病毒性肝炎演示文稿

病毒性肝炎演示文稿目前一页\总数三百四十三页\编于十一点优选病毒性肝炎目前二页\总数三百四十三页\编于十一点学习要求

掌握内容：病毒性肝炎的病原学，传播途径，流行特点，临床表现，病毒标记物检查的临床意义、治疗原则、预防。

熟悉内容：

肝功能实验室检查，发病机制。

了解内容：诊断及鉴别诊断，并发症防治，各型肝炎基因检测的临床意义。目前三页\总数三百四十三页\编于十一点

概述

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前四页\总数三百四十三页\编于十一点

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒目前五页\总数三百四十三页\编于十一点概述主要临床表现：疲乏、食欲减退，厌油、恶心、腹胀、肝大、肝功能异常部分病人出现黄疸。甲型和戊型表现急性感染，经粪口传播。急性病例2－4个月恢复，但乙.丙、丁型肝炎可呈慢性感染，肝硬化甚至发展为肝细胞癌，主要经血液、体液传播。目前六页\总数三百四十三页\编于十一点概述

病毒性肝炎的治疗：目前尚缺乏特效的治疗方法。预防：甲型、乙型肝炎可疫苗进行预防。目前七页\总数三百四十三页\编于十一点

病原学

目前已证实的病毒性肝炎致病因子：

甲型

(HAV)

乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）目前八页\总数三百四十三页\编于十一点

庚型肝炎：目前未能定论

TTV（输血传播）：

97年发现未定论未分型（X型）：日本学者提出143例患者不能与上述区分，但是病毒性肝炎，定为X型（未分型）目前九页\总数三百四十三页\编于十一点病原学其它病毒引起的肝炎：巨细胞病毒EB病毒（发热贫血）单纯疱疹病毒风疹病毒均可引起肝炎

黄热病毒SARS冠状病毒SEN病毒在艾滋病血清提取是否引起肝炎未定论。目前十页\总数三百四十三页\编于十一点

病原学

以上病毒引起的肝炎为全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。目前十一页\总数三百四十三页\编于十一点

一、甲型肝炎病毒HAV是微小的核糖核酸病毒（RNA病毒）1973年在急性肝炎病人的大便中发现。1987获得HAV全长核苷酸序列。1981年归类为肠道病毒属72型目前十二页\总数三百四十三页\编于十一点1993年将HAV归类于微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒。该属仅有HAV一种（由于在生化、生物、物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同）主要在肝细胞浆内复制目前十三页\总数三百四十三页\编于十一点1、HAV形态、大小：直径为27-32nm，无包膜，球型，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳目前十四页\总数三百四十三页\编于十一点2、电镜下HAV颗粒空心颗粒：为未成熟的不含RNA的颗粒、具有抗原性，无传染性实心颗粒：为完整的HAV，有传染性目前十五页\总数三百四十三页\编于十一点3、HAV基因结构：为单股线状RNA，由7478个核苷酸组成分三个编码区：P1区：编码结构蛋白（核衣壳结构蛋白）P2区：P3区：编码非结构蛋白目前十六页\总数三百四十三页\编于十一点

基因型：HAV分7个基因型：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ来自猿猴目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型目前十七页\总数三百四十三页\编于十一点4、HAV血清型、抗原抗体系统

HAV只有一个抗原抗体系统和一个血清型（感染人血清型只有一个）目前十八页\总数三百四十三页\编于十一点感染后产生免疫球蛋白IgM抗体：近期感染标志，感染后6个月之内消失，一般持续8－12周。IgG抗体：过去感染标志，可长期存在，持续多年。目前十九页\总数三百四十三页\编于十一点

5、HAV体外培养从病人和动物体分离的野型株HAV接种，

四周才检出抗原。在体外细胞培养中HAV生长复制缓慢，滴度低，不引起细胞病变溶解，死亡、不阻断宿主细胞的蛋白质合成在细胞内形成持续感染状态，很少释放到细胞外,经多次传代，致病力减退消失，用于甲肝的疫苗制作。目前二十页\总数三百四十三页\编于十一点6、HAV低抗力（肠道病毒抵抗力最强的）耐受力：

（1）能耐受60℃，30分钟（2）室温生存一周（3）干粪中25℃存活30天（4）在贝壳类动物、污水、淡水海水、泥土中存活数月目前二十一页\总数三百四十三页\编于十一点灭活：（1）煮沸100℃一分钟完全灭活（80℃5分钟）（2）紫外线（1.1w，0.9cm）1分种灭活（3）余氯mg/L15分钟灭活（4）甲醛3％25℃、5分钟灭活（5）70％洒精、3分钟灭活目前二十二页\总数三百四十三页\编于十一点二、乙型肝炎病毒（HBV）乙肝病毒为脱氧核糖核酸病毒（DNA）乙肝病毒只感染人，其中鸭肝病毒、土拔鼠病毒、地松鼠病毒只感染动物（一）HBV形态、形成、功能三种抗原抗体系统临床意义1、HBV形态特点：电镜下HBV感染者血清中存在三种形式颗粒目前二十三页\总数三百四十三页\编于十一点（1）大球型颗粒：为完整的病毒颗粒，直径42nm，又称Dane（戴恩颗粒）。（2）小球型颗粒：直径22nm（3）管形颗粒：直径22nm，长100-1000nm,后两种颗粒由HBsAg组成，无感染性在血清中小球性颗粒最多，Dane颗粒最少目前二十四页\总数三百四十三页\编于十一点大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒目前二十五页\总数三百四十三页\编于十一点HBV三种颗粒模式图

图HBV球型颗粒目前二十六页\总数三百四十三页\编于十一点完整的乙肝病毒装备：包膜：HBsAg的组成无传染性，有抗原性核心：HBV-DNA

HBcAg（核心抗原）

HBeAg（e抗原）

DNAP（DNA聚合酶）核心部分为HBV复制主体目前二十七页\总数三百四十三页\编于十一点

图Dane颗粒示意图目前二十八页\总数三百四十三页\编于十一点受感染的肝细胞肝细胞浆内形成HBsAg

肝细胞核内形成HBcAgHBeAg

肝细胞核内的HBCAgHBeAg释放到肝细胞浆内HBsAg包裹形成完整乙肝病毒。目前二十九页\总数三百四十三页\编于十一点3、功能HBsAg：无传染性，有抗原性，为血源乙肝疫苗成分。与HBV同时存在，故认为感染性唯一指标HBcAg：为HBV复制，感染主体HBeAg：DNAP：保持乙肝DNA活性抗-HBs：保护性抗体目前三十页\总数三百四十三页\编于十一点

