社区慢性病预防与管理演示文稿

社区慢性病预防与管理演示文稿目前一页\总数一百六十三页\编于二十点（优选）社区慢性病预防与管理目前二页\总数一百六十三页\编于二十点社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构

疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院

疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学目前三页\总数一百六十三页\编于二十点CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康目前四页\总数一百六十三页\编于二十点基本概念定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。目前五页\总数一百六十三页\编于二十点全球慢性病的流行特征及现状（一）

在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间目前六页\总数一百六十三页\编于二十点全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中：冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%目前七页\总数一百六十三页\编于二十点

我国慢病的流行趋势

每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）目前八页\总数一百六十三页\编于二十点3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，

1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状目前九页\总数一百六十三页\编于二十点我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化：吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化—城市化趋向明显—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%目前十页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。目前十一页\总数一百六十三页\编于二十点我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：

美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%目前十二页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式对慢性病难以奏效社区管理目前十三页\总数一百六十三页\编于二十点慢性非传染性疾病的特点一体多病发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳目前十四页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化目前十五页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等目前十六页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病防治策略

以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）

目前十七页\总数一百六十三页\编于二十点选择重点管理病种原则高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则目前十八页\总数一百六十三页\编于二十点社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤目前十九页\总数一百六十三页\编于二十点目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤目前二十页\总数一百六十三页\编于二十点慢性非传染性疾病的危害

心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：

视网膜剥离糖尿病白内障

糖尿病足致残率高目前二十一页\总数一百六十三页\编于二十点

在2002年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。

李钟郁协和医科大学的演讲摘录

致死率高

目前二十二页\总数一百六十三页\编于二十点

医药费用高目前二十三页\总数一百六十三页\编于二十点目前二十四页\总数一百六十三页\编于二十点世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式社会因素医疗条件

其他因素饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传占15%气候占7%目前二十五页\总数一百六十三页\编于二十点慢性非传染性疾病共同危险因素不健康饮食能量摄入过量缺乏体育锻炼使用烟草2005年10月(WHO)《预防慢性病是一项至关重要的投资》目前二十六页\总数一百六十三页\编于二十点高热量、高脂肪：

肥胖、糖尿病、血脂异常。高盐饮食：高血压.大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、烟熏食物：

食道癌、胃癌。摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌吃

—是酿成慢性非传染性疾病的基础目前二十七页\总数一百六十三页\编于二十点

世界各国60—85%的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有200万人以待毙。WHO资料摘录少动—是酿成慢性非传染性疾病的重要原因“坐”目前二十八页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理目前二十九页\总数一百六十三页\编于二十点

常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会经济状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中性危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病冠心病脑卒中糖尿病高血压肿瘤COPD目前三十页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合防治的目标

通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。

目前三十一页\总数一百六十三页\编于二十点全人群策略政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生降低发病率降低死亡率一级预防范畴是根本措施目前三十二页\总数一百六十三页\编于二十点高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人依据危险因素和慢性病的特点实施重点的各级预防健康信息目前三十三页\总数一百六十三页\编于二十点三级预防一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症目前三十四页\总数一百六十三页\编于二十点社区控制慢性病主要危险因素的措施

控制吸烟限制饮酒平衡膳食预防肥胖适量运动心理健康目前三十五页\总数一百六十三页\编于二十点知己健康管理理论基础：WHO提出的人类健康四大基石核心内容：饮食、运动能量平衡有效运动量化管理服务方法：健康教育、个体督导、科学监测、心理疏导和跟踪服务。管理手段:生活方式疾病综合防治管理系统（评估、管理）知己能量监测仪目前三十六页\总数一百六十三页\编于二十点知己健康管理人群健康监测与分级一般人群高危人群患病人群健康教育及健康维护治疗性生活方式干预疾病综合治疗

减少费用提高生活质量监测与评价促健康管理目前三十七页\总数一百六十三页\编于二十点健康信息知己健康管理软件

建档健康计划记录膳食复诊运动监测运动膳食分析运动膳食处方调整膳食适量运动首诊管理流程目前三十八页\总数一百六十三页\编于二十点健康促进门诊模式建立健康的生活方式控制其它危险因素能量平衡有效运动量化管理+合理用药医生病人全过程个体化医学督导

