松。入院查体体温：37.0

°C 脉搏：74次/分呼吸：18次/分 血压：110/60mmHg一般检查：心肺腹部体检（-），四肢肌力V级，肌张力正常。右膝关节活动障碍。专科检查：身高163cm，体重65kg，BMI:24.47kg/m2,腰围：80cm，臀围：85cm。实验室检查三大常规：（—）肝肾功能：

（—）肿瘤标志物：（—）血气分析：PH7.41血F、ACTH（8am）：Ｎ碱性磷酸酶AKP:75U/L血脂：TC6.14mmol/l↑，TG1.37mmol/l，HDL1.17mmol/l，LDL4.39mmol/l↑性激素：（—）实验室检查日期TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)TG(ng/mL)TGAb(KIU/L)TPOAb(KIU/L)10-144.0015.424.21↑1.42↓24.02<5.0010-161.35105.403.9315.943.61甲状腺功能及相关指标：实验室检查血-尿同步电解质日期血PTH(15-65pg/ml)降钙素(<5ng/L)血钙(2.08-2.60mmol/L)血磷(0.8-1.6mmol/L)血氯(98-107mmol/L)尿钙(1.3-6.3mmol/24h)尿磷(16.15-41.98mmol/L)2014.8.2998.14↑2.65↑0.972014.9.1980.06↑2.62↑1.046.73↑17.642014.10.132.541042014.10.142.510.85109↑2014.10.15113.70↑<2.02.470.881.959.262014.10.1684.12↑<2.02.560.964.0521.682014.10.1777.89↑<2.02.61↑0.917.97↑35.32实验室检查日期25-OH-VitD(>20ng/ml)N-MID(11-46ng/ml)B-胶原特殊序列(<1008ng/L)2014.8.2918.34↓25.716702014.10.1419.46↓23.37261ESR、抗“O”、RF、CRP：（—）免疫电泳：（—）日期血清κ轻链(1.70～3.70g/L)

血清λ轻链(0.90～2.10g/L)κ/λ比值(1.35～2.65)尿κ轻链(0.00～7.10mg/L）尿λ轻链(0.00～4.10mg/L)2014.10.141.61

↓1.201.34

↓2014.10.151.851.231.50<6.41

<3.69实验室检查特殊检查(2014-10-13)心电图：正常。(2014-10-14)胸片：1.两肺纹理增多；2.右下肺小钙化灶。(2014-10-15)消化系B超：未见明显异常。(2014-10-15)泌尿系B超：未见明显异常。(2014-10-15)肾上腺B超：双侧肾上腺区域未见明显占位。(2014-10-15)残尿B超：残余尿小于10ml。特殊检查（甲状腺及甲状旁腺）(2014-09-10)甲状腺B超：1.甲状腺未见明显异常；2.右侧甲状腺中下部后方低回声结节，大小约8*3mm，旁腺来源不能除外。(2014-09-18)甲状旁腺ECT：未见异常。(2014-10-18)甲状腺B超(王燕主任)：右侧甲状腺中下部偏背侧实性结节，旁腺来源不能除外；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。(2014-10-17)甲状腺CT增强（放射科杨世埙主任）：右侧气管旁（胸骨上缘水平）见一约8*5mm软组织块，甲状旁腺腺瘤不能除外。甲状腺CT增强：右侧气管旁（胸骨上缘水平）见一约8*5mm软组织块，甲状旁腺腺瘤不能除外。特殊检查：骨骼改变：全身骨平片(2014-10-14)头颅正侧位：头颅平片未见明显异常。(2014-10-14)胸腰段正侧位：1.胸腰椎生理曲度变直，骨质增生；2.右侧第8，10后肋见高密度影，请结合临床考虑钙化灶。(2014-10-14)骨盆正位：两髋关节退变。(2014-10-14)骶尾骨正侧位：腰骶退变。(2014-10-14)牙槽骨正位片：上下颌骨骨小梁略稀疏。(2014-10-20)双手正位片：双手诸骨退变，伴骨质疏松。(2014-10-17)胸部CT平扫+肋骨重建(三维)

：左侧第6前肋细微骨折待排。辅助检查右膝关节MRI平扫(2014-09-07)右膝右膝关节MRI平扫：1.右膝内侧半月板后角撕裂；2.右膝关节退变，髌股关节病，股骨远端软骨磨损伴软骨下骨变性，关节腔内游离体、积液。(2014-10-15)

右膝关节MRI平扫：1.右膝内侧半月板后角撕裂。2.右膝关节退变，髌股关节病，股骨远端软骨磨损伴软骨下骨变性，关节腔内积液，滑膜软骨瘤可能大。辅助检查诊疗经过会诊意见：2014-10-20骨质疏松科张皓主任会诊：考虑：１.原发性甲旁亢？２.骨质疏松。治疗意见：1.建议外科会诊，是否有手术指征；2.继续福美加70mgpoqw，但不用钙剂；3.随访血钙、磷、AKP、PTH等。2014-10-20外科伍波主任会诊：考虑：右甲状旁腺腺瘤。治疗意见：１.建议观察病情；２.定期随诊。2014-10-21骨科赵金忠主任会诊：

入院后完善相关检查讨论目的明确PTH升