4、HBV抗原抗体系统意义（1）HBsAg与抗-HBs（表面抗原、表面抗体）HBsAg的检出：a成人感染HBV后最早1-2周，最迟11-12周就能检出。b急性自限HBV感染血中HBsAg多数持续1-6周，最长20周.目前三十一页\总数三百四十三页\编于十一点

c慢性患者与无症状携带者HBsAg的可持续多年，甚至终身.dHBsAg只有抗原性，无传染性，为感染指标.目前三十二页\总数三百四十三页\编于十一点

抗-HBs检出：阻止乙肝病毒的侵袭，保护性抗体HBsAg亚型：共10个，主要为四个

adr、adw、ayr、ayw传染源与继发病例之间有共同的亚型，故有流行病学意义，亚型与亚型之间无交叉免疫目前三十三页\总数三百四十三页\编于十一点

HBsAg消失一段时间出现表面抗体，6-12个月内逐步上升至高峰可持续多年但滴度渐下降半数病例在HBsAg阴转数月出现抗-HBs少数病例HBsAg阴转后始终不产生抗-HBs目前三十四页\总数三百四十三页\编于十一点

抗-HBs阳性表示：a对病毒有免疫力b乙型肝炎恢复期c过去感染乙肝d乙肝疫苗接种后目前三十五页\总数三百四十三页\编于十一点（2）前S1与抗前S1（PreS1、抗PreS1

）前S1：在感染早期紧接HBsAg出现血中前S1在急性期很快阴转-提示病毒清除，病情好转前S1持续阳性-提示感染慢性化前S1阳性-是病毒存在和复制的标志抗-前S1：被认为是一种保护性抗体目前三十六页\总数三百四十三页\编于十一点（3）前S2与抗前S2（PreS2、抗PreS2）前S2：作为判断HBV复制一项指标抗前S2：急性乙肝恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用。作为乙肝疫苗免疫效果观察指标．目前未应用到临床．目前三十七页\总数三百四十三页\编于十一点

（4）HBcAg抗HBc（核心抗原、抗体）HBcAg检出：血液中的HBcAg主要存在Dane颗粒的核心肝组织中的HBcAg主要存在受感染的肝细胞核内（游离的HBcAg极少）经特殊处理后可检出HBcAg和DNAP-HBV复制标志目前三十八页\总数三百四十三页\编于十一点抗HBc检出：高滴度的抗HBc-----活动性复制低滴度的抗HBc-----过去感染指标窗口期：只检出抗HBc血清中（当时HBsAg消失，抗-HBs尚未出现）目前三十九页\总数三百四十三页\编于十一点HBcAg有很强的免疫源性，HBV感染者几乎都能检出抗-HBc，除非HBVC基因序列出现极少见的变异或感染者有免疫缺陷。目前四十页\总数三百四十三页\编于十一点

特异性免疫球蛋白检出的意义：抗-HBc-IgM型检出：近期感染（急性肝炎）发病第一周，6个月内消失慢性肝炎的急性发作目前四十一页\总数三百四十三页\编于十一点抗-HBc-IgG型检出感染时间长滴度高有复制保持多年或终身（5）HBeAg抗-HBe（ｅ抗原、ｅ抗体）HBeAg是一种可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性血清目前四十二页\总数三百四十三页\编于十一点消失时间：病变极期后消失持续存在：HBeAg持续存在预示趋向慢性，在慢性感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，此时表示患者处于高感染低应答期目前四十三页\总数三百四十三页\编于十一点HBeAg检出：病毒复制活跃，传染性的标志抗-HBe检出：HBeAg消失而抗HBe产生称血清转换，转换过程意味着机体由免疫耐受转为免疫激活目前四十四页\总数三百四十三页\编于十一点抗-HBe检出后病毒复制静止减少，传染性降低抗-HBe长期存在时，提示HBV-DNA和宿主DNA整合。目前四十五页\总数三百四十三页\编于十一点HBV的分子学标记：1、HBV-DNA：定量检测HBV-DNA判断病毒复制程度，传染性大小、抗病毒药物疗效有重要意义。

HBV-DNA的检出：是病毒复制和传染性的重要标志。目前四十六页\总数三百四十三页\编于十一点2、HBV-DNAP（DNA聚合酶）检出HBV-DNAP是判断病毒复制、传染性高低的指标。（HBVDNAP位于HBV核心部位，具有反转录酶活性）（二）HBV基因组结构及编码蛋白HBV基因组又称HBV-DNA目前四十七页\总数三百四十三页\编于十一点HBV基因组为环状双股DNA正链（S）短链负链（L）长链含3200碱基（bp）图HBV基因组结构目前四十八页\总数三百四十三页\编于十一点

图HBV在肝细胞中的复制周期目前四十九页\总数三百四十三页\编于十一点

图HBVDNA复制过程目前五十页\总数三百四十三页\编于十一点图急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化目前五十一页\总数三百四十三页\编于十一点

图慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化HBVDNAHBsAgHBeAg目前五十二页\总数三百四十三页\编于十一点正链（s）短链：不完整，呈半球状，不含开放读码区，又称开放读码框架，因此不能编码蛋白质负链（L）长链：长度恒定，能编码全部病毒蛋白质，有四个开放读码位（编码基因区）

分别编码S区、C区、P区、X区。目前五十三页\总数三百四十三页\编于十一点下面把L链、长链打开分别介绍：S基因区：前S1、前S2基因、S基因C基因区：C基因、前C基因P基因区：HBV-DNAP基因目前五十四页\总数三百四十三页\编于十一点S区：S基因：编码HBSAg－主蛋白前S1基因：编码前S1抗原，出现潜伏期与HBV复制活跃有关。前S2基因：编码前S2抗原和多L链聚人血清蛋白受体（PHSAR）该

受体可能是HBV与肝细胞结合部位。检出前S2是HBV复制的一项指标。目前五十五页\总数三百四十三页\编于十一点

S蛋白＋前S1蛋白＋前S2蛋白＝大蛋白

S蛋白＋前S2蛋白＝中蛋

C区：编码HBCAg和HBeAg－核心蛋

C基因区编码前C区编码L链P区：编码DNAP（DNA聚合酶）HBV

－DNAP有传染性标志维持DNA活性具有逆转录酶活性，参与HBV复制目前五十六页\总数三百四十三页\编于十一点X区：编码HBxAg：内含154个氨基酸具有反式激活作用

1、促进HBV本身复制

2、肝细胞损伤加重（在重症肝炎血

L链清中出现）

3、促进肝细胞癌发生（激活内原癌基因与原发肝癌有关）

4、促进HIV的复制，加重艾滋病病情注：注射乙肝疫苗或使用大量单克隆抗体抗－HBs后引起免疫逃避突变株目前五十七页\总数三百四十三页\编于十一点（三）HBV基因突变：HBV基因组多变性的研究，不但在HBV分子生物学中占有重要地位，而且对乙肝的防治上也有着重要意义。HBV基因组易突变，大部分为沉默突变，无生物学意义.