病因（非药物）治疗症状（药物）治疗目前三十九页\总数一百六十三页\编于二十点解决的问题

四降：血压/血糖/血脂/体重三减：用药量/医药费/住院频率二改变：不良饮食/不善运动一学会：健康生活之道基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了人的行为难以监测的难题形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户欢迎目前四十页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合管理---患者管理患者的发现和登记:-发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性-筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、OGTT诊断和分型、分级-DM：4种类型；-高血压：目前四十一页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合管理---患者管理患者的随访管理-原则：个体化、连续、及时性-方式：门诊、家庭、电话、集体-内容：了解患者病情，评估治疗情况非药物治疗药物治疗相关指标的检查和监测健康教育和患者自我管理指导分类管理：DM-常规管理和强化管理高血压-一级、二级、三级管理目前四十二页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合管理---患者管理非药物治疗-对象：病人、高危人群-原则：是治疗的基础，应终身进行个体化、具体化多方面、循序渐进，逐步改善-内容：减少吸烟、戒烟饮食体力活动体重控制减轻精神压力-方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施目前四十三页\总数一百六十三页\编于二十点药物治疗-医院：个体化治疗方案的制定、调整-社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访目前四十四页\总数一百六十三页\编于二十点患者自我管理及其支持-目标-计划：可及性、愿望-内容：针对性、有效性-支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体）激发患者的中心角色作用讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络目前四十五页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预

-发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；症状体征-高危人群群体的指导、干预-高危人群个体的指导与干预-随访管理高危人群-及早发现患者：定期体检，目前四十六页\总数一百六十三页\编于二十点

常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————

干预方式经费效果—————————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————目前四十七页\总数一百六十三页\编于二十点电话干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟目前四十八页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病社区综合管理—社区人群健康促进社区人群健康教育和健康促进-分析需求、目标人群特点、资源-制定相应策略-针对社区人群认知程度，确定健康教育内容-根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动目前四十九页\总数一百六十三页\编于二十点慢性病及其危险因素的监测慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性病的动态分布及其影响因素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。慢性病死亡水平发病情况行为危险因素社会环境变化目前五十页\总数一百六十三页\编于二十点怎么管？？？

常见慢性病的管理流程

筛查

人群分类日常管理随访效果评估

全科团队的工作合理分工分类管理防保医师社区护士侧重人群管理全科医生侧重患者管理

目前五十一页\总数一百六十三页\编于二十点慢病的社区管理

规范管理记住流程规范性不同人群分类指导团队合作找准致病危险因素针对性持续干预必见成效连续性目前五十二页\总数一百六十三页\编于二十点高血压社区预防与管理目前五十三页\总数一百六十三页\编于二十点高血压的检出机会性筛查：诊疗过程发现随机测量血压重点人群筛查门诊35岁以上的首诊患者测量血压高危人群筛查健康体检筛查目前五十四页\总数一百六十三页\编于二十点具有高血压危险因素人群血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg超重或者肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml（2两））男性≥55岁，更年期后的女性长期膳食高盐目前五十五页\总数一百六十三页\编于二十点危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿目前五十六页\总数一百六十三页\编于二十点血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg继续以下步骤。目前五十七页\总数一百六十三页\编于二十点基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止目前五十八页\总数一百六十三页\编于二十点既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿

蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎

白内障

短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭

目前五十九页\总数一百六十三页\编于二十点高血压预后的危险分层危险因素和与1级2级3级高血压相关的（轻度高血压）（中度高血压）（重度高血压）临床疾病140~159/90~99160~179/100~109≥180/110无危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个或3个以上危险因素或靶器官高危高危极高危损害或糖尿病与高血压相关极高危极高危极高危的临床疾病

目前六十页\总数一百六十三页\编于二十点处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者进行分类管理目前六十一页\总数一百六十三页\编于二十点原则（1）怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗目前六十二页\总数一百六十三页\编于二十点非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2)<24腰围：男性<85cm女性<80cm合理膳食：食盐<6g控制总热量减少膳食脂肪戒烟、限酒：白酒<1两/日红酒<2两/日啤酒<5两/日适量运动：每周3-5次，每次持续30分钟

心理平衡：减轻精神压力目前六十三页\总数一百六十三页\编于二十点防治高血压非药物措施减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m2

收缩压下降5-20mmHg/减重10kg限盐每人每天食盐量控制在6g以下，收缩压下降2-8mmHg减少膳食脂肪目前六十四页\总数一百六十三页\编于二十点原则（2）遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义！！！（举例）目前六十五页\总数一百六十三页\编于二十点药物治疗治疗原则：小剂量、有效剂量最小不良反应有效防治靶器官损害24小时平稳降压（两峰一谷）2级以上高血压需要联合治疗目前六十六页\总数一百六十三页\编于二十点药物种类：

1、利尿剂：氢氯噻嗪12.5mgqd、Bid吲达帕胺缓释片1.25-2.5mgqd适应症：轻、中度高血压，特别是盐敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、电解质紊乱、糖耐量降低、血脂增高、血尿酸增高等。禁忌症：痛风禁用；糖尿病、高脂血症慎用。

目前六十七页\总数一百六十三页\编于二十点2、β阻滞剂：倍他乐克25-50mgBid比索洛尔2.5-10mgqd卡维洛尔12.5－25mgqd适应症：适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛者。主要副作用：心动过缓、乏力、四周发冷等。禁忌症：心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞等。目前六十八页\总数一百六十三页\编于二十点3、钙拮抗剂：CCB硝苯地平缓释片10-20mgBid络和喜5mgqd拜心同30mgqd波依定2.5-5mgqdBid适应症：适用于各种程度的高血压，特别是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。主要副作用：心率增快、面红、头痛、肢肿等。禁忌症：心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞等。目前六十九页\总数一百六十三页\编于二十点4、ACEI：卡托普利25mgtid依那普利10-20mgBid雅施达（培哚普利）4mgqd苯那普利（洛丁新）5-10mgBid

适应症：既可降压，又可逆转左心室肥厚，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白等。特别适用于伴有肥胖、糖尿病、心脏受损、轻度肾脏受损的高血压患者。副作用：刺激性咳嗽、血管性水肿。

禁忌症：高血钾，妊娠，肾动脉狭窄，严重肾功能衰竭等。目前七十页\总数一百六十三页\编于二十点5、ATII（ARB）：科素亚50mgqd替米沙坦、依普沙坦、伊贝沙坦坎地沙坦等适应症与禁忌症：与ACEI相似；以不引起咳嗽为其优点。目前七十一页\总数一百六十三页\编于二十点6、α1受体阻滞剂及其它血管扩张剂：如哌唑嗪（α1等受体阻滞剂）、利血平、可乐定（交感神经抑制剂）、肼屈嗪（直接血管扩张剂）等；因副作用大，现已少用，可用于复方制剂或联合治疗。目前七十二页\总数一百六十三页\编于二十点影响高血压预后的因素年龄高血压的级别并发症的程度顽固性高血压目前七十三页\总数一百六十三页\编于二十点警惕继发性高血压发病年龄<30岁高血压程度严重（达三级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿，肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉搏动减弱或不能触及血压不易控制，降压效果差（举例）目前七十四页\总数一百六十三页\编于二十点排除继发性高血压常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起目前七十五页\总数一百六十三页\编于二十点高血压诊断性评估内容1.