有意义的突变主要是:S基因突变：可引起HBsAg亚型（adr、adw）转变及血清HBsAg阴性的乙型肝炎（HBV继续损害肝脏）目前五十八页\总数三百四十三页\编于十一点

同时出现HBsAg、抗－HBs突变。突变：1表面抗原“a”决定簇(aa124~147)可出现多种变异，变异频率最高的aa145R变异株２血清中虽有抗HBs而无保护性结果HBsAg与抗HBs可同时出现血清中

3此时ａ抗原决定簇第１４５氨基酸甘氨酸被精氨酸所取待．目前五十九页\总数三百四十三页\编于十一点P基因突变：可导致HBV复制停止（DNAP突变）

P基因突变导致复制缺陷或复制水平降低，在核苷类药物治疗中，P区突变株与耐药出现有密切关系。

P基因突变有两类

一类为YMDD基因序列中的甲硫氨酸密码子(M)突变为缬氨酸（v）,简称YMDD（rt204v）变异。

另一类为YIDD基因序列中的甲硫氨酸密码子(M)突变为异亮氨酸（I）,简称YIDD（rt204I）变异。前C区突变：则引起HBeAg阴性/抗HBe阳性乙肝X基因突变：可使HBxAg合成障碍目前六十页\总数三百四十三页\编于十一点HBV基因组变异：影响血清学指标的检测另一方面可能肝炎慢性化疫苗接种失败发生等有关重症肝炎肝细胞癌抗病毒药物耐药目前六十一页\总数三百四十三页\编于十一点（四）整合型HBV－DNA

外源DNA和宿主细胞DNA组合成两个DNA叫整合作用

HBVDNA和肝细胞DNA－整合一起.

将乙肝病毒DNA整合肝细胞DNA中－在DNAP作用下－产生HBsAg（不是完整病毒）不用再感染HBV不断整合下去,目前六十二页\总数三百四十三页\编于十一点临床抗病毒治疗：用于非整合期整合作用后无效抗HBe长期存在，提示HBVDNA和宿主DNA整合目前六十三页\总数三百四十三页\编于十一点（五）HBV多嗜性及肝外器官内复制原以为HBV为专一的嗜肝病毒，近年来由于核酸分子杂交技术的发展，在肝外器官细胞内不断检出HBVDNA因此认为HBV可能在肝外器官或细胞内复制。组织培养HBV未成功，黑猩猩、恒河猴易感HBV目前六十四页\总数三百四十三页\编于十一点（六）HBV抵抗力耐受力：抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线，一般浓度的清毒剂无效目前六十五页\总数三百四十三页\编于十一点灭活：1、煮沸10分钟灭活

2、高压蒸气清毒可灭活

3、0.5％过氧乙酸2分钟灭活

4、0.2％新洁尔灭灭活

5、3％漂白粉灭活

6、5%次氯酸钠灭活目前六十六页\总数三百四十三页\编于十一点目前六十七页\总数三百四十三页\编于十一点

三、丙型肝炎病毒（HCV）（一）基因结构：HCV为单股正链RNA病毒，直径30－60nm的球形颗粒结构：外层脂质外壳囊膜棘突内层核心蛋白组成核衣壳核酸

目前六十八页\总数三百四十三页\编于十一点目前六十九页\总数三百四十三页\编于十一点目前七十页\总数三百四十三页\编于十一点HCV基因组3/端：非编码区

5/端：编码区，能编码全部病毒蛋白质目前七十一页\总数三百四十三页\编于十一点编码区分别为：

C区：编码核衣壳蛋白结构保守区

E区：编码包膜糖蛋白

NS区：NS1、NS2、NS3、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质，易变异目前七十二页\总数三百四十三页\编于十一点图HCV基因组结构图目前七十三页\总数三百四十三页\编于十一点（二）HCV异质性表现在1、同一基因组不同区段变异程度有显著差异2、同一病例存在准种特性（即体内HCV由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株）目前七十四页\总数三百四十三页\编于十一点

3、同一患者不同时期的HCV基因序列不同

4、有显著的地区性差异，不同国家、地区HCV基因组序列有差异，我国是北方以2a（2为基因型、a为亚型）南方以Ib为主，不同亚型的地区和人群分布不同对抗病毒治疗效果也不同目前七十五页\总数三百四十三页\编于十一点（三）HCV亚型：9个亚型（四）HCV抗原抗体系统一个抗原抗体系统，HCV在血中浓度低，检出率不高，最近发现酶免疫试验检测HCV核心抗原有较高的检出率。目前七十六页\总数三百四十三页\编于十一点以免疫组化法（RT－PCR法）检出肝细胞上的HCVAgHCVAg检出对于HCV感染的早期诊断及药物疗效的评估有一定意义抗－HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志目前七十七页\总数三百四十三页\编于十一点HCV特异性免疫球蛋白：Igm、IgG型Igm型：发病早期即可检测出，持续1-3个月

HCVIgm持续阳性1、病毒持续复制

2、易转为慢性目前七十八页\总数三百四十三页\编于十一点HCVRNA检测：感染一周即可从血液或肝细胞中检出（免疫结合法RT-PCR）HCVRNAP阳性－是病毒复制，感染标志。检测HCVRNA，了解病毒复制程度和抗毒治疗的选择及疗效评估等目前七十九页\总数三百四十三页\编于十一点四、丁型肝炎病毒（HDV）HDV原称〥因子，是一种缺陷病毒，为RNA病毒依懒乙肝HBsAg等为衣壳、核心部分为HDVAg临床上出现HBV和HDV的双重感染，HBV感染结束，HDV即结束HDV抗原，抗体系统：HDAg是HDV唯一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型目前八十页\总数三百四十三页\编于十一点HDVAg－最早出现，然后抗HD-Igm、IgG出现（30-40天起）一般三者不会同时存在抗－HD－不是保护性抗体HDVRNA：血清或肝组织中HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据、目前八十一页\总数三百四十三页\编于十一点目前八十二页\总数三百四十三页\编于十一点目前八十三页\总数三百四十三页\编于十一点目前八十四页\总数三百四十三页\编于十一点目前八十五页\总数三百四十三页\编于十一点目前八十六页\总数三百四十三页\编于十一点HDV存在3种基因型基因型Ⅰ：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。基因型Ⅱ：东亚地区基因型Ⅲ：南美北我国HDV株属于基因型Ⅰ

我国HDV株属于基因型ⅠⅠA亚型：以河南株为代表ⅠB亚型：以四川、广西株为代表目前八十七页\总数三百四十三页\编于十一点HDVRNA滚环式复制环状基因组RNARNAP重复抗基因组分子裂解正股RNA分子环化抗基因组RNA转录环状基因组RNA自我剪切图HDVRNA滚环式复制G：基因组RNA，AG：抗-基因组RNA，X：G和AG分子链被RNA自身裂解点目前八十八页\总数三百四十三页\编于十一点HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。目前八十九页\总数三百四十三页\编于十一点五、戊型肝炎病毒（HEV)HEV为RNA病毒，直径27－34nm无包膜的球形颗粒，传播途径为肠道传播。40％肝组织中发现HEAg特异性免疫球蛋白检测：抗-HEV-Igm:发病初期产生约2-3周出现，大多数在3个月消失，阳性近期感染目前九十页\总数三百四十三页\编于十一点图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

目前九十一页\总数三百四十三页\编于十一点单股正链RNA：全长7.5kb结构区非结构区有3个部分重叠的ORFORF-1→编码非结构蛋白ORF-2→编码核壳蛋白ORF-3→编码部分核壳蛋白图HEV三个部分重叠的开放读码框戊型肝炎基因目前九十二页\总数三百四十三页\编于十一点目前九十三页\总数三百四十三页\编于十一点目前九十四页\总数三百四十三页\编于十一点抗-HEV-IgG：出现稍晚，持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后6-12个月消失，但有持续几年甚至十多年者粪便中检出：潜伏期（1-4天）急性期初（2周）粪便中检出HEV目前九十五页\总数三百四十三页\编于十一点HEVRNA：戊肝病人发病早期，粪便和血液中存在HEV，用RT-PCR法可检测到HEVRNA，但持续时间不长目前九十六页\总数三百四十三页\编于十一点六、庚型肝炎病毒（HGV)我国96年10月中国医科院发表“庚型肝炎病毒全基因克隆系列测定与美国达到同等水平。传播途径：为血液传播、骨髓移植、血液透析、静脉吸毒、肝细胞癌、非甲戊型肝炎、丙型肝炎患者HGV/GBV-C感染率高于一般人群。目前九十七页\总数三百四十三页\编于十一点抗体存在提示感染后期过去感染大多数HGV/GBV-C感染者无肝损害的表现目前HGV/GBV-C是否引起病毒性肝炎，尚未定论目前九十八页\总数三百四十三页\编于十一点七、输血传播病毒（TTV）97年从一例输血后肝炎病人血清中分离出一种新的DNA病毒命名为TTV传播途径：主要为输血后感染，在人类粪便中也发现TTV，暗示其可能粪口传播感染后，人群感染率10％，大多数感染后无肝损害表现，TTV是否为肝炎病因尚未确定诊断TTV主要用PCR方法，抗体检测方法不成然目前九十九页\总数三百四十三页\编于十一点图TTV（重组）感染SF-21细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜

目前一百页\总数三百四十三页\编于十一点TTV基因组长约3.8kb非编码区：1.2kb编码区：2.6kb含有两个ORFORF1→编码衣壳结构蛋白ORF2→编码非结构蛋白图TTV基因目前一百零一页\总数三百四十三页\编于十一点TTV基因型TTV分为6个基因型，即G1-G6。G1

、G2散见于世界各国，是世界范围的主要型株。日本无G3型株，可能是地区特异性株。现至少可分类出11种基因型。目前一百零二页\总数三百四十三页\编于十一点[流行病学]我国是病毒性肝炎的高发区：１、甲型肝炎流行率（HAV阳性者）约80%２、乙肝携带者1.2亿（世界约3.5亿）感染者中约25％死于慢性重症肝炎，肝硬化，肝癌，随着疫苗应用在下降3、全球丙肝感染约1.7亿，我国抗丙肝抗体阳性者1%~3%,约3000万。4、丁型肝炎流行率1%、戊型肝炎约20%。目前一百零三页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百零四页\总数三百四十三页\编于十一点

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡目前一百零五页\总数三百四十三页\编于十一点（一）传染源１、甲型肝炎急性肝炎患者戊型肝炎隐性感染者，占多数２、乙型肝炎肝炎患者（急、慢性）丙型肝炎丁型肝炎病毒携带者

目前一百零六页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百零七页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百零八页\总数三百四十三页\编于十一点HBV-DNA每年自然阴转率10％

HBeAg

2-7年45％阴转、

HBsAg每年自然阴转0、1~1％

HCV携带比HBV少，健康人群抗HCV阳性率达％目前一百零九页\总数三百四十三页\编于十一点HDV我国HBsAg携带者中抗HD阳性率1.6％HGV感染后ALT正常是否为携带者不清楚TTV携带人群主要静脉药隐41.8％，职工献血者占9.0％目前一百一十页\总数三百四十三页\编于十一点乙肝五年病死率慢性乙型肝炎：约0%~2%代偿期肝硬化：约14%~20%失代偿期肝硬化：约70%~86%目前一百一十一页\总数三百四十三页\编于十一点（二）传播途径甲型肝炎水生贝类如毛蚶、污染水、食物、蔬菜流行戊型肝炎粪口传播水源污染是流行原因目前一百一十二页\总数三百四十三页\编于十一点

乙型肝炎１血源传播（输血、血制品、注射、针剂）丙型肝炎２母婴垂直传播（胎盘、分娩、哺乳、喂养婴幼儿感染1/3，宫丁型肝炎内5％目前一百一十三页\总数三百四十三页\编于十一点３密切接触传播（性传播、唾液、精液、阴道分泌物）４其它传播途径１）消化道粘膜破损２）呼吸道粘膜破损３）昆虫叮咬以上在理论上有可能，实际意义未必重要目前一百一十四页\总数三百四十三页\编于十一点（三）人群易感性与免疫力