高血压的病因2.血压的级别3.危险度分层4.管理强度的确定目前七十六页\总数一百六十三页\编于二十点高血压的临床评估和表述诊断性评估患者病史家族史体格检查实验室检查治疗情况鉴别诊断危险度的量化评估诊治措施、判断预后目前七十七页\总数一百六十三页\编于二十点高血压的临床评估和表述原发性？继发性？分级危险分层书写模式原发性高血压（高血压病）2级（中危）目前七十八页\总数一百六十三页\编于二十点高血压的规范管理

1.管理前诊断性评估分级分层、确定管理级别

2.个体干预计划的制定与实施

3.随访

4.定期管理效果评估目前七十九页\总数一百六十三页\编于二十点管理级别的确定与调整血压高低危险因素治疗情况年度评估、管理级别调整血压记录、危险因素变化确定新的管理级别并纳入管理不定期调整管理级别目前八十页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理老年人防治体位性低血压危险因素：靶器官损害心血管损害糖尿病高血压钙拮抗剂ACEI

目前八十一页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理冠心病稳定型心绞痛首选ß-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂急性冠脉综合征选用ß-受体阻滞剂、ACEI心肌梗死病人选用ACEI、ß-受体阻滞剂目前八十二页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理高血压合并心力衰竭症状少：ACEI和ß-受体阻滞剂症状多：ACEI、ß-受体阻滞剂、ARB和袢利尿剂合用目前八十三页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理慢性肾脏疾病血压控制在130/80以下尿蛋白>1g/L血压控制在125/75mmHgACEI、ARB防治肾脏疾病进展重度患者合用袢利尿剂血压不达标者用长效钙拮抗剂注意监测肾功能目前八十四页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理脑血管病短暂脑缺血发作或脑卒中（非急性期），适度降压治疗均能减少卒中再发噻嗪类利尿剂、ACEI合用及钙拮抗剂等有利于脑卒中再发事件目前八十五页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理妊娠高血压诊断依据：指妊娠后20周发生高血压。BP≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴有蛋白尿和或水肿子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐降压治疗同时转诊至上级医院目前八十六页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内至少三种以上降压药物治疗血压仍然不能被控制在目标水平。原因防治措施：规范测量方法正确使用降压药物明确诊断找出原因：白大衣高血压(案例）对症治疗目前八十七页\总数一百六十三页\编于二十点特殊人群高血压处理高血压急诊高血压伴急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压危象：收缩压>220mmHg和或舒张压>130mmHg处理原则：立即降压目前八十八页\总数一百六十三页\编于二十点高血压治疗目标目的：最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率目标血压：普通高血压患者140/90mmHg以下老年人收缩期高血压收缩压降至150mmHg以下年轻人或肾病患者130/80以下干预所有危险因素目前八十九页\总数一百六十三页\编于二十点高血压的管理分级———————————————————————————————项目一般管理中度管理强化管理————————————————————————————————————————————管理范围正常高值及低危患者中危患者高危及很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可观察6个月，仍可观察数周。仍

立即开始

≥140/90mmHg即开始

≥140/90mmHg即开始

并作为主要治疗手段测量Bp每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压鼓励患者每周鼓励患者每周鼓励患者每周自测血压并记录自测血压2－3次并记录自测血压2－3次并记录检测血脂至少1年一次至少1年一次根据病情需要检测空腹血糖至少1年一次至少1年一次根据病情需要监测尿常规至少1年一次至少半年一次根据病情需要监测肾功能至少1年一次至少半年一次根据病情需要心电图检查至少1年一次至少1年一次根据病情需要眼底检查至少1年一次至少1年一次根据病情需要超声心动图至少1年一次至少1年一次至少1年一次转诊发病初专科确诊、必要时必要时必要时————————————————————————————————————————————目前九十页\总数一百六十三页\编于二十点社区高血压患者双向转诊原则：确保患者安全和有效治疗减轻患者经济负担发挥基层医生和专科医生各自的优势和作用目前九十一页\总数一百六十三页\编于二十点双向转诊条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻而血压水平达三级怀疑继发性高血压患者妊娠和辅乳期妇女白大衣高血压诊断不清楚目前九十二页\总数一百六十三页\编于二十点确定转诊标准社区随诊高血压患者转出条件按治疗方案内容治疗血压2-3个月不达标者血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制血压波动太大，临床处理有困难随访过程中出现新的严重临床情况患者服用降压药后出现不能解释和难以处理的不良反应或并发症目前九十三页\总数一百六十三页\编于二十点上级医院转回社区条件高血压诊断已经明确治疗方案已经确定血压及伴随临床情况已控制目前九十四页\总数一百六十三页\编于二十点社区高血压防治考核评价指标管理覆盖率=现管理高血压患者人数/辖区高血压患病总人数*100%规范管理率=规范管理人数/年度管理人数*100%血压控制率=血压达标人数/规范管理人数*100%高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数*100%目前九十五页\总数一百六十三页\编于二十点相关档案的建立和填写目前九十六页\总数一百六十三页\编于二十点说服患者接受病例管理初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理