甲型肝炎：以幼儿，学龄前儿童发病最高，随年龄增长，发病率下降.20岁以上人群抗-HAVIgG占80％阳性，HAV6个月以下婴幼儿不感染免疫力：感染HAV后免疫力持久目前一百一十五页\总数三百四十三页\编于十一点乙型肝炎：抗-HBs阴性者，以婴幼儿、青少年发病率最高.随着年龄增长成人隐性感染获得免疫，我国30岁以上人接近50%检出抗-HBs目前一百一十六页\总数三百四十三页\编于十一点乙肝的高危人群１、HBsAg阳性母亲的新生儿母婴传播有关，宫内传播占5%，HBsAg阳性携带30%由垂直传播。２、HBsAg阳性者的家属３、血友病患者（反复输血、血制品）４、血液透析５、多个性伴侣目前一百一十七页\总数三百四十三页\编于十一点

６、静脉药隐者７、接触血液的医务工作者免疫力：感染后产生抗HBs者免疫乙肝疫苗接种后产生抗HBs者免疫。目前一百一十八页\总数三百四十三页\编于十一点

丙型肝炎：凡未感染过HCV的人群不分年龄性别普遍易感，抗-HCV无保护性，动物模型发现，不同HCV病毒株无交叉免疫目前一百一十九页\总数三百四十三页\编于十一点

丁型肝炎：人类对HDV普遍易感，与HBV同时感染，在HBsAg阳性人群中超过3％，多发生成人，抗-HD-IgG阳性无保护性戊型肝炎：人群普遍易感儿童感染后多为隐性感染成人感染后多为显性感染目前一百二十页\总数三百四十三页\编于十一点

随着年龄增长感染率下降（30岁以上隐性感染增高）抗HEV血中维持一年（多在短期内消失）免疫性：不持久丙种球蛋白预防戊肝无效甲、乙抗体有保护性，丙丁抗体，无保护性目前一百二十一页\总数三百四十三页\编于十一点（四）流行特征１、散发性发病甲肝：多见发展中国家，甲肝流行多见儿童乙肝：以散发为主，家庭聚集现象丙肝：非输血传播为散发与密切接触、母婴传播有关戊肝：非流行区为散发，生活接触所致目前一百二十二页\总数三百四十三页\编于十一点

暴发流行:

甲肝98年上海由于毛蚶引发甲肝流行31万人发病,持续四个月

96-98年新疆南部地区，两起戊肝流行，由于水源污染共119280人发病持18个月。目前一百二十三页\总数三百四十三页\编于十一点３、季节分布甲肝：明显秋冬为高峰非流行年－季节高峰明显流行年－季节高峰不明显乙丙丁肝：为慢性经过，季节分布不明显戊肝：明显季节性，雨季，洪水后目前一百二十四页\总数三百四十三页\编于十一点４、地理分布甲肝地理分布：无明显分布乙肝地理分布：分低、中、高分布（HBsAg携带率）目前一百二十五页\总数三百四十三页\编于十一点HBsAg携带＜％2-7％8-20％流行低中高国家或地区澳大利亚东欧非洲新西兰地中海东南亚北美日本中国西欧俄罗斯据2006年全国肝炎流行病学调查：我国HBsAg总阳性率7、18％,5岁以下儿童的HBsAg阳性率为0、96%.乡村高于城市，南方高于北方，西部高于东部。目前一百二十六页\总数三百四十三页\编于十一点丙型肝炎地理分布：世界各地无明显差异丁型肝炎地理分布：高发地区南美洲中东地区巴尔干岛地中海中国西南部目前一百二十七页\总数三百四十三页\编于十一点戊型肝炎地理分布：主要流行于亚洲、非洲的发展中国家我国各省市自治区均有本病流行目前一百二十八页\总数三百四十三页\编于十一点[发病机制]（一）甲型肝炎发病机制（至今尚未阐明）１、HAV直接作用：体外细胞和动物实验均不支持此观点。

HAV经口入体内经→肠粘膜入血液（1周后）→HAV在肝细胞内复制（2周后）由胆汁排除体外→复制时损害目前一百二十九页\总数三百四十三页\编于十一点２、免疫介导所引起肝损害

HAV感染后使CD8+淋巴细胞致敏。在细胞因子的作用下（IL2、γ干扰素）→

CD8+淋巴细胞产生效应细胞→裂解靶细胞，使肝细胞变性，坏死。ＮＫ细胞也能溶解感染HAV的细胞株→破坏肝细胞

目前一百三十页\总数三百四十三页\编于十一点注：CD8+TC介导细胞的免疫：靶细胞MHCI+Ag

激活CD8+TC

分泌细胞因子

Ag（IL2TNF、γ干扰素使CD8+LC产生效应细胞裂解靶细胞目前一百三十一页\总数三百四十三页\编于十一点注：CD4+TC介导的细胞免疫：APC摄取，处理，传递信息MHCI+Ag

激活CD4+

AgTC合成MO(巨嗜细胞）即举氏细胞、血管内皮细胞目前一百三十二页\总数三百四十三页\编于十一点动物实验感染HAV中发现:HAV与抗HAV同时存在于血清中提示免疫复合物参与使肝细胞破坏。目前一百三十三页\总数三百四十三页\编于十一点（二）乙型肝炎的发病机制：乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况，免疫应答即可清除病毒，同时亦导致肝细胞损伤，甚至还使病毒变异

HBV感染后肝细胞损害机制尚未阐明，不少学说不断完善。目前一百三十四页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百三十五页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百三十六页\总数三百四十三页\编于十一点HBV进入肝细胞后开始复制HBV-DNA，进入细胞核形成cccDNA(共价闭合DNA）以cccDNA为模板→合成前基因组mRNA

前基因组mRNA→进胞浆作为模板合成负链DNA→再以负链DNA为模板合成正链DNA→两者合成完整的HBVDNA目前一百三十七页\总数三百四十三页\编于十一点HBV复制过程非常特殊：细胞核内有特定的cccDNA存在，有一个逆转录步骤因目前缺乏适合体外培养体系，HBV侵入肝细胞的机制尚未明了，研究认为主要有两种方式；目前一百三十八页\总数三百四十三页\编于十一点一种方式HBV通过PreS1蛋白直接与肝细胞膜特异性受体结合另一种方式PreS1蛋白先与PHSA结合PHSA再与肝细胞膜上白蛋白受体或白蛋白聚合体受体结合，PHSA起桥联作用将HBV粘附于肝细胞膜上注聚合人血清白蛋白（PHSA）目前更多学者接受第一种方式目前一百三十九页\总数三百四十三页\编于十一点

１、复制中的损害

HBV入人体后随血到达肝脏和其它器官（胰、骨髓、肾、淋巴、睾丸的细胞皮肤血管）HBV在肝内和肝外复制导致各器官的病理损害，此损害不重要，目前发现肝细胞内的HBV数量与肝细胞病变并无明显相关性，主要是细胞免疫所致目前一百四十页\总数三百四十三页\编于十一点２、Ｔ淋巴细胞损害（细胞免疫）目前认为HBV的肝损害细胞免疫起主要作用，体液免疫起辅助作用a、CD8+T细胞识别受HBV感染的肝细胞攻击受感染的肝细胞导致肝细胞坏死目前一百四十一页\总数三百四十三页\编于十一点b、CD8+T细胞增加ＮＫ细胞的活性直接杀伤靶细胞c、CD4+T细胞在细胞因子作用下促进CD8+T细胞免疫识别攻击作用杀伤靶细胞d、激活的CD4+T细胞促进Ｂ细胞释放抗HBS达到清除HBV的效果目前一百四十二页\总数三百四十三页\编于十一点３、免疫复合物的损伤免疫复合物可引起肝细胞及肝外损伤理论比较肯定HBV进机体后在肝细胞及其它器官表面形成免疫复合物使细胞膜上的抗原结构发生改变导致自身抗肝细胞抗体产生补体被激活引起肝细胞及肝外器官损害目前一百四十三页\总数三百四十三页\编于十一点

慢性乙肝机制：未充分明了有些证据表明：免疫耐受是关健因素之一，由于HBeAg为可溶性抗原，HBeAg大量产生导致免疫耐受

目前一百四十四页\总数三百四十三页\编于十一点慢性HBsAg携带机制：

与年龄、遗传因素有关，初次感染HBV年龄越小，慢性携带率越高，可能与免疫系统未成熟有关。HBV双重感染，肝组织损害明显加重目前一百四十五页\总数三百四十三页\编于十一点

HBV与肝细胞癌的关系密切发生机制认为首先是由于HBV在肝细胞内的整合癌变启动因素大Ｘ抗原可激活内原癌基因促进肝细胞癌变目前一百四十六页\总数三百四十三页\编于十一点机体的免疫反应不同与HBV感染的临床表现和转归各异：１、免疫功能正常者：感染HBV后一般表现为急性肝炎经过，病毒很快得以清除２、免疫功能亢进者：由于HBs产生过早，过多与HBsAg形成，过剩的抗原、抗体复合物，导致局部过敏，坏死反应发生亚急性，急性重症肝炎目前一百四十七页\总数三百四十三页\编于十一点

３、免疫功能低下者：由于抗-HBs产生不足以清除体内的HBV继而产生大量HBsAg时，导致无症状携带，慢性肝炎。目前一百四十八页\总数三百四十三页\编于十一点（三）丙型肝炎发病机制目前研究认为HCV致肝细胞损害有下例因素参与免疫应答作用１、HCV直接杀伤作用：

HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成增加溶酶体膜的通透性引起细胞病变HCV表达产物（蛋白)对肝细胞有毒性作用目前一百四十九页\总数三百四十三页\编于十一点２、宿主免疫因素肝细胞组织内存在HCV特异性细胞毒性Ｔ淋巴细胞（CD8+T细胞）可攻击HCV感染的肝细胞CD4+T细胞致敏后分泌细胞因子清除被感染的肝细胞导至损伤目前一百五十页\总数三百四十三页\编于十一点３、自身免疫损伤HCV感染后使肝细胞膜抗原结构改变自身抗体产生多种自身抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等）自身清除靶细胞目前一百五十一页\总数三百四十三页\编于十一点４、细胞调亡正常人体肝组织内无Fas分子的表达HCV感染肝细胞内有较大量的Fas表达同时HCV激活CTL细胞毒淋巴细胞表达FasL

Fas/FasL是一对诱导细胞调亡的膜蛋白分子二者结合导致细胞调亡目前一百五十二页\总数三百四十三页\编于十一点

HCV变异性很强,逃避免疫清除作用，导致ALT波浪氏升高导致慢性化，40岁以上

丙肝慢性化率60-85％。20岁以下慢性化率30%目前一百五十三页\总数三百四十三页\编于十一点HCV与HCC的关系：

HCV与HBV不同，他不经过与肝细胞染色体整合过程。从HCV感染到HCC的发生要经过慢性肝炎和肝硬化阶段。不断破坏和再生是肝癌发生的重要因素。目前一百五十四页\总数三百四十三页\编于十一点（四）丁型肝炎的发病机制：未完全阐明目前认为病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用

HDAg抗原性较强CD8+T细胞攻击的靶细胞抗原。目前一百五十五页\总数三百四十三页\编于十一点（五）戊型肝炎的发病机制发病机制不清，可能与甲肝相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。HEV消化道侵入后，在肝内复制，随粪便排出，病后持续1周后HEV入血引起病毒血症，持续时间短，最长100天以上。目前一百五十六页\总数三百四十三页\编于十一点[病理解剖]各型肝炎的病理解剖改变显示，除甲戊肝不转慢性外，其它各型肝炎的病理改变基本相同。1995年第五次全国传染病与寄生虫病学术会议提出慢性肝炎分期、分级标准（表3-1）目前一百五十七页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百五十八页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百五十九页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十页\总数三百四十三页\编于十一点（一）急性肝炎病理改变１、肝组织弥漫性变性、水肿２、肝细胞点状坏死（散在数个肝细胞坏死）３、肝小叶网状纤维支架结构未被破坏目前一百六十一页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十二页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十三页\总数三百四十三页\编于十一点（二）慢性肝炎的病理改变１、轻度（CPH）a肝细胞变性、点状坏死、嗜酸小体b汇管区纤维化扩大c小叶结构完整Ｇ：1-2级Ｓ：0-2期注PN碎硝坏死BN多小叶坏死目前一百六十四页\总数三百四十三页\编于十一点

慢性病毒性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期(S），见表目前一百六十五页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十六页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十七页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十八页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百六十九页\总数三百四十三页\编于十一点汇管区静脉分支