已建进行较全面体检

个人健康档案

未建建立个人健康档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压/糖尿病部分填写目前九十七页\总数一百六十三页\编于二十点需填写的档案表2:个人一般情况表---------------------------------终生填一次表3健康管理年检表---------------------------------每年填一次表3.1健康检查表特殊人群检查－高血压部分、糖尿病部分表3.2生活方式及疾病用药情况表表3.3健康评价表表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标 病例管理效果－高血压部分、糖尿病部分表5.3高血压/表5.4糖尿病患者随访表---------每次随访填知信行问卷-----------------------进入管理时和管理结束时填目前九十八页\总数一百六十三页\编于二十点健康年检表特殊人群检查糖尿病足背动脉搏动1有2无□糖化血红蛋白

％空腹血糖

mmol/L高血压血生化K+

Na+

目前九十九页\总数一百六十三页\编于二十点表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标 检查项目高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状目前一百页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病社区预防与管理目前一百零一页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病的患病率我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2型糖尿病占九成以上。从总体情况看，2005年全球糖尿病患者约为1亿3500万，预计到2025年数字将翻倍，而且亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。专家指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过10%，也就是说，在100人当中有10个人是糖尿病。目前一百零二页\总数一百六十三页\编于二十点一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法；三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。糖尿病的三级预防目前一百零三页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病的危害(1)—急性并发症糖尿病酮症酸中毒死亡率<5%~10%糖尿病非酮症性高渗综合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖目前一百零四页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病的危害(2)—慢性并发症心血管并发症，↑2-3倍，糖尿病＝冠心病脑血管并发症，↑倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM（病程>20年）糖尿病肾病，血透患者一半为DM糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨关节病(0.1-0.4%)口腔疾病心理障碍(30-50%)目前一百零五页\总数一百六十三页\编于二十点建立两个平台建立信息系统平台（必备条件）病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息干预效果评价平台临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）目前一百零六页\总数一百六十三页\编于二十点管理程序糖尿病患者的发现糖尿病患者的登记建档糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的评估目前一百零七页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理目前一百零八页\总数一百六十三页\编于二十点患者的发现目的：早诊断、早治疗和早纳入管理；尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情-包括血糖、血脂和血压；最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。目前一百零九页\总数一百六十三页\编于二十点患者的发现（一）机会性筛查：医生在诊疗过程中发现优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区目前一百一十页\总数一百六十三页\编于二十点患者的发现（二）高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。目前一百一十一页\总数一百六十三页\编于二十点高危人群年龄>45岁者一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2为超重BMI28Kg/m2为肥胖（中国标准）高血压：血压140/90mmHg血脂异常有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者目前一百一十二页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）--空腹血糖（氧化酶法等）--指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT；--尿糖初筛+血糖复查筛查后进一步确诊目前一百一十三页\总数一百六十三页\编于二十点年龄>45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。目前一百一十四页\总数一百六十三页\编于二十点简易OGTT实验方法试验前三天碳水化合物每日不低于150g。试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。喝糖水后2小时静脉取血查血糖。注意等候时间静息、不吸烟。目前一百一十五页\总数一百六十三页\编于二十点

评估（1）检查人群第一次来就诊的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤目前一百一十六页\总数一百六十三页\编于二十点

评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态目前一百一十七页\总数一百六十三页\编于二十点评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等目前一百一十八页\总数一百六十三页\编于二十点糖尿病病人信息收集建立健康档案需要较多资源支持健康体检主动检测、收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集糖尿病患者信息目前一百一十九页\总数一百六十三页\编于二十点建立糖尿病病人信息档案对象