图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管

目前一百七十页\总数三百四十三页\编于十一点肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）目前一百七十一页\总数三百四十三页\编于十一点炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）目前一百七十二页\总数三百四十三页\编于十一点２、中度（CAH）a汇管区炎症明显，伴中度ＰＮb小叶内炎症重，伴桥形坏死c纤维间隔形成，小叶结构大部保留，无硬化Ｇ：3级Ｓ：1-3期目前一百七十三页\总数三百四十三页\编于十一点３、重度（CAH）a汇管区炎症重，伴重度ＰＮb桥形坏死范围广，累及多个小叶c多数形成纤维间隔，致小叶结构紊乱早期肝硬化Ｇ：4级Ｓ：2-4期目前一百七十四页\总数三百四十三页\编于十一点（三）重症肝炎急重症肝炎１、肝细胞广泛坏死（坏死面积≥肝实质

2/3２、肝细胞再生不明显３、肝小叶网状纤维支架塌陷目前一百七十五页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百七十六页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百七十七页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百七十八页\总数三百四十三页\编于十一点图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12目前一百七十九页\总数三百四十三页\编于十一点图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）目前一百八十页\总数三百四十三页\编于十一点图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）目前一百八十一页\总数三百四十三页\编于十一点１、肝细胞广泛新旧不等坏死、面积≤50％２、肝细胞再生明显，形成再生结节，小胆管增生３、坏死原肝小叶纤维支架塌陷目前一百八十二页\总数三百四十三页\编于十一点慢性重症肝炎：１、慢性肝炎病史（肝炎、肝硬化）基础上出现２、肝细胞广泛新鲜的肝实质坏死（亚急重症）目前一百八十三页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百八十四页\总数三百四十三页\编于十一点

目前一百八十五页\总数三百四十三页\编于十一点图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）目前一百八十六页\总数三百四十三页\编于十一点（四）淤胆型肝炎１、轻度炎症变化２、毛细胆管扩张，胆管内胆栓形成３、肝细胞内胆色素滞留，出现点状色素颗粒目前一百八十七页\总数三百四十三页\编于十一点[病理生理]（一）黄疸１、胆小管壁上的肝细胞坏死管壁破裂胆汁流入血窦２、肿胀肝细胞压迫胆小管小管内胆栓形成瘀胆３、肝细胞膜通透性增强黄疸。４、胆红素的摄取、结合、排泄功能障碍黄疸。目前一百八十八页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百八十九页\总数三百四十三页\编于十一点（二）肝性脑病１、血氨及毒性物质的潴留，如短链aa有毒aa（苯丙aa、蛋aa、色aa）潴留脑病2、氨基酸比例失调：正常支/芳比值3.0/3.5

异常支/芳比值0.6/1.2目前一百九十页\总数三百四十三页\编于十一点支链aa不在肝内转化无影响（缬aa、亮aa、异亮aa）芳香aa在肝内转化，肝衰不能充分转化芳香aa而升高（苯aa、酪aa）３、假性神经递质学说：某氨类物质（羟苯乙醇胺）在肝功能衰竭时不能被清除入脑取代正常神经递质。目前一百九十一页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百九十二页\总数三百四十三页\编于十一点目前一百九十三页\总数三百四十三页\编于十一点４、其它诱发因素（一切导致血氨增高的因素致脑病如：利尿：引起低钠、低血钾症消化道大出血高蛋白饮食感染镇静剂应用大量放腹水，以上都可诱发肝脑病目前一百九十四页\总数三百四十三页\编于十一点（三）出血１、肝脏合成多种凝血因子减少，脾功亢进，血小板减少出血２、DIC形成：导致凝血因子、血小板消耗出血３、血小板减少性紫癜、再障出血目前一百九十五页\总数三百四十三页\编于十一点（四）急性肾功能不全（肝肾综合症或功能性肾衰）重症肝炎、肝硬化时发生内毒素血症激活单核吞噬系统，分泌肿瘤坏死因子导致发热、休克、DIC形成肾血管收缩、肾缺血，前列腺素E2减少，肾小球滤过下降，肾衰。目前一百九十六页\总数三百四十三页\编于十一点注：肾损害多是功能性，但也可发展为肾小管坏死（五）肝肺综合征慢性病毒肝炎和肝硬化可出现肺水肿间质肺炎盘状肺不张胸腔积液低氧血症目前一百九十七页\总数三百四十三页\编于十一点肝肺综合征主要表现为低氧血症和高动力循环症主要表现：胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、发绀、头昏、晕厥、昏迷目前一百九十八页\总数三百四十三页\编于十一点主要原因：１、肺内毛细血管扩张ＡＶ分流严重引起气体交换功能２、门脉循环受阻门腔静脉分流肠道细菌进入肺循环释放内毒素肝肺综合征目前一百九十九页\总数三百四十三页\编于十一点（六）腹水（重症肝炎，肝硬化失代偿）主要原因：１、早期腹水原因：肾皮质缺血肾素分泌增加刺激肾上腺皮质分泌大量醛固酮导致钠潴留目前二百页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百零一页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百零二页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百零三页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百零四页\总数三百四十三页\编于十一点２、晚期腹水原因：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成增多腹水目前二百零五页\总数三百四十三页\编于十一点[临床表现]临床分型和临床经过：一、临床分型：根据病程长短、黄疸有无、病情轻重、临床上分五种类型目前二百零六页\总数三百四十三页\编于十一点急性肝炎急性黄疸型急性无黄疸型慢性肝炎慢性轻度慢性中度慢性重度目前二百零七页\总数三百四十三页\编于十一点重型肝炎分类：急性肝衰竭

亚急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭

慢性肝衰竭

目前二百零八页\总数三百四十三页\编于十一点重症肝炎分期：根据严重程度把亚急性及慢加急重肝分为：早期中期晚期目前二百零九页\总数三百四十三页\编于十一点淤胆型肝炎：长期淤胆肝炎后肝硬化：

肝纤维化肝硬化：稳定型（代偿期）活动型（失代偿期）目前二百一十页\总数三百四十三页\编于十一点二、临床经过（一）潜伏期甲型肝炎：2-6周，平均4周乙型肝炎：1-6个月，平均3个月丙型肝炎：2周－6个月，平均40天丁型肝炎：4－20周戊型肝炎：2-9周，平均6周目前二百一十一页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百一十二页\总数三百四十三页\编于十一点

（二）临床经过１、急性肝炎：各型病毒均可引起，甲戊不转慢性成人急性乙肝10％转慢性丙肝超过50％慢性丁型肝炎27％慢性化a急性黄疸型肝炎分三期，总病程2-4个月目前二百一十三页\总数三百四十三页\编于十一点黄疸前期症状：发热、畏寒、食欲不振厌油、恶心呕吐腹泻腹胀、肝区痛、尿色加深全身乏力、肝功能ALT高部分病人头痛上感症状体征：无明显体征，持续5-7天

目前二百一十四页\总数三百四十三页\编于十一点黄疸期:症状：除上述症状外，出现黄疸尿色加深、皮肤搔痒、心动过缓、大便色浅体征：肝肿大、质软、边缘锐利脾肿大（部分）、2周内

ALT胆红素增高达高峰、尿胆红素阳性，持续2-6周目前二百一十五页\总数三百四十三页\编于十一点恢复期：消化道症状消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常，本期持续2周－4个月（平均1个月）目前二百一十六页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百一十七页\总数三百四十三页\编于十一点

b、急性无黄疸型肝炎：

症状：消化道症状较黄疸型轻，易被忽视，往往不影响正常生活、工作体征：肝大，脾很少大实验实：肝功能轻度异常、胆红素＜17.1µmol/L目前二百一十八页\总数三百四十三页\编于十一点此型一般易被诊断，常在普查身体发现，病程3个月，占急性肝炎90％以上

目前二百一十九页\总数三百四十三页\编于十一点2、慢性肝炎：

仅见于乙、丙、丁型肝炎

临床分轻、中、重三度.目前二百二十页\总数三百四十三页\编于十一点轻度肝炎病程：急性肝炎迁延半年以上，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带而因出现肝炎临床表现及肝功能异常者目前二百二十一页\总数三百四十三页\编于十一点症状：乏力、头晕、厌油、食欲减退、尿黄、肝区不适、睡眠不佳体征：肝增大、触痛、轻脾肿大、部分病人缺如表现目前二百二十二页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百二十三页\总数三百四十三页\编于十一点实验室检查：肝功ALT反复增高肝功指标1-2项轻度异常。ALT＜正常2倍，TBiL＜正常2倍，CHE（胆碱酯Ｅ）＞5400u/L目前二百二十四页\总数三百四十三页\编于十一点预后：预后良好，很少发展为肝硬化，少数转为中度肝炎目前二百二十五页\总数三百四十三页\编于十一点中度肝炎病程：超过半年以上症状：消化道症状比较明显，神经症状明显（头晕、失眠、萎靡）体征：肝病面容（晦暗）蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大质地中等硬度目前二百二十六页\总数三百四十三页\编于十一点实验室检查：（１）肝功能反复持续异常

ALT＞正常3倍

TBiL＞正常2-5倍（２）血浆蛋白减少＜35g/L－＞32g/L（３）伴肝外器官损害（４）胆碱酯酶≤5400u/L

预后：肝纤维化、肝硬化目前二百二十七页\总数三百四十三页\编于十一点重度慢性肝炎：病程：超过半年以上症状：

1、同中度

2、代偿性肝硬化表现（乏力纳差腹胀尿黄溏便）体征：肝肿大比中度明显，脾大明显目前二百二十八页\总数三百四十三页\编于十一点实验室检查：（１）AsT/ALT反复持续增高

ALT＞正常3-12倍（２）TBiL＞正常5倍目前二百二十九页\总数三百四十三页\编于十一点

（３）白蛋白降低，球蛋白明显增高Ａ/Ｇ比值异常(1~1.5：1)aＡ＜正常32bTBiL＞正常5倍

cPTA（活动度）60％-40％

dCHE＜2500u/L（胆碱酯酶）上述abcd项中一项者，可诊断慢重度肝炎目前二百三十页\总数三百四十三页\编于十一点３、重症肝炎：本型为病毒性肝炎最严重一种，约占肝炎中0.2％-0.5％病死率高，各型均可引起急性重症肝炎：（暴发型肝炎）病程不超过3周目前二百三十一页\总数三百四十三页\编于十一点症状：ａ高热、极度乏力、黄疸进行性加深ｂ消化道症状：频繁呕吐，呃逆不止，腹胀，消化道出血ｃ神经、精神症状：起病10日内出现Ⅱ度以上肝性脑病，明显性格改变，嗜睡、烦燥，谵语，后期抽搐、昏迷目前二百三十二页\总数三百四十三页\编于十一点

椎体束损伤征：脑水肿、脑疝、扑翼样震颤ｄ急性肾功衰竭（肝肾综合症）少尿，肾功异常体征：腹水、出血倾向、肝体积进行性缩小，脾肿大目前二百三十三页\总数三百四十三页\编于十一点实验室检查：ａ酶胆分离ALTTBiLｂ胆.胆分离CHTBiLｃ凝血酶原活动度（PTA）＜40%ｄ血氨升高ｅ血小板减少，出血倾向目前二百三十四页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百三十五页\总数三百四十三页\编于十一点目前二百三十六页\总数三百四十三页\编于十一点（２）亚急性重症肝炎：（亚急性肝坏死）以急性黄疸型肝炎起病

15-24周出现急性重症肝炎的临床表现脑病型：（首先出现脑病者）腹水、胸水型：（首先出现腹水胸水者）临床表现同急性重症区别应为10天以上出现

脑病者为亚急性重症。目前二百三十七页\总数三百四十三页\编于十一点

预后一但出现肝肾综合征，预后极差，病程较长3周-数月，易转为慢性肝炎和坏死后肝硬化实验室检查：同急性重征肝炎目前二百三十八页\总数三百四十三页\编于十一点慢加急重症肝炎：在慢性肝炎的基础上出现急性肝功能失代偿。发病前无肝硬化者。目前二百三十九页\总数三百四十三页\编于十一点（３）慢性重症肝炎（慢性肝炎亚急性肝坏死）临床表现同亚急性肝坏死，区别是慢性肝炎和肝硬化病史，慢性HBV携带史，无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣）预后：不良，死亡率高目前二百四十页\总数三百四十三页\编于十一点４、淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）症状：自觉症状轻、皮肤瘙痒、黄疸较深，持续时间长3周以上（2-4个月或更长）、尿色深，粪便变浅体征：肝肿大明显、脾不肿大目前二百四十一页\总数三百四十三页\编于十一点实验室检查：TBiL明显升高，以直接胆红素为主凝血酶原活动度PTA＞60％γ

–GT（γ-谷氨酰转肽酶）升高碱性磷酸酶（ALT或AKP）升高总胆汁酸（TBA）升高目前二百四十二页\总数三百四十三页\编于十一点胆固醇（C