对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。登记内容和登记程序对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表

患者随访时，填写随访管理登记表有条件的社区要求将资料录入计算机。目前一百二十页\总数一百六十三页\编于二十点填写记录表基本情况表（个人一般情况表）--初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表--确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表--2型糖尿病患者在每次管理过程中使用目前一百二十一页\总数一百六十三页\编于二十点分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病既往诊断II型糖尿病血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常目前一百二十二页\总数一百六十三页\编于二十点分类血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未诊断II型糖尿病既往诊断II型糖尿病血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常目前一百二十三页\总数一百六十三页\编于二十点处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理目前一百二十四页\总数一百六十三页\编于二十点处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访目前一百二十五页\总数一百六十三页\编于二十点处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常目前一百二十六页\总数一百六十三页\编于二十点处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——进一步检查或转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；目前一百二十七页\总数一百六十三页\编于二十点处理（5）患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标—进一步检查或转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。目前一百二十八页\总数一百六十三页\编于二十点处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访目前一百二十九页\总数一百六十三页\编于二十点处理（7）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理（慢性非传染性疾病诊疗规范）--告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量糖尿病并发症的危险性下次随访的时间目前一百三十页\总数一百六十三页\编于二十点

良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。HbA1C每降低1％，微血管并发症↓35％但严格的血糖控制对心血管并发症(心梗和猝死)没有显著影响(↓16%，P=0.052)严格控制高血压可使任何糖尿病相关终点↓24%，微血管病终点↓37%，中风↓44%2型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和β细胞功能衰竭目前一百三十一页\总数一百六十三页\编于二十点IGT人群的干预治疗性生活方式改变有效、可行，糖尿病的发病率↓30~50%，中等强度的干预能为患者所接受并坚持药物干预干预对象、起始时间、药物、持续时间目前一百三十二页\总数一百六十三页\编于二十点生活方式干预的目标

体重指数达到或接近24，或减少5%-7%

BMI＝身高(米)/体重2(公斤)至少减少400－500卡每日总热量体力活动增加到250－300分钟/周饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下目前一百三十三页\总数一百六十三页\编于二十点控制其他的异常状态

血压血脂体重精神紧张目前一百三十四页\总数一百六十三页\编于二十点处理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病？糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻严格控制血糖的意义治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性个体化的治疗目标合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意目前一百三十五页\总数一百六十三页\编于二十点处理（9）特别注意：其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡戒烟限酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊目前一百三十六页\总数一百六十三页\编于二十点处理（10）低血糖2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症--开始治疗时，应小剂量开始，并逐渐加量--患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量，应减少药物剂量--体力活动增加，活动前应进食淀粉类食物--患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒目前一百三十七页\总数一百六十三页\编于二十点处理（11）自我监测（知己管理）血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。控制目标—血糖正常、尿糖和酮体阴性目前一百三十八页\总数一百六十三页\编于二十点

处理（12）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊目前一百三十九页\总数一百六十三页\编于二十点特殊情况的处理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期间血糖控制目标为正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值的上限以内避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确保母婴安全空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整目前一百四十页\总数一百六十三页\编于二十点特殊情况的处理(2)

—老年糖尿病(60岁以上)治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小时血糖＜11.1mol/L选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用目前一百四十一页\总数一百六十三页\编于二十点病情运动药物饮食三者之间要达到平衡目前一百四十二页\总数一百六十三页\编于二十点折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

目前一百四十三页\总数一百六十三页\编于二十点运动膳食指导目前一百四十四页\总数一百六十三页\编于二十点随访

目的１.监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化；２.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定目前一百四十五页\总数一百六十三页\编于二十点随访３.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。４.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。目前一百四十六页\总数一百六十三页\编于二十点随访方式门诊随访

家庭访视随访

电话随访

社区群体随访

目前一百四十七页\总数一百六十三页\编于二十点分类管理

糖尿病患者的管理分类：